1、解析 与病人沟通不及时原因与病人沟通不及时原因发错发错对健康教育认识对健康教育认识不足不足陪护人员更换频繁审方不清审方不清过于繁过于繁忙忙打印不及时打印不及时病人乱丢不病人乱丢不知用途知用途无专门场地无专门场地缺少技巧缺少技巧时机时机病人病重病人病重治疗未治疗未结束结束病人方面病人方面人员少人员少易损易丢易损易丢信任缺乏信任缺乏方法方法其它其它环境环境人员人员病人新入院护士调班休息病人年龄幼小纸质缺乏电子版设备沟通不被重视病人及家属压力大对健康教育认识不足 依从性差生活习惯差异请假外出做检查请假，休息，调班无规范手术须知宣教方式不连贯护士年资高低参差不齐理解能力差年龄相年龄相关关理解能力差身体
2、不适打印不及时指导少灌输多人力资源专业知识不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知晓率 低 的原因 护士护士病人病人材料事事要要 因因 分分 析（因果图）析（因果图）工作量大没时间易损坏病人作它用外出外出宣教时间不适宜时时间间电子版不方便操作价格方面新住院纸纸质质医嘱病重治疗未结束缺乏交流反馈使用专业术语与病人沟通不及时特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够宣教场所不确定缺乏自觉性 培训力度不够缺乏连续性专业术语病人不理解监督力度不够意识不够培训不到位沟通能力有限倒 班，时间不确定环境嘈杂宣教方式不连 贯原因分析特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够意识不够缺乏自觉性
3、 培训力度不够缺乏反馈方法没有及时反馈监督力度不够意识不够培训不到位人员工作量大，无暇顾及倒班，时间不确定地方小缺乏交流 馈无特定场所影响护士不满意因素病人和家属不配合病人和家属不配合病情危重病情危重 未评估病情未评估病情 专业知识不足专业知识不足 躁动躁动 病人风险意识淡薄病人风险意识淡薄 与相关科室缺少沟通与相关科室缺少沟通 患者身上管道多患者身上管道多 未告知风险未告知风险 风险意识淡薄风险意识淡薄巅簸巅簸 路途远路途远 等候时间长等候时间长 路上未备抢救设备及药品路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常电梯运行不正常 运送车性能不良运送车性能不良 病人病人 护士护士 无运送流程无运送流程
4、无制度无制度要因分析鱼骨图 新进人员缺少培训工作经验不足应急能力欠缺重病人检查前未电话联系路面不平停电或电压不稳病人医技检查途中风险高病人医技检查途中风险高设备设备环境环境管理管理病人多特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够管理不到位 储 物 柜 内 格不够缺乏自觉性 培训力度不够标示不清楚未做到定时清洁、整理监督力度不够意识不够培训不到位对散落物品只抱怨，不动手归位对散落物品视而不见地方小物品柜杂乱业务水平业务水平拆药量大拆药量大空间布局不合理空间布局不合理剥药方式剥药方式劳动强度大劳动强度大病区不断增加病区不断增加药品原因药品原因药品易破碎药品易破碎包装过硬包装过硬未提供大包装
5、未提供大包装人员人员其它其它 环境环境方法方法 责任感不强责任感不强没有系统培训没有系统培训药品性状了解不够药品性状了解不够拆包装未清点数量拆包装未清点数量无单独剥药台无单独剥药台环境吵杂环境吵杂流程不完善流程不完善易碎药品未统计易碎药品未统计加药方法加药方法每日拆药量差异大每日拆药量差异大人员少人员少个人状态个人状态注意力不集中注意力不集中情绪情绪新人较多新人较多不良习惯不良习惯剥药方式不恰当剥药方式不恰当要 因 分 析护士护士为何静脉输液执行不准确病人病人知识缺乏宣教不够护土人力不足排班不合理医嘱转抄错漏医嘱转抄错漏护士单人值班缺乏人性化服务意识输液卡填写不全输液卡填写不全不认真核对工作量
6、大法律意识淡薄输液速度与记录不相符输液速度与记录不相符病人自调滴速管理不规范重点药物、高危物品重点药物、高危物品输入执行不规范输入执行不规范标签不醒目查对不严格管理管理药品药品护士未用表调节对健康教育认识不足 依从性差生活习惯差异请假外出做检查请假，休息，调班无规范手术须知宣教方式不连贯护士年资高低参差不齐理解能力差年龄相年龄相关关理解能力差身体不适打印不及时指导少灌输多人力资源专业知识不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知晓率 低 的原因 护士护士病人病人材料事事要要 因因 分分 析（因果图）析（因果图）工作量大没时间易损坏病人作它用外出外出宣教时间不适宜时时间间电子版不方便操作价格方面
7、新住院纸纸质质医嘱病重治疗未结束缺乏交流反馈使用专业术语与病人沟通不及时要因分析图为何为何补化补化验单验单次数次数多多粗心漏打印粗心漏打印打印不够清晰打印不够清晰写错名字写错名字没有标本没有标本丢单后补单丢单后补单送错科室送错科室发错科室发错科室要因分析要因分析（一）为何药品数量错误 疲劳生病超负荷工作调配中被打断接电话解决其它问题实习生出错多拆零药品多药品未及时上架上架药品品种多上架药品数量多上架人员少调配医嘱多工作量大休息时间少 工作时间集中方法人员非常规用量非常规数量包装包装数量不够醒目或缺少标示医嘱错误特殊用药材料打印药品条目太集中字迹看不清色带未及时换打印机卡纸设备聊天环境环境不洁噪
8、音大空间小核对不仔细表示要因五、原因型要因图13为为什什么么门门诊诊窗窗口口满满意意度度不不高高？仪器人环境材料流程形体表情不热情规范操作熟练度参差不齐未做到百分百消毒隔离医患沟通规范语言少缺少技巧电子叫号系统跳号声音小显示屏反应慢HIS、LIS反应慢报告打印机速度慢不清楚标识不太清楚座位少空间拥挤动态窗口开启未标准化座椅未人性化便民窗口不舒适损坏严重皮管弹性不定语音提示器预置语言少人责任感不强认为戴手套可以替代洗手未养成习惯怕皮肤粗糙法主管未明确要求步骤没所谓觉得自己手干净 未定期检测未设定奖罚制度未提供相关教育培训环境其它感染区界定不明洗手槽太少洗手池太远未配备干手物品科室控制耗材忙碌，杂
9、事多紧急情况导致没洗/忽略步骤喵了个咪，一喵了个咪，一根也不能少！根也不能少！要 因 分 析病病 理理 标标 本本 管管 理理 缺缺 陷陷 发发 生生 率率 高高环环物物法法病理送检病理送检流程不合流程不合理理无专人管无专人管理理甲醛配置流甲醛配置流程不合理程不合理病理单填病理单填写不全写不全标本防腐标本防腐不当不当容器选容器选择不合择不合理理无医生核无医生核对签名对签名病理标病理标签使用签使用不规范不规范标本存放混乱标本存放混乱存放处不设门存放处不设门甲醛挥发甲醛挥发 人人标本管理标本管理责任心不责任心不强强手术医生不重视手术医生不重视空间狭小空间狭小专业知识专业知识培训不够培训不够表格设计不完善表格设计不完善管理者思管理者思想不重视想不重视容器无法容器无法密闭密闭管理措施管理措施不合理不合理新进人员新进人员手术相关手术相关人员人员病理送检病理送检登记本不登记本不规范规范甲醛溶液甲醛溶液浓度过高浓度过高容器过大容器过大或过小或过小容器无盖容器无盖管理混乱管理混乱环节琐碎环节琐碎甲醛原液甲醛原液不加盖不加盖
