1、颅内动脉瘤相关知识颅内动脉瘤相关知识 神经外科 罗桂红Page 2nn2009年国庆、中秋双节期间，明星赵本山因脑动脉瘤破裂脑出血紧急住院手术抢救，当时在上海华山医院行介入治疗，现已康复。人们在关注明星的同时，也更多地关注起了“脑动脉瘤”。Page 3 学习内容学习内容颅内动脉瘤的概念与病因颅内动脉瘤的概念与病因颅内动脉瘤的诊断要点颅内动脉瘤的诊断要点颅内动脉瘤目前的治疗与方法颅内动脉瘤目前的治疗与方法颅内动脉瘤术前和术后的护理颅内动脉瘤术前和术后的护理Page 4一、颅内动脉瘤的概念与病因一、颅内动脉瘤的概念与病因1、什么是颅内动脉瘤？、什么是颅内动脉瘤？真正的肿瘤真正的肿瘤 由于局部血管异
2、常改变产生的脑血管瘤样突由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。能在任何年龄发生，但最常见的年龄是起。能在任何年龄发生，但最常见的年龄是35-60岁。发病率居脑血管意外病人中的第三位。岁。发病率居脑血管意外病人中的第三位。2、颅内动脉瘤有什么样的危险性、颅内动脉瘤有什么样的危险性?据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达3040%，其中，其中半数在发病后半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出可发生再次出血，再次出血死亡率为血，再次出血死亡率为40%65%，再次出血最多出现在，再次出血最多出现在7天天内。内。Page
3、5一、颅内动脉瘤的概念与病因一、颅内动脉瘤的概念与病因3、颅内动脉瘤是如何形成的？颅内动脉瘤是如何形成的？先天性因素：先天性因素：最多见最多见 占80%90%，大多呈囊状。多发生在脑 底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而 又承受血流冲击力最大有关。后天性因素：后天性因素：与动脉硬化有关与动脉硬化有关 感染因素：感染因素：外伤性动脉瘤：外伤性动脉瘤：Page 6一、颅内动脉瘤的概念与病因一、颅内动脉瘤的概念与病因 分类：分类：n 1、按动脉瘤位置分：按动脉瘤位置分：颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉后交通动脉瘤，前动脉前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤。椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%
4、，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤。n 2、按动脉瘤直径大小分：按动脉瘤直径大小分：小动脉瘤：小于0.5cm 一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm 大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm 巨大动脉瘤:大于2.5cmPage 7二、颅内动脉瘤的诊断要点二、颅内动脉瘤的诊断要点 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查Page 8诊断要点诊断要点临床表现临床表现约约40患者动脉瘤破裂前可有如下征兆：患者动脉瘤破裂前可有如下征兆：n 剧烈难耐的头痛n 恶心、呕吐n 颈项强直n 视物模糊或复视n 畏光n 意识障碍或昏迷 警惕颅内的定时炸弹警惕颅内的定时炸弹脑动脉瘤脑动脉瘤 Page 9诊断要点诊
5、断要点临床表现临床表现1动脉瘤破裂出血症状动脉瘤破裂出血症状 A:中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。B:动脉瘤破裂后多数表现为蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂后多数表现为蛛网膜下腔出血（SAH）症状，如：剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征、抽搐等，症状，如：剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征、抽搐等，之后可发展意识障碍、昏迷、偏瘫等。部分患者可突然昏之后可发展意识障碍、昏迷、偏瘫等。部分患者可突然昏倒、深昏迷、迅速出现倒、深昏迷、迅速出现呼吸衰竭呼吸衰竭，甚至于几十分钟内死亡。，甚至于几十分钟内死亡。Page 10诊断要点诊断要点临床表现临床表现2、局灶
6、症状：、局灶症状：即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大，压迫邻近即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大，压迫邻近神经，也可出现相应的神经功能缺损症状。神经，也可出现相应的神经功能缺损症状。视神经症状视神经症状 如视力下降，视野缺损和视神经萎等。如视力下降，视野缺损和视神经萎等。动眼神经麻痹常见的为一侧动眼神经麻痹、海绵窦综动眼神经麻痹常见的为一侧动眼神经麻痹、海绵窦综合征、癫痫。合征、癫痫。Page 11诊断要点诊断要点临床表现临床表现3、脑缺血及脑血管痉挛：、脑缺血及脑血管痉挛：颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管 痉挛，严重脑血管痉挛可造成
7、脑缺血，如脑梗塞。痉挛，严重脑血管痉挛可造成脑缺血，如脑梗塞。患者可患者可出现不同程度的神经功能障碍、偏瘫、失语、深浅感觉减退、出现不同程度的神经功能障碍、偏瘫、失语、深浅感觉减退、失明、精神症状等。失明、精神症状等。Page 12国际常采用国际常采用Hunt五级分类法：五级分类法：n 一级一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。n 二级二级 头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹 外，无其他神经症状。n 三级三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。n 四级四级 半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。n 五级五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态。Page 13诊断要点诊断要点辅助检查辅助检查n
8、1、脑血管造影（脑血管造影（DSA）：）：能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目，囊内 有无血栓，动脉痉挛程度和侧支动脉供应情况，并 可动态以及三维重建是决策治疗方案的主要依据，目 前仍是诊断动脉瘤的金标准诊断动脉瘤的金标准。n2、头颅、头颅CT：可明确有无蛛网膜下腔出血（SAH），确诊确诊SAH首选首选。n3、CT血管造影血管造影(CTA)：是一种在无创条件下提供快速准确的诊断手段，可初步初步 筛选动脉瘤筛选动脉瘤。n4、头颅头颅MRI（磁共振成像）（磁共振成像）：是有压迫症状或无症状患者首先检查的方法。可初 步了解动脉瘤的大小及位置。n5、磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRA）：MRA敏感
9、性和特异性相同于CTA，动脉瘤6 mm 敏 感性95%，动脉瘤3 mm 不易发现，动脉瘤5mm 敏感下降到 56%。Page 14诊断方法诊断方法1、首选、首选CTA2 必要时必要时DSA3 危重病人仅根据危重病人仅根据CT拟诊拟诊Page 15三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法n 治疗原则：治疗原则：尽快诊断、尽早治疗n 治疗方法：治疗方法：血管内介入微创手术（动脉瘤栓塞术）直接手术（开颅动脉瘤夹闭术）非手术治疗 Page 16三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法Page 17三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法介入治
10、疗：介入治疗：使用微导管将铂金弹簧圈导入动脉瘤内并展 开成型。接着不断用弹簧圈填塞直至瘤腔消 失。随着时间的累积，瘤腔内容物机化形成稳 定的结构。Page 18三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法 动脉瘤夹闭术：动脉瘤夹闭术：开颅后，在显微镜下用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈 部，并保护载瘤动脉的通畅。有些在夹闭困难的情况，需采用肌片和生物胶加固动脉瘤壁的方法防止再出血（动脉瘤包裹术）。Page 19Page 20三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法非手术治疗适应征：非手术治疗适应征：n 急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；n 病情严重的、级病例不
11、允许作开颅手术，或手术需 延迟进行；n 动脉瘤位于手术不能达到的部位；n 拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。Page 21第 21 页介入治疗开颅夹闭手术三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法三、颅内动脉瘤目前的治疗与方法血管内治疗：血管内治疗：在大腿根部穿在大腿根部穿刺血管，将很细的刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹往动脉瘤内填入弹簧圈簧圈优点：优点：微创，损伤小微创，损伤小 优点：优点：复发率很低复发率很低，花费低，花费低3-4万万缺点：缺点：花费较大，花费较大，大约大约10万以上万以上 缺点：缺点：需要打开颅腔，创伤相对较需要打开颅腔，创伤相对较大大 血管血管治
12、疗：治疗：切除切除部分颅骨，小心地部分颅骨，小心地将它与周围地脑组将它与周围地脑组织分离开来，然后织分离开来，然后用动脉瘤夹夹在动用动脉瘤夹夹在动脉瘤的颈部，使之脉瘤的颈部，使之与供血动脉隔离。与供血动脉隔离。Page 22如何选择如何选择n 根据医院的具体条件根据医院的具体条件 设备设备 医生水平医生水平 病人意愿病人意愿n 治疗时间窗治疗时间窗（1）急性期：）急性期：SAH 3天内天内手术手术 37天天介入介入（2）择期：）择期：SAH 21天后天后手术或介入手术或介入（3）部位：大脑中动脉）部位：大脑中动脉 后交通后交通 前交通前交通手术手术Page 23四、护理知识四、护理知识 颅内动
13、脉瘤手术护理颅内动脉瘤手术护理 n【术前护理术前护理】n 1.执行神经外科术前护理常规。n 2.保持病室安静，患者应绝对卧床休息。n 3.做好患者的心理护理，减少探视，避免各种刺激，使患者情绪稳定。n 4.密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化。n 5.遵医瞩给予扩张血管药物，预防血管痉挛，监测用药效果，将血压维持在适当水平。n 6.避免诱发颅内压升高的因素，如咳嗽、用力大便等。n 7.预防、治疗癫痫发作，遵医嘱给予抗癫痫药物治疗。n 8.脑血管造影检查患者，执行脑血管造影护理常规。Page 24四、护理知识四、护理知识颅内动脉瘤手术护理颅内动脉瘤手术护理n【术后护理术后护理】n 1.执行神
14、经外科术后护理常规。执行神经外科术后护理常规。n 2.维持血压，将血压维持在适当水平。维持血压，将血压维持在适当水平。n 3.严密观察生命体征、意识、瞳孔、血氧及四肢活动情况，及时发现严密观察生命体征、意识、瞳孔、血氧及四肢活动情况，及时发现再出血的症状及体征。再出血的症状及体征。n 4.预防脑血管痉挛，遵医瞩给予尼莫同静脉治疗。预防脑血管痉挛，遵医瞩给予尼莫同静脉治疗。n 5.预防、治疗癫痫发作，遵医嘱给予抗癫痫药物治疗。预防、治疗癫痫发作，遵医嘱给予抗癫痫药物治疗。n 6.做好患者的基础护理及健康宣教：合理饮食，保持大便通畅、避免做好患者的基础护理及健康宣教：合理饮食，保持大便通畅、避免剧
15、烈咳嗽、保持情绪稳定，避免各种刺激，以免引起血压增高剧烈咳嗽、保持情绪稳定，避免各种刺激，以免引起血压增高Page 25四、护理知识四、护理知识n 颅内动脉瘤介入栓塞术护理颅内动脉瘤介入栓塞术护理 n【介入栓塞术术前护理介入栓塞术术前护理】n 1.执行神经外科术前护理常规。n 2.保持病室的安静，患者应绝对卧床休息。n 3.做好患者的心理护理，减少探视，避免各种刺激，使患者保持情绪稳定。n 4.密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征特别是血压变化情况。n 5.遵医嘱药物控制血压、监测用药效果，使血压维持在适当水平；并防止血压过低造成脑供血不足而引起脑缺血性损害。n 6.避免诱发颅内压（血压）升高的
16、因素，必要时给予镇静剂。n 7.预防、治疗癫痫发作，遵医嘱给予抗癫痫药物治疗。n 8.术前遵医嘱给予抗凝药物，指导患者要按时服药，用药期间严密观察患者有无出血征兆，遵医嘱行相关化验检查，监测凝血功能。n 9.指导患者练习床上排便、伸髋平卧翻身法。Page 26四、护理知识四、护理知识n 颅内动脉瘤介入栓塞术护理颅内动脉瘤介入栓塞术护理n【介入栓塞术后护理介入栓塞术后护理】n 1执行脑血管造影术后护理常规。执行脑血管造影术后护理常规。n 2术后保留动脉鞘管者，严密观察免鞘管脱出，手术侧下肢严格制术后保留动脉鞘管者，严密观察免鞘管脱出，手术侧下肢严格制动，做好患者及家属的指导。动，做好患者及家属的
17、指导。n 3术后术后8小时拔除鞘管，拔管后穿刺部位局部手压小时拔除鞘管，拔管后穿刺部位局部手压30分钟，后用加分钟，后用加压袋压迫压袋压迫6h，予术侧下肢制动，予术侧下肢制动24h，24小时后可进行床上活动，术后小时后可进行床上活动，术后48小时可适当下床活动，动作应缓慢，避免突然用力；术后一周内避小时可适当下床活动，动作应缓慢，避免突然用力；术后一周内避免重体力劳动，防止伤口出血。免重体力劳动，防止伤口出血。n 4.严密观察患者的生命体征，特别注意血压的动态变化，控制血压在严密观察患者的生命体征，特别注意血压的动态变化，控制血压在70-80/110-130mmHg，预防介入手术后相关的并发症
18、（血管痉挛），预防介入手术后相关的并发症（血管痉挛）Page 27四、颅内动脉瘤术前和术后的护理四、颅内动脉瘤术前和术后的护理术前护理措施术前护理措施n 1、心理护理心理护理n 2、营养护理营养护理n 3、胃肠道准备胃肠道准备n 4、病情观察及护理、病情观察及护理 观察并记录患者血压情况 观察意识、瞳孔、生命体征、尿量、肢体活动情况 昏迷患者的护理 绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，减少不良声、光刺激 避免各种不良刺激：用力排便、咳嗽、情绪激动、烦躁 保持大便通畅、保证充分睡眠休息、保持情绪稳定 脑血管造影的护理n 5、术前常规准备、术前常规准备Page 28四、颅内动脉瘤术前和术后的护理四、颅内动脉瘤术前和术后的护理术后护理措施：术后护理措施：n1、全麻术后护理常规、全麻术后护理常规n2、伤口观察及护理、伤口观察及护理n3、各管道观察及护理、各管道观察及护理n4、疼痛护理、疼痛护理n5、基础护理、基础护理n6、饮食护理、饮食护理n7、体位与活动、体位与活动n8、并发症的处理及护理、并发症的处理及护理n9、健康教育、健康教育Page 29四、颅内动脉瘤术前和术后的护理四、颅内动脉瘤术前和术后的护理并发症的处理及护理并发症的处理及护理n 1、术后颅内出血、术后颅内出血n 2、脑血管痉挛、脑血管痉挛n 3、颅内感染、颅内感染
