1、多重耐药菌感染多重耐药菌感染业务学习-李廷廷资料回顾资料回顾l 19962003年北京协和医院分离的AB（鲍曼不动杆菌）对于亚胺培南的耐药率不到5%l2004年CRAB急剧增加，在ICU，AB对亚胺培南的耐药率高达55.4%，而在普通病房也达到20.2%。l 2007年CHINET监测网的数据表明：我国临床分离的AB对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别达到35.3、39.9。中国感染与化疗杂志，2008，8(5)学习重点学习重点l什么是多重耐药菌感染？l有哪些多重耐药菌？l发现后怎样核实上报？l我们能做什么？多重耐药菌感染多重耐药菌感染l多重耐药菌的概念：是对临床使用三类（氨基糖苷类、红霉素、-内
2、酰胺类）或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。l三类:是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对-内酰胺类耐药。耐药菌增加原因耐药菌增加原因l抗菌药的不合理使用：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选，耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）l耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播耐药机制耐药机制l合成灭活酶或钝化酶作用于抗菌
3、药物，使其失去活性l改变细胞膜与抗菌药物结合的靶蛋白，使抗菌活性消失l改变细菌细胞壁的通透性和主动外排机制，对抗抗菌药物耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等l金葡菌感染的主要部位：皮肤软组织、手术切口、呼吸系统、血液系统。lMRSA感染的暴发流行常出现在ICU、新生儿病房、产房等科室。lMRSA最重要的途径是通过污染的手，尤其是医务人员的手传播l一旦被确认为MRSA，应报告对所有的-内酰胺类抗生药物耐药，包括头孢菌素和亚胺培南，（无论其体外试验的结果敏感与否l治疗MRSA首选：万古霉素
4、、去甲万古。替考拉宁、利奈唑胺（斯沃）也有较好敏感性。l警惕VRSA的产生：国外已有报道，我国h-VRSA（万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌）VREVRE：耐万古霉素肠球菌：耐万古霉素肠球菌l暴发流行于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人肠球菌对头孢菌素，链阳菌素类，克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活性但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感”。VREVRE：耐万古霉素肠球菌：耐万古霉素肠球菌lVRE的治疗药物的选择范围很窄，抗生素治疗无效。连续性地输入高剂量的氨苄西林(20g/d)或氨苄西林/舒巴坦(30g/d),并与氨基糖苷类联合应用治疗VRE 菌血症,有成功地治疗
5、6 名病人的报告。ESBLs:ESBLs:产超广谱产超广谱内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌lESBLs不仅可以水解老的内酰胺类药物，而且可以水解第二代、第三代头孢菌素而产生耐药作用。lESBLs的耐药基因编码经常和其它耐药基因联结，如氨基糖苷类、磺胺类耐药基因，因此对氨基糖苷类、磺胺类产生耐药。ESBLs:产超广谱产超广谱内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌lESBLs的治疗l-内酰胺/酶抑制剂：派拉西林/他唑巴坦、l头孢派酮/舒巴坦l碳青酶烯类抗生素：亚安培南（泰能）l头霉素类抗生素：头孢西丁（头霉素）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）l产多种水解酶是鲍曼不动杆菌耐药
6、的主要机制，而舒巴坦可以抑制细菌产生的 多种-内酰胺酶和多数超广谱-内酰胺酶的同时，它还可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。l理论如此，临床研究5也证实鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦敏感性较高。多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌随着结核分枝杆菌株的多重耐药的抵抗出现，新的有效的治疗方法急需来解决这种菌株引起感染的情况。-内酰胺酶是证明结合分枝杆菌-内酰胺类抗生素抵抗的关键因素。很少有动力去检查-内酰胺类抗生素抗分支杆菌的效果，-内酰胺类稳定性药物已经产生，还有-内酰胺类药物和-内酰胺酶抑制剂组合制品都在体外的敏感性测定的试验中结核分枝杆菌的抑
7、制起到有效的作用。能够被舒巴坦，他唑巴坦所抑制。传播途径传播途径l接触传播，包括直接接触、间接接触和共同媒介传播l飞沫传播，飞沫核（5m）在空气中1m内移动到易感人群的口、鼻、眼黏膜中痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者飞沫传播易感者工作人员的手污染的设备接触传播资料显示资料显示l高危高危场所场所：ICU 铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌 其他病房 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 高危高危人群人群 严重基础疾病病人、免疫力低下病人、气管气管插管者插管者、血管导管和使用人工材料者 多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO）感染后果）感染后果-病死率增加-医疗花费增加-严重影响患者安全和医疗质量发生发生MDR0时怎么办？时怎
8、么办？多重耐药警示点1、所有进行细菌培养的化验单，必须注意是否是多重耐药菌。监测、发现2、医生下医嘱 上报、处理3、护理组：接触隔离 措施、预防 案例案例监测、发现监测、发现1.临床科室及时送检相应的病原学；及时发现，早期诊断。2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，及时发出书面报告，并加盖“多重耐药菌株，请隔离，请处理”的红章；同时第一时间通知病区与院感科，并做好记录。医嘱反馈、上报医嘱反馈、上报 临床医师接到“多重耐药菌株”报告或院感监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长并及时开出“接触隔离接触隔离”医嘱。并严格做好手卫生和接触隔离工作。确诊为医院感染者，24小时内填卡上报医院感染管
9、理科。医生医嘱医生医嘱l认真执行抗菌药物使用指导原则，根据细菌培养和药敏用药。l使用抗生素必须有效控制感染，尽量使用窄谱抗生素，避免超疗程用药，病原菌不明或没有其他有效抗生素时，限制使用广谱抗生素。手卫生手卫生+标准预防标准预防+接触隔离接触隔离标准预防标准预防手卫生手卫生戴手套戴手套不能不能替代洗手！替代洗手！脱掉手套后应立即洗手脱掉手套后应立即洗手手卫生手卫生l医务人员（含护理员与保洁员）直接接触病人前后 进行操作前后 接触病人使用物品或处理其分泌物、排泄物 必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒通过正确有效的洗手降低皮肤表面致病菌的数量通过正确有效的洗手降低皮肤表面致病菌的数量标准预防标准
10、预防l诊疗护理时，带帽子口罩。l可能接触病人伤口、血液、体液、分泌物及引流液时，戴手套。l可能污染工作服时，穿隔离衣。l可能产生气溶胶的操作时，戴标准外科口罩及防护镜。标准预防标准预防l加强诊疗环境的管理：病人直接接触的物品（如听诊器、血压计、体温表、便盆、输液架等）专人专用并及时消毒；病人接触的物体、医疗设施表面，每班用1000mg/L的含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒。l拖布、抹布专用，使用后消毒。l被血液、体液污染处立即消毒。l不能专用的轮椅担架等物品，每次使用后，清洗消毒。l疑似有感染爆发时，增加清洁消毒的频次。标准预防标准预防l凡有该类病人手术时，手术单上必须注明，手术结束后，严格进行终
11、末消毒处理。l凡该类病人转科，必须提前通知所在科室，做好消毒隔离工作。l临床症状好转或治愈，耐万古霉素金葡菌感染者连续两次培养阴性(每次间隔24小时)方可解除隔离，病人出院做好终末消毒处理。l卫生部昨日发出指南，确定多重耐药菌患者尽量单间隔离。多重耐药菌指对临床使用的三类及三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，“超级细菌”就是一种。2011年01月27日02:03 新京报 接触隔离接触隔离1：单间隔离：单间隔离l尽量选择单间隔离，同类MDRO感染或定植患者安置在同一房间。l没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。l不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置
12、在同l护士在床头放置“接触隔离”标识（蓝色）护理时最后护理该类病人。接触隔离接触隔离2：减少、避免设备共用：减少、避免设备共用l听诊器、血压计、体温表、输液架、微量输液泵l轮椅、担架lCT、超声仪器l床旁心电图 用后及时用后及时消毒消毒接触隔离接触隔离3：穿戴相关防护用品：穿戴相关防护用品l个人防护用品 手套、隔离衣、面罩或口罩 穿戴相关防护用品应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理（含护工及保洁工）接触隔离接触隔离4：环境清洁与消毒：环境清洁与消毒 物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！l呼叫按钮l床头桌l床上托盘l床架和控
13、制器l.严格处理医疗废弃物严格处理医疗废弃物l锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入运转箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。l标本用防渗漏密闭容器运送加强抗菌药物合理使用管理加强抗菌药物合理使用管理l严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。l避免有于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生l药剂科积极开展临床药师查房，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物。加强抗菌药物合理使用管理加强抗菌药物合理使用管理l举办各种形式的抗菌药物合理使用和分级使用的知识培训，每季度对各临床科室对抗菌药
14、物使用中存在的问题进行分析讨论，提出整改意见。l检验科每季度公布ICU、呼吸科、儿科、血液科、烧伤科等重点科室前五位的耐药菌名称和耐药率。每季度向全院公布常见细菌菌株及药敏情况加强监督与考核加强监督与考核l医务处定期进行病例抽查、业务院长药事查房、召开合理用药工作小组会议，对拒不合理用药，违反“抗菌药物临床应用指导原则”者，予以公示并处罚。l院感科定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行督查，对发现的问题进行反馈指导，对多重耐药菌的患者进行跟踪，直至解除隔离。加强监督与考核加强监督与考核l院感科定期组织召开由院长或常务副院长、医务处、护理部、药剂科、门诊部、临床科室及检验科等部门参加的联
15、席会议，并做好记录。l不认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的临床科室承担相应的责任。案例案例l5B 神经外科l58床尤丽娜 多重耐药菌感染处理措施处理措施MDRMDR感染管理科专感染管理科专职人员登记职人员登记医院感染管理科医院感染管理科临床干预监督指导临床干预监督指导通知病房监控医生监控通知病房监控医生监控护士，查看隔离消毒工护士，查看隔离消毒工作落实情况作落实情况病房护理病房护理医务人员医务人员病房护理病房护理病人床头卡，病历病人床头卡，病历本粘贴接触隔离标本粘贴接触隔离标识（蓝色）识（蓝色）隔离病房内探隔离病房内探视陪护和控制视陪护和控制人员流动人员流动解除床旁隔离解除床
16、旁隔离病人两次标本送病人两次标本送检阴性间隔检阴性间隔2424小小时时/次）次）周围物品、环境和周围物品、环境和医疗器械（床头柜、医疗器械（床头柜、门把手等）须每天门把手等）须每天清洁消毒清洁消毒终末消毒病房和终末消毒病房和病人所用医疗器病人所用医疗器具具病房护理病房护理医务人员医务人员医务医务人人 员员 先诊疗其他病人，先诊疗其他病人，最后诊疗最后诊疗MDRMDR感感染的病人染的病人接触病人前：手卫生、手套，接触病人前：手卫生、手套，预计与病人或其环境（如床预计与病人或其环境（如床栏杆）有明显接触时，需加栏杆）有明显接触时，需加穿隔离衣穿隔离衣接触病人中：诊疗器械专用接触病人中：诊疗器械专用
17、（如体温计、血压计等），（如体温计、血压计等），需共用的设备要做好用后消需共用的设备要做好用后消毒毒接触病人后：离开病人接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫疗废物，认真进行手卫生生合理合理使用使用抗菌抗菌药物药物耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林苯唑西林的金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌耐耐万古霉素万古霉素的金黄色的金黄色葡萄球菌葡萄球菌其他多重耐药菌其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，
18、专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循WS/T313严格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜同左同左隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒同左同左耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西苯唑西林的金黄色葡萄球林的金黄色葡萄球菌菌耐耐万古霉素万古霉素的金黄的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌其他多重耐药菌其他多重耐药菌终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈思考？思考？l我们科室多重耐药菌感染隔离措施还需哪些改进？l标本采样类别、方式？（痰培养、鼻拭子）医院感染的过程监控比结果监控更医院感染的过程监控比结果监控更重要。院感控制，靠大家！重要。院感控制，靠大家！
