1、巴塞罗那分期巴塞罗那分期前言前言n肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一,对每一对每一个患者进行彻底地分期个患者进行彻底地分期,有助于对患者的预后进有助于对患者的预后进行预测、治疗方式的选择及在不同单位之间进行预测、治疗方式的选择及在不同单位之间进行资料交流和比较行资料交流和比较,它还能在前瞻性的、随机对它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。许多肿瘤都有良好的、被广泛接受式的作用。许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法的分期方法,但是对于原发性肝癌来说但是对于原发性肝癌来说,情况却情况却较为复杂
2、。这是由于原发性肝癌患者的预后不较为复杂。这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关仅仅与肿瘤有关,还与肝脏的功能状态有关。还与肝脏的功能状态有关。前言前言n 创立一个分期系统是为了评估病人的预后和选择创立一个分期系统是为了评估病人的预后和选择正确的治疗方法。另外正确的治疗方法。另外,分期系统也是一个比较不同治分期系统也是一个比较不同治疗试验的重要工具。恶性肿瘤分期是选择和改善治疗疗试验的重要工具。恶性肿瘤分期是选择和改善治疗方法的基础。一个好的分期系统必须具备以下条件方法的基础。一个好的分期系统必须具备以下条件:简单简单,应用方便应用方便;可重复性好可重复性好;应当提供可靠的疾病应当提供可
3、靠的疾病自然病史的信息自然病史的信息;应根据不同的治疗组分类。但是迄应根据不同的治疗组分类。但是迄今为止今为止,在来自世界各地的不同的分期系统中在来自世界各地的不同的分期系统中,没有一个没有一个被一致认为是最完善的。被一致认为是最完善的。n 大部分被提出的多维系统是根据病人病情严重程大部分被提出的多维系统是根据病人病情严重程度计算的积分方法度计算的积分方法,(如如Okuda、TNM、CS、Clip、BCLC),在这些提出的系统中在这些提出的系统中,巴塞罗那临床肝癌巴塞罗那临床肝癌 (Barcelona Clinic L iver Cancer,BCLC)系统是唯一的系统是唯一的分期与治疗指征相
4、联系的方法。分期与治疗指征相联系的方法。肝癌的肝癌的Okuda分期分期n 1985 1985年年OkudaOkuda等分析了连续等分析了连续850850例例HCCHCC的治的治疗及预后疗及预后(尽管仅有尽管仅有157157例接受了外科手术治例接受了外科手术治疗疗),),提出这个为人熟知并仍然广泛应用的分提出这个为人熟知并仍然广泛应用的分期系统。期系统。OkudaOkuda分期是以肿瘤大小、腹水有无、分期是以肿瘤大小、腹水有无、血清白蛋白与胆红素高低四项分为三期血清白蛋白与胆红素高低四项分为三期,从从19851985年一直沿用至今，为最早使用的分期方法年一直沿用至今，为最早使用的分期方法之一。它
5、第一个包括了肿瘤和肝功能因子，但之一。它第一个包括了肿瘤和肝功能因子，但对肿瘤的大小估计较主观并忽略了其他一些重对肿瘤的大小估计较主观并忽略了其他一些重要的肿瘤因子，比如肿瘤是单病灶的还是多病要的肿瘤因子，比如肿瘤是单病灶的还是多病灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，这些灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，这些与预后都密切相关。与预后都密切相关。肝癌的肝癌的Okuda分期分期项目项目Score01肿瘤大小全肝50%腹水无有白蛋白(g/dl)33胆红素(mg/dl)3:0分:1-2分:3-4分肝癌的肝癌的Okuda分期分期肝癌的肝癌的Okuda分期分期n优点优点:第一个结合了肝功能指标和肿瘤大小
6、的分第一个结合了肝功能指标和肿瘤大小的分期系统期系统,所提议的三期与全部病人的预后相关。所提议的三期与全部病人的预后相关。n缺点缺点:n其建立在回顾性分析晚期病人上。其建立在回顾性分析晚期病人上。n重要的肿瘤指标重要的肿瘤指标,如血管侵犯如血管侵犯,是单发病是单发病变还是多灶病变变还是多灶病变,有无肝外转移等未予考虑有无肝外转移等未予考虑,肿肿瘤大小的定义有些武断。瘤大小的定义有些武断。n总胆红素总胆红素3 mg/dl 的标准过高。的标准过高。肝癌的肝癌的TNM分期分期nUICCUICC于于19871987年提出了肝癌的年提出了肝癌的TNMTNM分期分期,并并随着肝癌诊断及治疗技术的发展进行了
7、随着肝癌诊断及治疗技术的发展进行了多次修改。近年的研究表明第多次修改。近年的研究表明第5 5版肝癌版肝癌TNMTNM分期对预后判断不力分期对预后判断不力,而且参数较多而且参数较多,不便使用。因此不便使用。因此,UICC,UICC于于20022002年又制定了年又制定了第第6 6版肝癌版肝癌TNMTNM分期标准，并建议推广应分期标准，并建议推广应用。用。肝癌的肝癌的TNM分期分期nT分级标准分级标准:nTX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定 nT0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据 nT1:孤立肿瘤没有血管受侵孤立肿瘤没有血管受侵 nT2:孤立肿瘤孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径有血管受侵
8、或多发肿瘤直径5cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉 nT4:肿瘤侵及周围组织肿瘤侵及周围组织,other than 胆囊或脏器穿孔胆囊或脏器穿孔?nN分级标准：分级标准：nNx:区域内淋巴结不能测定区域内淋巴结不能测定 nN0：无淋巴结转移：无淋巴结转移 nN1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移 nM分级标准：分级标准：nMx:远处转移不能测定远处转移不能测定 nM0：无远处转移：无远处转移 nM1：有远处转移：有远处转移 肝癌的肝癌的TNM分期分期nTNM分期标准：分期标准：n0期期 Tis N0 M0 nI期期 T1 N0 M0 nII期期 T2 N0
9、M0 nIIIA期期 T3 N0 M0nIIIB期期 T4 N0 M0nIIIC期期 anyT N1 M0 nIV期期 anyT anyN M1 肝癌的肝癌的TNM分期分期n优点：优点：n 是对于欲行手术或是对于欲行手术或OLT患者最好的评估方法。患者最好的评估方法。n缺点：缺点：n 仅仅注意了肿瘤的特征而忽略了肝功能和储备。仅仅注意了肿瘤的特征而忽略了肝功能和储备。n 它主要依赖于组织病理学检查它主要依赖于组织病理学检查,限制了它在不适限制了它在不适合做手术病人中的应用合做手术病人中的应用,而这些病人可以通过现代非侵而这些病人可以通过现代非侵入性的诊断技术分类。入性的诊断技术分类。n 对早期
10、行手术或对早期行手术或OLT的患者还是缺乏预后作用。的患者还是缺乏预后作用。肝癌的肝癌的CS分期分期n我国于我国于1977年全国肝癌防治研究协作会年全国肝癌防治研究协作会议上制定了一个议上制定了一个期肝癌临床分期方案，期肝癌临床分期方案，沿用多年。中国抗癌协会全国肝癌专业沿用多年。中国抗癌协会全国肝癌专业委员会委员会1999年提出了新的肝癌分期标准，年提出了新的肝癌分期标准，此系统综合了此系统综合了TNM分期和分期和Child-Pugh分分级，简称中国分期级，简称中国分期(CS)，认为大致可与，认为大致可与1977年标准及国际年标准及国际TNM分期相对应。分期相对应。2001年在此基础上修改后
11、建议全国各肝年在此基础上修改后建议全国各肝癌治疗中心推广使用。癌治疗中心推广使用。肝癌的肝癌的CS分期分期na 单个肿瘤最大直径单个肿瘤最大直径3cm,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级肝功能分级Child A。nb 单个或两个肿瘤最大直径之和单个或两个肿瘤最大直径之和5cm,在半肝在半肝,无癌栓、腹腔无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移淋巴结及远处转移;肝功能分级肝功能分级Child A。na 单个或两个肿瘤最大直径之和单个或两个肿瘤最大直径之和10cm,在半肝或两个肿瘤最在半肝或两个肿瘤最大直径之和大直径之和5cm,在左、右两半肝在左、右两半肝,无癌栓、腹腔淋巴结
12、及远处转无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移移;肝功能分级肝功能分级Child A。nb 单个或两个肿瘤最大直径之和单个或两个肿瘤最大直径之和 10cm,在半肝或两个肿瘤最在半肝或两个肿瘤最大直径之和大直径之和 5cm,在左、右两半肝在左、右两半肝,或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移结及远处转移;肝功能分级肝功能分级Child A。n肿瘤情况不论肿瘤情况不论,有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或或)肝功能分肝功能分级级Child B。na 肿瘤情况不论肿瘤情况不论,有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结
13、或远处转移之一或远处转移之一;肝功能分级肝功能分级Child A 或或B。nb 肿瘤情况不论肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论癌栓、转移情况不论;肝功能分级肝功能分级Child C。n优点：优点：n 将肝功能情况引入分期概念中将肝功能情况引入分期概念中n缺点：缺点：n 主要依赖于组织病理学检查主要依赖于组织病理学检查,限制限制了它在不适合做手术病人中的应用了它在不适合做手术病人中的应用n 预后作用不强预后作用不强肝癌的肝癌的Clip分期分期nClip(意大利肿瘤计划意大利肿瘤计划)评分法包括评分法包括Child-Pugh 分期、肿瘤形态、血清分期、肿瘤形态、血清AFP和门脉癌栓这四个和门脉癌栓这
14、四个参数参数,这些被认为是独立的负预后因子提高了其这些被认为是独立的负预后因子提高了其预测能力预测能力,专家再根据分数划成专家再根据分数划成7个期，积分个期，积分0为为早期早期,13为中期为中期,46为晚期。在后来的前瞻为晚期。在后来的前瞻性研究中性研究中,作者和其他研究机构证明有效，且与作者和其他研究机构证明有效，且与Okuda和和TNM分期相比分期相比,有较好的预后能力，有较好的预后能力，亚洲组报道其生存率的差异比原作者的报道更亚洲组报道其生存率的差异比原作者的报道更明显明显,保证了有效性的外延。保证了有效性的外延。肝癌的肝癌的Clip分期分期特征特征Score012Child-Pugh分
15、类ABC肿瘤形态学Unimodular+50%Multinodular+50%Massive or 50%甲胎蛋白ng/dl400400-门静脉栓塞无有-肝癌的肝癌的Clip分期分期n优点：优点：n有较好的预后能力有较好的预后能力n缺点：缺点：n没有针对肿瘤分期提供适当的治疗没有针对肿瘤分期提供适当的治疗方法方法,因此不用于为每个患者选择适当的因此不用于为每个患者选择适当的治疗。治疗。肝癌的肝癌的BCLC分期分期nBCLC 是由巴塞罗那组通过几个队列研是由巴塞罗那组通过几个队列研究和随机对照研究所建立起来的究和随机对照研究所建立起来的,它不是它不是一个根据分数来分期的系统一个根据分数来分期的系
16、统,而是由几个而是由几个研究所得出的独立预后因子组成的一个研究所得出的独立预后因子组成的一个分期系统分期系统,综合了综合了PS评分、肿瘤数目及侵评分、肿瘤数目及侵犯、犯、Okuda分期和分期和Child-Pugh分期。分期。BCLC不单只是肝癌的分期，更提供了不不单只是肝癌的分期，更提供了不同时期的治疗选择，被提议是最好的治同时期的治疗选择，被提议是最好的治疗指南疗指南,特别是对于可以行根治性治疗的特别是对于可以行根治性治疗的早期患者早期患者.PS评分评分体力状况级别正常活动0症状轻，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间
17、超过50%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5肝癌的肝癌的BCLC分期分期BCLC stagePerformance scaleTumour statusLiver function statusTumour stage Okuda stageStageA:early Hcc0A10SingleNo portal hypertension and normal bilirubinA20Singleportal hypertension and normal bilirubinA30Singleportal hypertension and abnormal bilirubinA
18、403 tumours 3cm-Child-Pugh A-BStageB:intermediate HCC0Large multinodular-Child-Pugh A-BStageC:advanced HCC1-2*Vascular invasion or extrahepatic spread-Child-Pugh A-BStageD:end stage HCC3-4AnyChild-Pugh C肝癌的肝癌的BCLC分期分期StageA and B:all criteria should be fulfilled.StageC:at least one criterion;*Perfor
19、mance scale:1-2 or vascular invasion/extrahepatic spread.StageD:at least one criterion;PST3-4 or Okuda stage/Child-Pugh C.肝癌的肝癌的BCLC分期分期n这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期晚期HCC病人而缺乏早期病人而缺乏早期HCC病人的不足。病人的不足。根据根据BCLC分期系统分期系统,肿瘤被分为肿瘤被分为4期期,提议每期提议每期肿瘤采取不同的治疗策略。肿瘤采取不同的治疗策略。A期适合根治期适合根治(手术手术切除、肝移植和介入治
20、疗切除、肝移植和介入治疗,如乙醇注入、射频消如乙醇注入、射频消融和经动脉化疗栓塞等融和经动脉化疗栓塞等);B期和期和C期应限定在期应限定在姑息治疗或试用二期临床研究或随机临床试验姑息治疗或试用二期临床研究或随机临床试验背景下的新疗法背景下的新疗法;D期期,由于无论如何治疗由于无论如何治疗,病人病人的预后都极差的预后都极差,所以仅应该接受改善症状的治疗。所以仅应该接受改善症状的治疗。肝癌的肝癌的BCLC分期分期nThe Barcelona-Clnic Liver Cancer(BCLC)staging system was constructed on the basis of the resu
21、lts obtained in the setting of several cohort studies and RCTs by the Barcelona group.This proposal is not a scoring system as it derives from the identification of independent prognostic factors in the setting of several studies,conforming a staging classification.This classification uses variables
22、 related to tumor stage,liver functional status,physical status,and cancer-related symptoms,and links the four stages described with a treatment algorithm.肝癌的肝癌的BCLC分期分期nIn brief,patients at stage 0 with very early HCC are optimal candidates for resection.Patients at stage A with early HCC are candi
23、dates for radical therapies(resection,liver transplantation or percutaneous treatments).Patients at stage B with intermediate HCC may benefit from chemoembolization.Patients at stage C with advanced HCC may receive new agents in the setting of RCT,and patients at stage D with end-stage disease will
24、receive symptomatic treatment.肝癌的肝癌的BCLC分期分期nIt has been suggested that this classification is best suited for treatment guidance,and particularly to select early stage patients who could benefit from curative therapies.In that sense,it has recently been validated as the best staging system in a coh
25、ort of patients with early HCC.肝癌的肝癌的BCLC分期分期n优点：优点：n 这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期期HCC病人而缺乏早期病人而缺乏早期HCC病人的不足。病人的不足。n 该分期系统是根据疾病的范围和病人的预后将该分期系统是根据疾病的范围和病人的预后将其分为不同的治疗组其分为不同的治疗组;另外还加入了病人的体力状态测另外还加入了病人的体力状态测试试,能够反映肿瘤相关症状能够反映肿瘤相关症状,从而有助于生存的预报。从而有助于生存的预报。n 被推荐的治疗流程图使得医生很容易选择病人被推荐的治疗流程图使得医生很容
26、易选择病人的治疗手段。的治疗手段。n缺点：缺点：n 目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。总结总结n总之总之,Okuda分期、分期、BCLC分期、分期、CL IP分分期等适用于内科不适合手术治疗的进展期等适用于内科不适合手术治疗的进展期病人期病人,以病理分析结果为基础的以病理分析结果为基础的TNM分分期及期及CS分期更适用于外科病人。由于分期更适用于外科病人。由于HCC病人病变程度的不同和仅少数病例病人病变程度的不同和仅少数病例适合外科手术适合外科手术,上述两种分期方法都是需上述两种分期方法都是需要的。要的。总结总结n2002年美国肝胆胰协会年美国
27、肝胆胰协会(the American Hepato-Pancreato-Biliary Association)和美国癌症联合会和美国癌症联合会(AJCC)主张应用主张应用CL IP分期系统对内科病人分期分期系统对内科病人分期,因为经过有因为经过有效验证认为该系统适用于大部分病人效验证认为该系统适用于大部分病人,并并且其数据也容易收集且其数据也容易收集;而对于可以手术切而对于可以手术切除的病人除的病人,AJCC/U ICC分期系统分期系统(TNM分期第分期第6版版)最适合最适合,因为该系统是建立在因为该系统是建立在标准的标准的TNM分期基础之上且亦经过有效分期基础之上且亦经过有效验证验证,可用
28、于手术和移植后的评价。可用于手术和移植后的评价。总结总结n为准确判断患者预后，理想的分期系统为准确判断患者预后，理想的分期系统应考虑到肿瘤分期、肝功能储备及全身应考虑到肿瘤分期、肝功能储备及全身状况。当估计预期寿命时应该考虑到治状况。当估计预期寿命时应该考虑到治疗的影响。目前，唯一能满足上述要求疗的影响。目前，唯一能满足上述要求的分期方法是巴塞罗那临床肝癌分级的分期方法是巴塞罗那临床肝癌分级（BCLC）方案。）方案。肝癌分期的新进展肝癌分期的新进展nErica Villa.等提出来的分子评分系统等提出来的分子评分系统（molecular scoring system），他们根据），他们根据患者
29、的野生型和变异型的雌激素来评估患者的野生型和变异型的雌激素来评估预后并与预后并与Okuda，法国分期，法国分期，BCLC和和CLIP 相比较，认为新的方法有优势，但相比较，认为新的方法有优势，但该方法需较好的实验室条件，因此临床该方法需较好的实验室条件，因此临床应用有困难。应用有困难。肝癌分期的新进展肝癌分期的新进展nKatsuhisa Omagari等人提出的等人提出的SLiDe score，他们对他们对177例肝癌患者做了研究，发现血清例肝癌患者做了研究，发现血清 des-carboxy prothrombin(DCP)有预后指示有预后指示作用。研究者们经多因素分析得出肝损害、肿作用。研究
30、者们经多因素分析得出肝损害、肿瘤形态学和瘤形态学和DCP 是独立预后因子，从而制定出是独立预后因子，从而制定出一个新的评分系统，比一个新的评分系统，比CLIP和和the Japan Integrated Staging(JIS)scoring systems(简称简称LCSGJ)有较好的预测能力，然而有较好的预测能力，然而DCP的测定的测定不是在世界各地都可以常规做，因此还需在其不是在世界各地都可以常规做，因此还需在其他人群中做进一步的研究。他人群中做进一步的研究。结束语结束语n目前对肝癌的手术治疗已到了目前对肝癌的手术治疗已到了“无禁区无禁区”的地的地步步,但是术后但是术后5 年生存率仍不令
31、人满意。原位肝年生存率仍不令人满意。原位肝移植、移植、PEI(经皮酒精注射经皮酒精注射)、微波治疗、激光、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、治疗、冷冻治疗、TACE(经动脉化疗栓塞经动脉化疗栓塞)及及各种姑息治疗方法相继应用于临床。但是要能各种姑息治疗方法相继应用于临床。但是要能真正评价各种治疗措施的作用真正评价各种治疗措施的作用,必须进行严格的、必须进行严格的、设计良好的、前瞻性的临床对照试验。这就需设计良好的、前瞻性的临床对照试验。这就需要一个广泛接受的、良好的分期方法。要一个广泛接受的、良好的分期方法。“工欲工欲善其事善其事,必先利其器必先利其器”,现在应到了对所有的分现在应到了对所有的分期方法进行多中心的、前瞻性的临床评估的时期方法进行多中心的、前瞻性的临床评估的时期。尽管此工作很复杂期。尽管此工作很复杂,但是要想在肝癌治疗上但是要想在肝癌治疗上进行真正的突破进行真正的突破,这也许是必不可少的基石。这也许是必不可少的基石。
