1、 老年人合理用药老年人合理用药 药品的定义：药品的定义：药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。药品功效中与治疗目的无关的功效称为副反应，每一种药品均有治疗作用和副反应。老年人如何更好的用药？以达到最好治疗目的和最小副作用？一、一、老年人药效学方面的改变老年人药效学方面的改变 不同药物在老年人和青年人的药效学有显著差异。不同药物在老年人和青年人的药效学有显著差异。临床研究发现，老年人应用阿片类镇痛剂（吗啡、临床研究
2、发现，老年人应用阿片类镇痛剂（吗啡、芬太尼等）、地高辛、氨茶碱等药物后，血浆药芬太尼等）、地高辛、氨茶碱等药物后，血浆药物浓度位于正常的治疗范围，或与青年人血浆药物浓度位于正常的治疗范围，或与青年人血浆药物浓度相似，但老年人药理效应更强，更易出现物浓度相似，但老年人药理效应更强，更易出现毒性反应。毒性反应。（一）老年人对药物的反应性增加（一）老年人对药物的反应性增加 靶器官对某些药物的敏感性增加（如中枢神经系统药物、抗靶器官对某些药物的敏感性增加（如中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂、降压药等），可提高疗效。对少数药物的反凝药、利尿剂、降压药等），可提高疗效。对少数药物的反应性降低，即靶器官对药
3、物的敏感性降低（如应性降低，即靶器官对药物的敏感性降低（如受体激动剂受体激动剂与阻断剂），可降低疗效。药效学的改变涉及药物受体数目与阻断剂），可降低疗效。药效学的改变涉及药物受体数目及其与靶细胞的亲和力、信息传递机制、细胞反应与内环境及其与靶细胞的亲和力、信息传递机制、细胞反应与内环境稳定功能减退等。稳定功能减退等。（二）老年人用药个体差异大（二）老年人用药个体差异大 老年人用药个体差异之大是其他任何年龄组都不能比拟老年人用药个体差异之大是其他任何年龄组都不能比拟的。同龄的老人，药物剂量可相差数倍之多。至今，人的。同龄的老人，药物剂量可相差数倍之多。至今，人们仍没有找到一个适合于老年人的药物剂
4、量公式。个体们仍没有找到一个适合于老年人的药物剂量公式。个体差异大的原因是：差异大的原因是：遗传因素和老化进程有很大差别；遗传因素和老化进程有很大差别；各组织器官老化改变不同；各组织器官老化改变不同；过去所患疾病及其影响过去所患疾病及其影响不同；不同；多种疾病多种药物联合使用的相互作用；多种疾病多种药物联合使用的相互作用；环环境、心理因素等。境、心理因素等。（三）老年人药物的不良反应增多（三）老年人药物的不良反应增多很多学者都一致认为，药物不良反应随年龄的增加而增加。在很多学者都一致认为，药物不良反应随年龄的增加而增加。在75岁岁以上的老人中最多见。老年人比年轻人大约增加一倍。老年医学机以上的
5、老人中最多见。老年人比年轻人大约增加一倍。老年医学机构所作的研究表明，构所作的研究表明，15%30%的入院老年患者可能是与药物不良的入院老年患者可能是与药物不良反应有关，而在一般入院患者中却只有反应有关，而在一般入院患者中却只有3%。药物不良反应的普遍发。药物不良反应的普遍发生是老年人的一个重大问题。大多数不良事件与剂量相关，而不是生是老年人的一个重大问题。大多数不良事件与剂量相关，而不是特异体质和过敏现象。老年患者不良反应危险性增加的其他因素有：特异体质和过敏现象。老年患者不良反应危险性增加的其他因素有：药物不良反应的既往史；药物不良反应的既往史；因多种病症而使用多种药物；因多种病症而使用多
6、种药物；肾脏肾脏和肝脏功能紊乱；和肝脏功能紊乱；疾病表现不典型，临床评价不恰当；疾病表现不典型，临床评价不恰当；患者用患者用药的依从性差，体内药物消除情况改变。药的依从性差，体内药物消除情况改变。药物不良反应可能表现跌倒、精神错乱、药物不良反应可能表现跌倒、精神错乱、大小便失禁和反应迟钝的急性或逐渐发作。大小便失禁和反应迟钝的急性或逐渐发作。易引起不良反应的药物有：影响精神行为易引起不良反应的药物有：影响精神行为的药物、抗高血压药、口服降糖药、利尿的药物、抗高血压药、口服降糖药、利尿药、地高辛、抗菌药和抗心律失常药。处药、地高辛、抗菌药和抗心律失常药。处于危险状态的老年人更常使用上述药物。于危
7、险状态的老年人更常使用上述药物。二、老年人药动学方面的改变二、老年人药动学方面的改变（一）吸收（一）吸收老年人唾液分泌减少，口腔粘膜吸收能力降低，使舌下给药吸收较差；食管蠕老年人唾液分泌减少，口腔粘膜吸收能力降低，使舌下给药吸收较差；食管蠕动障碍，使药物在食管中停留时间延长；胃酸分泌减少，胃液动障碍，使药物在食管中停留时间延长；胃酸分泌减少，胃液pH升高，酸性药升高，酸性药物离子型吸收减少；胃肠道蠕动减慢，影响药物的吸收速率，尤其是影响固体物离子型吸收减少；胃肠道蠕动减慢，影响药物的吸收速率，尤其是影响固体制剂的吸收，对液体制剂影响较小。对主要经被动转运的药物和非肠道途径给制剂的吸收，对液体制
8、剂影响较小。对主要经被动转运的药物和非肠道途径给药的药物无影响。药的药物无影响。（二）分布（二）分布药物在人体的分布主要取决于药物的理化性质药物在人体的分布主要取决于药物的理化性质(分子大小、亲脂性、分子大小、亲脂性、pH)，血浆，血浆蛋白的结合及机体的组成。老年人由于水分减少，脂肪组织增加，因而水溶性蛋白的结合及机体的组成。老年人由于水分减少，脂肪组织增加，因而水溶性药物如地高辛、普萘洛尔、哌替啶等分布容积减少，血药浓度增高。而脂溶性药物如地高辛、普萘洛尔、哌替啶等分布容积减少，血药浓度增高。而脂溶性药物如利多卡因、地西泮、氯丙嗪等分布容积增大，血药浓度较低。但奎尼丁、药物如利多卡因、地西泮
9、、氯丙嗪等分布容积增大，血药浓度较低。但奎尼丁、华法林、丙硫氧嘧啶等老年人表观分布体积却没有改变。老年人血浆清蛋白约华法林、丙硫氧嘧啶等老年人表观分布体积却没有改变。老年人血浆清蛋白约减少减少20%左右，因此，使许多与血浆蛋白结合高的药物游离浓度增高，而引起左右，因此，使许多与血浆蛋白结合高的药物游离浓度增高，而引起药物的不良反应。药物的不良反应。（三）代谢（三）代谢 药物代谢的主要场所是肝脏，大多数药物代谢由肝微粒体药物代谢酶（药药物代谢的主要场所是肝脏，大多数药物代谢由肝微粒体药物代谢酶（药酶）代谢，只有少数药物由非微粒体酶代谢。老年人由于肝脏重量的降低，酶）代谢，只有少数药物由非微粒体酶
10、代谢。老年人由于肝脏重量的降低，肝血流减少，肝药酶活性下降，使肝脏药物代谢能力下降，药物半衰期延长。肝血流减少，肝药酶活性下降，使肝脏药物代谢能力下降，药物半衰期延长。老年人应用肝摄取率高的药物如异丙肾上腺素、硝酸甘油时应特别谨慎。老老年人应用肝摄取率高的药物如异丙肾上腺素、硝酸甘油时应特别谨慎。老年人肝清除率下降，使血浆中这些药物浓度大大捉高。年人肝清除率下降，使血浆中这些药物浓度大大捉高。（四）排泄（四）排泄老年人肾功能减退，药物易滞留在血浆中，使半衰期延长，特别是以原形从老年人肾功能减退，药物易滞留在血浆中，使半衰期延长，特别是以原形从肾脏排泄的药物如肾脏排泄的药物如ACE抑制剂、阿替洛
11、尔等半衰期延长更明显，因此在给药抑制剂、阿替洛尔等半衰期延长更明显，因此在给药时要了解肾功能。必须指出，老年人血清肌酐时要了解肾功能。必须指出，老年人血清肌酐132.6mol/L(l.5g/dl)时不能时不能提示肾小球滤过率正常，而必须观察内生肌酐清除率的改变。因此，最好根提示肾小球滤过率正常，而必须观察内生肌酐清除率的改变。因此，最好根据内生肌酐清除率调整药物剂量。为了避免药物的蓄积和不良反应的出现，据内生肌酐清除率调整药物剂量。为了避免药物的蓄积和不良反应的出现，必须减少给药剂量与延长给药间隔。此外，老生人以肾小球为主的维持体液必须减少给药剂量与延长给药间隔。此外，老生人以肾小球为主的维持
12、体液平衡的功能减退，易引起电解质紊乱，在应用利尿剂和补液时需特别注意。平衡的功能减退，易引起电解质紊乱，在应用利尿剂和补液时需特别注意。三、老年人用药的一般原则三、老年人用药的一般原则 老年人的生理、药动学和药效学发生改变，老年人用药要老年人的生理、药动学和药效学发生改变，老年人用药要掌握下列原则：掌握下列原则：（一）切实掌握用药指征，合理用药（一）切实掌握用药指征，合理用药 每用一种药都必须有明确的指征。医生不能每用一种药都必须有明确的指征。医生不能“大笔一挥，大笔一挥，药物一堆药物一堆”，这不但不能解除老人之病痛，还可能给老人，这不但不能解除老人之病痛，还可能给老人身体带来危害。要在全面了
13、解老年人整体健康水平及药物身体带来危害。要在全面了解老年人整体健康水平及药物治疗史的基础上开出处方。已经发现，服用六种或更多药治疗史的基础上开出处方。已经发现，服用六种或更多药物的住院老年患者，药物不良反应及发生率增加物的住院老年患者，药物不良反应及发生率增加27%，所，所以尽量避免多种药物用于同一患者。如肝病患者用很多以尽量避免多种药物用于同一患者。如肝病患者用很多“保肝药保肝药”，实际上增加了肝脏负担，使病情恶化。，实际上增加了肝脏负担，使病情恶化。（二）慎重地探索（二）慎重地探索“最佳最佳”的用药量的用药量在用药剂量这个问题上，由于老年人个体差异很大，所以要严格遵循个体化原在用药剂量这个
14、问题上，由于老年人个体差异很大，所以要严格遵循个体化原则，寻求最适宜的用量。则，寻求最适宜的用量。1根据年龄，根据年龄，50岁以后每增加一岁，药量应减少成人标准计量的岁以后每增加一岁，药量应减少成人标准计量的1%。2半量法则，即大多数药物在开始时，只给成人量的一半，这种给药方案特半量法则，即大多数药物在开始时，只给成人量的一半，这种给药方案特别适用于经肾脏排泄的药物。有助于提醒医生开处方时注意减少剂量，或从小别适用于经肾脏排泄的药物。有助于提醒医生开处方时注意减少剂量，或从小剂量开始缓慢增加。增加剂量时仔细监察。剂量开始缓慢增加。增加剂量时仔细监察。3多数学者认为应当用年龄和体重综合衡量，估算
15、出每日用药剂量。多数学者认为应当用年龄和体重综合衡量，估算出每日用药剂量。4按照老年人肾功能，即根据肾内生肌酐清除率调整剂量（主要从肾脏排泄按照老年人肾功能，即根据肾内生肌酐清除率调整剂量（主要从肾脏排泄的药物）。的药物）。5有条件的可以做血药浓度监测，根据血药浓度制定个体化给药方案。有条件的可以做血药浓度监测，根据血药浓度制定个体化给药方案。（三）用药从简（三）用药从简 药物品种应尽量筒单，尽管老年人往往同药物品种应尽量筒单，尽管老年人往往同时患有几种疾病，也应避免同时给予太多时患有几种疾病，也应避免同时给予太多的药物，宜视病情轻重缓急先后论治，以的药物，宜视病情轻重缓急先后论治，以减少药物的不良反应。对于出院带药和门减少药物的不良反应。对于出院带药和门诊患者，应特别注意。诊患者，应特别注意。（四）联合用药（四）联合用药 为了减少药物的不良反应，老年人用药剂为了减少药物的不良反应，老年人用药剂量宜小，如不足以产生疗效，则需要联合量宜小，如不足以产生疗效，则需要联合用药。如以小剂量的皮质酮和硫唑嘌呤联用药。如以小剂量的皮质酮和硫唑嘌呤联合应用治疗老年人类风湿性关节炎。合应用治疗老年人类风湿性关节炎。
