1、妇科内镜手术损伤妇科内镜手术损伤虽然内镜手术的整体并发症率已明显下降，但就其绝对数值而言，特别是严重并发症的发生率仍是有增无减。相对来讲，官腔镜手术的并发症率高于腹腔镜手术。各类腹腔镜手术并发症发生率08671，2；严重并发症包括大血管损伤、脏器损伤、死亡。官腔镜手术并发症率271363，4；严重并发症包括大出血、子宫穿孔、体液超负荷与低钠血症及空气栓塞等，大出血与子宫穿孔在官腔镜手术中属常见的并发症。1Wang PH，Lee wL，Yuan CC，et aL Major complications of operative diagnostic laparoscopy for gynecol
2、ogic diseaseJ Am hssoenecol Laparosc。2001，8：68732Ghezzi F，Cromi A，Uceella S，et a1Laparoscopy versuslaparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancerGynecol Oncol，2007，105：4094133Propst AM，Liberman RF。Harlow BL，et aL Complications of hysteroscopic surgery：predicting patien
3、ts at riskObstet Gynecol，2000，96：5175204Pasini A，Belloni C Intraoperative complications Of 697 consecutive operative hysteroscopiesMinerva Ginec01 2001，53：1320妇科手术，特别恶性肿瘤的手术治疗，由于手术范围大，操作难度大，内镜下操作不熟练易损伤周围神经、血管及邻近器官。盆腔自主神经盆腔自主神经 神经损伤神经损伤 周围神经周围神经 闭孔神经、股神经、闭孔神经、股神经、腓总神经、腓总神经、臂丛神经臂丛神经 腹主动脉、腔静脉、髂总动静腹主动脉、
4、腔静脉、髂总动静 血管损伤血管损伤 子宫动静脉、卵巢动静脉、骶前动静脉子宫动静脉、卵巢动静脉、骶前动静脉 子宫静脉丛、膀胱静脉丛子宫静脉丛、膀胱静脉丛 脏器损伤脏器损伤 子宫损伤子宫损伤 宫颈裂伤宫颈裂伤 、子宫穿孔、子宫穿孔 泌尿系损伤泌尿系损伤 膀胱、输尿管膀胱、输尿管 消化道损伤消化道损伤 胃、小肠、结肠、直肠胃、小肠、结肠、直肠内镜手术损伤内镜手术损伤一、神经损伤一、神经损伤1.1.盆腔自主神经损伤盆腔自主神经损伤主要包含：交感神经、副交感神经、一些运动和感觉神经纤维。导致：压力性尿失禁、排便失禁、排尿困难或泌尿生殖器官脱垂等一系列盆底功能障碍性疾病。盆腔自主神经分布与手术损伤盆腔自主
5、神经分布与手术损伤腰内脏神经腹主动脉旁淋巴结切除腹下上丛骶前淋巴结切除 腹下神经宫骶韧带切除 骶交感干与盆腔关系不大骶内脏神经盆腔内脏神经主韧带 下腹下丛(盆丛)骶主韧带、膀胱阴道韧带和阴道旁组织 交感神经尿失禁尿失禁尿潴留排便困难感觉障碍交感副交感 损伤原因损伤原因：根治性子宫切除术中骶韧带、主韧带及膀胱宫颈韧带的切断均易造成自主神经的损伤。损伤表现损伤表现：下尿道和(或)膀胱功能障碍、肛门和(或)直肠功能障碍 外阴、阴道功能障碍。根治性子宫切除范围示意图根治性子宫切除范围示意图腹腔镜下分离神经组织腹腔镜下分离神经组织盆腔自主神经解剖分离左侧盆腔自主神经2.2.周围神经损伤周围神经损伤妇科手
6、术常引起闭合性周围神经损伤，可逆性。闭孔神经损伤较常见。臂丛神经损伤最严重，易造成上肢功能的部分或者完全丧失，导致终生残疾。闭孔神经损伤闭孔神经损伤损伤原因损伤原因：清扫闭孔窝淋巴结时闭孔窝淋巴脂肪组织暴露不清，钳夹或切断闭孔神经。临床表现临床表现：术中同侧下肢抽动，术后该侧下肢内收障碍。处理处理：立即行神经吻合，术后给予营养神经药及加强功能锻炼。臂丛神经损伤臂丛神经损伤损伤原因：损伤原因：体位不当，术中使患者上肢过度外展超过90o；下垂时间长；患者头部过度垂仰。处理处理：应立即停止所有可能加重损伤的操作，营养神经的药物治疗，物理治疗等。股神经损伤股神经损伤在经腹子宫切除术中发生率最高，约11
7、.6%。损伤原因损伤原因：术中自动拉钩位置不当或过度撑开，压迫腰丛神经分支。腓总神经损伤腓总神经损伤 妇科手术多采用膀胱截石位下肢支架托板压迫腓骨小头致腓总神经麻痹助手伏在病人膝关节处，腘窝长时间受压，出现胫神经麻痹术后小腿麻木无力和疼痛，远期出现肌肉萎缩。神经损伤的预防神经损伤的预防 加强术中护理。术中操作轻柔 术者的临床经验、对解剖层次的熟练掌握123二、血管损伤二、血管损伤 血管损伤原因血管损伤原因盲穿进气盲穿进气腹针或套管腹针或套管针时方向或针时方向或用力不当用力不当结扎线、结扎线、钛夹松脱钛夹松脱过分用过分用力撕脱力撕脱血管损伤血管损伤粘连、解粘连、解剖不清、剖不清、血管变异血管变异
8、电凝不当、电凝不当、创面大、创面大、切割过深切割过深血管损伤预防和处理血管损伤预防和处理仔细操作，冲洗干净术野，看清解剖电凝止血、切除组织表面有粗大的血管时，先电凝血管再切割组织若出血迅速，可小纱布快压迫后再处理子宫肌肉收缩力差，可适当应用缩宫剂急诊动脉栓塞或切除子宫止血，必要时中转开腹三、脏器损伤三、脏器损伤特点特点：损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多包括：电损伤和机械损伤。电损伤明显多于经腹手术。主要损伤：子宫损伤、泌尿道损伤、消化道损伤。1.子宫损伤子宫损伤n包括：宫颈裂伤、子宫穿孔n子宫穿孔发生率1%-5%，宫腔镜手术最常见、最严重的并发症 宫颈裂伤宫颈裂伤癌瘤癌瘤结核结核哺
9、乳期哺乳期绝经后绝经后宫颈裂伤宫颈裂伤见于宫腔镜手术见于宫腔镜手术扩宫和扩宫和插入镜体时插入镜体时操作错误操作错误宫颈裂伤的预防宫颈裂伤的预防 检查前4小时放置米索前列醇200ug 检查前4小时 插宫颈扩张棒 B超介入下置镜123 子宫穿孔子宫穿孔切割切割过深过深宫颈管宫颈管狭窄或瘢痕狭窄或瘢痕子宫穿孔子宫穿孔见于宫腔镜手术见于宫腔镜手术术前未确认术前未确认前驱或后倾前驱或后倾的子宫的子宫热损伤：热损伤：电极功率过大、电极功率过大、局部停留时间过局部停留时间过长长手术困难、手术困难、缺乏缺乏B超超和腹腔镜和腹腔镜监护监护子宫穿孔后早期诊断子宫穿孔后早期诊断膨宫效果不满意，视野不清宫腔镜下观察到
10、腹腔内脏器，如肠管、大网膜等超声监护中发现子宫周围有液性暗区，并见液体通过穿孔处进入腹腔；腹腔镜监护发现子宫浆膜透亮、起水疱、出血、穿孔子宫穿孔后处理子宫穿孔后处理立即停止操作。子宫底部小穿孔如出血少，又无脏器损伤，可抗感染、缩宫密切观察；穿孔直径大、出血量较大或合并临近器官损伤，立即剖腹探查或腹腔镜检查，酌情处理输尿管损伤发生率1.6%为最严重的并发症泌尿道损伤发生率泌尿道损伤发生率膀胱损伤发生率2.6%.2.泌尿系损伤泌尿系损伤 膀胱损伤膀胱损伤老年妇女老年妇女宫颈萎缩宫颈萎缩有手术史有手术史放化疗史放化疗史阔韧带内肿瘤阔韧带内肿瘤宫颈肌瘤宫颈肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜异位症致盆腔粘连致盆
11、腔粘连妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤侵犯膀胱侵犯膀胱膀胱损伤膀胱损伤最常见最常见膀胱损伤膀胱损伤膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘缝合阴道断端或缝合阴道断端或止血时穿透膀胱壁止血时穿透膀胱壁子宫切除术子宫切除术推开膀胱不够；推开膀胱不够；与阴道壁分界与阴道壁分界不清不清膀胱与宫膀胱与宫颈间正常颈间正常间隙消失间隙消失盆腔解盆腔解剖改变剖改变输尿管损伤输尿管损伤高位处理高位处理骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带输尿管损伤输尿管损伤低位输尿管损伤，常发生于输低位输尿管损伤，常发生于输尿管子宫动脉交叉处、骶韧带旁、输尿管入膀胱处尿管子宫动脉交叉处、骶韧带旁、输尿管入膀胱处切除腹主动脉旁淋巴结，切除腹主动脉旁淋巴结，输尿管未充分游
12、离输尿管未充分游离电凝引起输尿管表面电热损伤电凝引起输尿管表面电热损伤宫颈癌手术输尿管游离过长，宫颈癌手术输尿管游离过长，影响血供影响血供子宫内膜异位症病灶成粘连子宫内膜异位症病灶成粘连病变组织与周围粘连严重，病变组织与周围粘连严重，血供丰富血供丰富手术野内手术野内较多的来较多的来源不明的源不明的液体，尿液体，尿量明显减量明显减少。少。腹腔镜手腹腔镜手术中尿袋术中尿袋出现较多出现较多气体。气体。盆腔粘连较盆腔粘连较重，缝扎止重，缝扎止血后出现患血后出现患侧上段输尿侧上段输尿管扩张，蠕管扩张，蠕动增强动增强局部组织断局部组织断面有较粗的面有较粗的管状物，观管状物，观察后有尿液察后有尿液流出，亚甲
13、流出，亚甲蓝检查膀胱蓝检查膀胱蓝染蓝染泌尿系损伤术中表现泌尿系损伤术后表现泌尿系损伤术后表现术后长期不明原因术后长期不明原因的盆腹腔积液的盆腹腔积液肾区、输尿管区叩痛肾区、输尿管区叩痛腹胀、无法缓解的腹胀、无法缓解的腰痛腰痛 排气困难、发热排气困难、发热阴道排液，活动后增加阴道排液，活动后增加腹腔镜手术后腹腔镜手术后腹腔引流量增多腹腔引流量增多术后表现术后表现泌尿系损伤后早期诊断泌尿系损伤后早期诊断导尿检查影像学检查：超声检查、立位腹平片、输尿管逆行插管造影实验室检查：阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平相近。n导尿检查导尿检查：经尿道插入导尿管，如能引流300ml以上
14、清亮尿液，可排除膀胱破裂；若无尿或少尿，经导尿管向膀胱内注入消毒生理盐水300ml，保留5min后回抽，根据回抽的液体量判断有无膀胱破裂。膀胱内注入美蓝后阴道内无美蓝流出表明无膀胱损伤 若已证实膀胱无损伤，静脉内注射靛胭脂于1020分钟后阴道内可见蓝色液体提示输尿管阴道瘘。n影像学检查影像学检查n 超声检查：一侧输尿管扩张及肾盂积水n 立位腹平片：静脉肾盂造影可见输尿管迂曲、狭窄或扩张，输尿管连续性破坏，造影剂外溢 输尿管逆行插管造影：输尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影可见插管上端梗阻或造影剂外溢 肾功能检测：了解肾功能损害程度实验室检查 阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌
15、酐水平相近。损伤后处理损伤后处理术中及术后7天内发现的膀胱及输尿管损伤可立即进行修补，预后较好；2周以上发现尿瘘，应先局部引流及肾穿刺造瘘术，待3个月后再行手术修补为好。损伤后手术修补对于较小的瘘口（膀胱及输尿管），可通过膀胱插入尿管或膀胱镜逆行插入输尿管支架引流尿液。2周后拔除尿管，23月后拔除支架。如置管失败，应及时开腹手术，避免重复置管，加重输尿管损伤。对于膀胱瘘口位置较高及输尿管损伤，可经膀胱修补。输尿管端-端吻合术或膀胱输尿管吻合术膀胱瘘口位置低，可经阴道修补损伤的预防损伤的预防 对于有多次盆腔手术 史或术前查体及影 像学检查提示粘 连较重，或特殊 部位肿瘤（宫颈 或阔韧带肿瘤）与输
16、尿管关系紧密，应行开腹手术。镜下或经阴道缝 合阴道断端应充分 下推膀胱，避免缝合 时误伤膀胱。对于子宫及膀胱间的致 密粘连，应锐性分 离。避免钝性剥 离，造成膀胱破 裂；避免反复电凝 止血，造成膀胱局部缺血坏死。123肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易损伤的脏器主要是直肠损伤最严重的损伤是医生误操作及忽视了电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差。3.消化道损伤消化道损伤损伤原因损伤原因切开腹壁腹膜时，术野受限；钳提腹膜时连同腹膜下肠管一并提起切开；肠管粘连，解剖层次不清，损伤肠管；手术治疗如阴道成形术、阴道后穹窿穿刺或切开术、腹腔镜手术等。损伤后处理损伤后处理手术中或手术后发现(除
17、十二指肠外)，均可采用修补、切除吻合的方法进行处理，一般采用缝合法，不需要吻合器结肠损伤若创面过大、腹腔污染重、患者一般情况差，可在修补缝合或吻合后，加做横结肠造口术，二期回纳结肠。直肠阴道瘘的处理：早期发现且位置较高、全身情况良好者，可以行瘘口切除修补术。损伤位置较低、病人情况差者，应该采用横结肠或乙状结肠单腔造口引流，3-6个月后二期瘘口修补并将结肠造口还纳腹腔。损伤的预防损伤的预防 警惕热损伤，拔出 Trocar前必须将腹腔内气体排空。原发性卵巢癌患者，术 前应行影像学检查，直 肠内诊或内窥镜检查，明确是否有肠道浸润；术前做好肠道准备123常见的电外科器械常见的电外科器械传统的电外科器械
18、为单极或双极电刀；近年来,在双极电刀基础上增加智能热控制系统,研发出等离子电切刀(PK 刀)、结扎速血管闭合钳(LigaSure)等新型止血器械。相对传统的单双极电刀,智能双极系统的凝血效果确切,且热损伤范围更小。不同管径血管的切断应选用不同的电器械。单极电凝作用于内径1mm小动脉时，应选用鼓点式电凝；双极电凝则能有效凝固直径2-3mm小动脉；超声刀可有效凝固直径4mm的小动脉。器械选择器械选择卵巢的处理卵巢的处理卵巢包块剥离后的卵巢皮质区易出血，常用的止血方法为电凝止血。热损伤研究发现：在各种电外科器械所致的热损伤范围内,卵巢组织均发生了不可逆的结构破坏。腹腔镜下卵巢组织的止血可选用创伤小的激光或超声刀。粘连分离粘连分离盆腹腔粘连，可为大网膜、肠道、内生殖器或相互间炎性纤维。故对已有明显血管的粘连带，可用超声刀，以准确止血、分离粘连。总结总结妇产科医师必须熟悉局部解剖尤其是输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系；术中辨清解剖关系，合理选择手术器械；术者应做好充分的术前准备；重视术后护理工作；随着技术的进步,新型的电外科器械将更好的减少术中副损伤,使手术更加精确,更为微创。
