1、气管插管与肺隔离术气管插管与肺隔离术气管内插管的概念气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管。全身麻醉气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏大咯血急救单侧肺冲洗治疗呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者各种原因所致的新生儿呼吸困难气管插管适应证气管插管适应证气管插管的禁忌证气管插管的禁忌证绝对禁忌症：喉水肿、气道急性炎症相对禁忌症：胸主动脉瘤压迫气管者严重出血素质者气管插管方法分类气管插管方法分类根据插管途径：经口、经鼻、经气管造口根据插管前的麻醉方法：）诱导插管：慢诱导插管、快速诱导插管）清醒插管根据插管前是否暴露声门：明视插管法、盲探插管
2、法插管前准备1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。一、术前检查和评估3、颈部屈伸度（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难）：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。一、术前检查和评估4、检查甲颏距离（甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离）：正常4.5cm（三横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。一、术前检查和评估5、张口度：指张最大口时上下门齿距离，正
3、常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。一、术前检查和评估约能预见50%插管困难，级-级气道，插管多无困难，级-级类插管多有困难。级级级级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。7、鼻腔、咽喉：鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎8、气管气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造
4、口、气管内肿瘤）一、术前检查和评估器具的准备：麻醉喉镜，带充气套囊的气管导管，衔接管，导管管芯，牙垫，喷雾器，吸引装置，供给正压通气的麻醉机呼吸机或呼吸器及氧气。二、插管用具及准备二二、气管插管用具及准备1.气管导管(1)制作材料及要求(2)型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14两种标号间的换算：F号=ID号42(3)导管的选择成人：男性7.5mm ID，女性7.0mm ID气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处内径 1.5mm小儿：导管选择可参考表 5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4(4)插管深度：导管斜
5、口插入声门后继续推进 35cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。小儿插管深度（cm）=年龄/2 122.套囊(1)作用防漏(2)套囊的分类及特点低容高压套囊高容低压套囊3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)(1)组成：喉镜柄(laryngoscope handle)喉镜片(laryngoscope blade)(2)两种喉镜片的优缺点直喉镜片(straight blade)：需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curved blade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插管时
6、需用管芯辅助。目前使用最广。(3)纤维光导支气管(喉)镜(fiberoptic bronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。4.其他插管用具(1)衔接管(2)导管芯(3)插管钳(4)牙垫(5)喷雾器5.插管前准备应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等。三、插管前麻醉1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于 气管插管估计无困难的病人。2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病
7、人。(1)表面麻醉(2)喉上神经阻滞(3)气管内注药3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于 无窒息危险的困难插管病人。气管内插管1.根据插管途径：经口腔插管法经鼻腔插管法经气管造口插管法2.根据插管前的麻醉方法：诱导插管法清醒插管法3.根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）一、气管内插管方法二、经口明视插管法面罩通气气管内插管之前用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。3.检查口腔（口述 取出异物及活动义齿、无舌后坠）4.打开无菌盘，戴手套。5.试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。8.再循咽
8、部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片，（整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）即可显露声门。10.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。11.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。12.把气管导管轻轻送进距声门成人46cm，小儿23cm，插入所需深度到门齿成人男性2224cm、女性20 22cm，安置牙垫，拔出喉镜。13.判断看导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；听听诊器听双肺呼吸音，是否对称；检测P
9、etCO2 有正常的CO2呼吸波形。14.气管导管固定一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量空气(35ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。15.最后导管接麻醉机。三、经鼻气管插管法对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。支气管内插管支气管内插管双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺通气。一、支气管内插管的意义二、适应证及优点适
10、应证：1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；二、适应证及优点4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。分类?双腔管：Carlens导管Robertshaw导管?支气管阻塞管：Univent支气管阻塞器?单腔管的支气管内置管Carlens导管缺点：缺点：?增加插管难度?易致喉损伤?插管中或后隆突钩断裂?隆突钩定位错误?全肺切除时隆突钩影响支气管处理Robertshaw导管Robertshaw导管示意图Univen
11、t支气管阻塞器左双腔气管导管插管技术?全麻诱导后喉镜暴露声门?持管时，将远端弯曲面向前方，近端弯曲朝向右方?支气管套囊过声门后，导管向左旋转90（将支气管管腔面对左支气管）?将导管推进至遇到适度阻力时（切不可暴力推管，此时阻力来自于导管与支气管的挤压）导管的型号和深度?一般来说，男性选择37-French导管，女性35-French导管?170cm病员其进管深度在29cm，身高每增/减10cm，进管深度增/减1cm双腔气管导管的准确定位?双腔导管的准确定位有赖于纤维支气管镜?传统的听诊辨位法有20%-48%的误差听诊法听诊法?1、麻醉前听诊?2、小套囊充气前?3、小套囊充气后?4、左侧单肺通气
12、?5、右侧单肺通气前后对照左右对照上下对照双腔管到位双腔管到位?双肺通气：两侧呼吸音对称?左侧单肺通气：左肺呼吸音（+）右肺呼吸音（-）?右侧单肺通气：左肺呼吸音（-）右肺呼吸音（+）导管异常情况的判断导管异常情况的判断左侧双腔管导管过深：导管过深：A：左肺上、下叶呼吸音不一致B：左肺塌陷不佳C：右肺呼吸音正常、减低导管过浅：A：小套囊充气前，双肺对称B：小套囊充气后，右肺呼吸音降低C：左肺通气时，双肺均有呼吸音导管异常情况的判断导管异常情况的判断右侧双腔管右侧双腔管导管过深：A：右单肺，右上肺叶无呼吸音B：左单肺，右上肺有呼吸音，左肺呼吸音可降低或有啰音导管过浅：A：小套囊充气前，双肺对称B
13、：小套囊充气后，左肺呼吸音降低或啰音C：右肺通气时，双肺均有呼吸音纤维支气管镜定位纤维支气管镜定位1外径3.6和4.2mm的纤支镜可通过F35及以上型号所有双腔管管腔2.8和3.1mm可通过F32双腔管管腔3注意正确操作，防止光纤受损注意无菌原则先主管、再侧管2使用前适当润滑有助于纤支镜前进导管的扭曲和旋转阻碍纤支镜前进纤支镜下所见纤支镜下所见隆突左支气管开口D 右上叶支气管开口段支气管开口纤支镜下的理想位置-左侧纤支镜下的理想位置-右侧纤支镜经主管找不到隆突？纤支镜经主管找不到隆突？1、气管导管较细，纤维支气管镜下行受阻2、小套囊过胀，推挤隆突，主管出口贴壁3、气管导管插入过深，主管出口已过
14、隆突4、可见蓝套囊、不见隆突，导管插入过浅双腔管定位的简易流程双腔管定位的简易流程纤维支气管镜定位听诊双肺、单肺通气变化手控通气感受压力变化依据身高、颈长预计插管深度经导管主管定位双肺、单肺通气双肺、单肺通气小套囊充气插管前单肺通气的管理单肺通气的管理?潮气量在8-15ml/kg?下肺加用Peep?上肺采用5-10cm CPAP?增加手术侧肺血管的阻力?吸入合理的氧浓度一、潮气量与分钟通气量?潮气量在8-15ml/kg不会较大影响分流量?潮气量在15ml/kg时，使下肺血管阻力加大，使上肺血流量加大，PaO2 下降因此，10-12ml/kg较为合理，用呼吸次数控制二氧化碳分压?压力应在35cm
15、水柱以下二、二氧化碳的排除PaCO2通常不成为问题。因为动、静脉差只有 6mmHg,相差不大，和氧分压完全不同，只要分钟通气量在正常范围，完全可以由单肺通气将其排出。三、加用Peep?下肺加用PEEP，可增加功能性肺残气量，可改善通气血流比。?下肺加用PEEP增加血管阻力，使上肺血流增加。因此对PaO2影响临床报告结论各异?有报告认为，对于FRC较差的肺而言（表现为单肺通气 PaO2 下降)5-10cm的Peep可能有帮助四、上肺采用 CPAP?上肺采用5-10cm CPAP能有效地增加饱和度，?尤其是将上肺膨胀后再用CPAP将其维持在此状态更为有效。?太高的CPAP将肺膨胀，不便于手术操作五
16、、用纯氧或加其他气体?理论上纯氧易使肺泡萎陷，长时间应用造成肺炎症（短时间12小时无问题）?分流量超过50%时，吸入纯氧基本上不能提高氧分压?高浓度氧气吸入只能对通气不足的肺泡有用，因此只要避免有通气不足的肺泡，吸入高浓度氧似无必要单肺通气不一定绝对必须?单肺通气是能改善手术条件，但大部情况下手术仍然能在双肺通气下完成?在各种方法均无效时只有放弃单肺通气，变成双肺通气气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症1、牙齿及口腔软组织损伤2、高血压心动过速和心律失常预防：利多卡因或芬太尼3、颅内压升高4、气管导管误人食管5、误吸一、气管插管即时并发症1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧支气管4、呛咳动作及气道痉挛5、气管黏膜损伤二、留置气管内导管期间并发症1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞3、拔管后气管萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹三、拔管和拔管后并发症
