1、钩钩 端端 螺螺 旋旋 体体 病病 Leptospirosis教学目的教学目的 了解了解 钩端螺旋体的特性，本病预防措施钩端螺旋体的特性，本病预防措施 熟悉熟悉 钩体病的流行病学特点、发病机制、钩体病的流行病学特点、发病机制、病理解剖病理解剖/各临床类型的临床表现各临床类型的临床表现掌握掌握 钩体病的诊断依据与治疗方法钩体病的诊断依据与治疗方法 概 论 钩端螺旋体 鼠类和猪 动物源性传染病临床特征：高热、头痛、全身酸痛、腓肠肌疼痛、眼结膜充血、淋巴结肿大。重者：肝肾功能衰竭、肺弥漫性出血。病原学病原学钩端螺旋体钩端螺旋体 细长丝状，一般有细长丝状，一般有12121818个细密规则的螺旋个细密规
2、则的螺旋 一端或两端呈钩状，旋转式运动，穿透力强一端或两端呈钩状，旋转式运动，穿透力强 革兰染色阴性，镀银染色呈黑色革兰染色阴性，镀银染色呈黑色/褐色，易见褐色，易见 暗视野钩体 暗视野映光法所见的钩端螺旋体暗视野映光法所见的钩端螺旋体致病性致病性（问号状复合群）（问号状复合群）钩端螺旋体钩端螺旋体 非致病性非致病性（双曲复合群）（双曲复合群）钩端螺旋体钩端螺旋体 需氧，含兔血清培养基，需氧，含兔血清培养基，28302830，1W1W抵抗力抵抗力 比细菌弱，对干、热及常用消毒剂敏感比细菌弱，对干、热及常用消毒剂敏感 但在中性湿土或水中可存活但在中性湿土或水中可存活1313月月致病性钩体的抗原结
3、构复杂致病性钩体的抗原结构复杂 国际上已检出国际上已检出 2424个血清群、个血清群、273273个血清型个血清型 国内也已发现国内也已发现 1919个血清群、个血清群、7474个血清型个血清型 如如 波摩那群波摩那群:分布最广分布最广 为洪水型和雨水型主要菌群为洪水型和雨水型主要菌群 黄疸出血群黄疸出血群：毒力最强：毒力最强 为稻田型主要菌群为稻田型主要菌群流行病学 1 传染源：野鼠和猪。黑线姬鼠：稻田型。猪：洪水型。2 传播途径：接触传播。3 人群易感性：普遍易感。病后对同型钩体有较强免疫力病后对同型钩体有较强免疫力 可再次感染，新入疫区易发病且重可再次感染，新入疫区易发病且重流行特征流行
4、特征 季节性季节性 610月月 地区性地区性 热带、亚热带热带、亚热带 职业性职业性 农民、渔民、屠宰工人等农民、渔民、屠宰工人等 年龄、性别年龄、性别 青壮年、男性青壮年、男性 流行形式流行形式 稻田型、雨水型、洪水型稻田型、雨水型、洪水型全国疫情报告全国疫情报告年年 度度发病数发病数死亡数死亡数200318036020051415452007580212008(1-10月月)739172012440520144986 发病机制发病机制钩体败血症的形成钩体败血症的形成-全身毒血症（全身毒血症（37天）天）多脏器功能紊乱多脏器功能紊乱-毛细血管损伤（毛细血管损伤（314天）天）变态反应变态反应
5、-后发症（数天后发症（数天数月）数月）病情轻重与菌型和人体免疫状态相关病情轻重与菌型和人体免疫状态相关发病机理钩端螺旋体 皮肤粘膜 血流 大量繁殖 钩体毒素 败血症 各组织器官损害病变基础：毛细血管的中毒性损伤。病理解剖病理解剖基本病变基本病变:毛细血管的感染中毒性损害毛细血管的感染中毒性损害 以肺、肝、肾、心、骨骼肌、以肺、肝、肾、心、骨骼肌、脑膜和脑实质的病变为显著脑膜和脑实质的病变为显著突出特点突出特点:器官功能障碍的严重程度与组器官功能障碍的严重程度与组 织形态变化轻微的织形态变化轻微的不一致性不一致性毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密紧密松动松动开启开启窗口
6、窗口 钩体病发病机理临床表现单纯型肺出血型黄疸出血型 肾衰竭型 脑膜脑炎型 单纯型单纯型 症状症状：发热：稽留热，部分弛张热。肌肉酸痛：头痛、四肢腰背，小腿肌为甚。（三痛）（三痛）乏力：全身乏力，肢体酸软。体征体征：结膜充血。腓肠肌压痛。表浅淋巴结肿大压痛：腹股沟，腋下。发热、肌痛、淋结肿发热、肌痛、淋结肿钩体结合膜充血1钩体病结合膜充血钩体病结合膜充血钩体结膜充血 钩体病结合膜充血钩体病结合膜充血肺出血型肺出血型 初期与单纯型同，3-5天后不同程度肺出血。1 轻度肺出血型：咳嗽、痰中带血、少许湿罗音。X胸片：双下肺散在点状或小片状阴影。2 肺弥漫性出血型：进展快，咳嗽、痰中带血大咯血。有关因
7、素 主要表现正常肺部 正常肺部线片正常肺部线片钩体病肺出血型X胸片 钩体病：左中下肺弥漫性阴影钩体病：左中下肺弥漫性阴影肺弥漫性出血型有关因素有关因素：病原体毒力强。（黄疸出血型）病人免疫力低下。病后未及时治疗。抗生素特别是青霉素治疗后赫氏反应。肺弥漫性出血型 主要表现：主要表现：中毒症状进行性加重。缺血缺氧的改变。呼吸功能变化：气促、节律改变、罗音加重。心脏功能变化：心率 、第一心音 、奔马律。神经系统表现：神志恍惚、烦躁不安、昏迷。X胸片：双肺广泛点状、大片状阴影。肺肺 出出 血血 先先 兆兆胸闷气促心不安，胸闷气促心不安，面色苍白唇发绀，面色苍白唇发绀，脉搏呼吸渐消失，脉搏呼吸渐消失，湿
8、性罗音满肺间。湿性罗音满肺间。钩体病肺出血型 钩体病：双肺广泛性大片阴影钩体病：双肺广泛性大片阴影黄疸出血型黄疸出血型 初期与单纯型同，4-8天后：肝损害：消化道症状、黄疸、肝功能异常。出血倾向：肾损害：蛋白尿、管型尿、氮质血症及尿毒症。钩体巩膜黄染 钩体病肝细胞损害性黄疸钩体病肝细胞损害性黄疸皮肤黄染 钩体病黄疸出血型钩体病黄疸出血型魏尔氏面容 钩体病黄疸出血型钩体病黄疸出血型肾衰竭型肾衰竭型 常与黄疸出血型并存。各型都可有蛋白尿。仅少数人出现少尿、氮质血症及尿毒症。脑膜脑炎型脑膜脑炎型：少见。病后2-3天出现头痛、呕吐、颈抵抗力、神志不清、瘫痪、昏迷。严重者：脑水肿、脑疝。脑积液：压力 白
9、细胞稍 淋巴为主，蛋白轻度增高，易分离出钩体。后期并发症后期并发症 1 后发热后发热：病情缓解后3-4天，T 38，1-2天。2 反应性脑膜炎反应性脑膜炎：发热期出现脑膜炎症状与体征。3 眼的后反应眼的后反应：虹膜睫状体、脉络膜、葡萄膜炎。4 4 闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎：多见于波摩那群感染后2-5 个月。脑缺血、渐进性偏瘫、失语。实验室及其他检查实验室及其他检查1 常规检查：常规检查：WBC、N 或正常，轻度蛋白尿管型尿，血沉 。2 特异性检查：特异性检查：钩体分离：血、尿液培养，20-70%（），一周 血清学检查：显凝试验：第7-8天出现阳性，恢复期 4倍。ELISA法：肺部X线：肺出
10、血型见双肺呈毛玻璃状或点状、片状融合性阴影。诊断要点诊断要点 流行病学资料临床症状实验室检查确诊：特异性抗体(+),培养(+)。临临 床床 诊诊 断断 口口 诀诀寒热寒热“三痛三痛”爬不起，爬不起，拒绝检查腓肠肌，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。流行多在夏秋季。治疗要点治疗要点原则：原则：“三早一就三早一就”一般治疗一般治疗病原治疗病原治疗对症治疗对症治疗病原治疗病原治疗1青霉素：青霉素：首选首选 首剂：40U万肌注，重者：2h后追加40U 万 Q6-8h，160-240U万/日，至退热后3天。注意赫氏反应2其他抗生素其他抗生素：庆大霉素:8U万，Q8h，肌注。
11、四环素:0.5g，每日4次，连用5-7天。赫氏反应赫氏反应（Jarisch-Herxheimer）表现：表现：青霉素首剂注射后2-4h出现突发畏寒、寒战、发热、出汗、严重者出现低血压休克、厥冷。机理：机理：螺旋体大量裂解释放内毒素。预防：预防：小剂量与分次给药：首剂5U万，4h后5U万，4h后20-40U万，Q6-8h。处理：处理：降温、镇静、糖皮质激素、抗休克、呼吸兴奋剂。对症治疗对症治疗1 肺出血型：镇静：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶。激素疗法：氢化可的松。强心：毒K。2 黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗。3 脑膜脑炎型：参考乙脑治疗。4 后发症的治疗：酌情用肾上腺皮质激素。1.引起我国雨水洪水型
12、钩端螺旋体病的主要钩引起我国雨水洪水型钩端螺旋体病的主要钩体群是（体群是（）A 七日群七日群 B 秋季群秋季群 C 犬群犬群D 黄疸出血群黄疸出血群 E 波摩那群波摩那群2.不属于钩端螺旋体病的并发症的是（不属于钩端螺旋体病的并发症的是（）A 后发热后发热 B 巩膜睫状体炎巩膜睫状体炎 C 反应性脑膜反应性脑膜炎炎D 肾损害肾损害 E 闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎3.钩端螺旋体病最常见的临床类型是（钩端螺旋体病最常见的临床类型是（）A 流感伤寒型流感伤寒型 B 肺出血型肺出血型 C 黄疸出血型黄疸出血型D 肾衰竭型肾衰竭型 E 脑膜脑炎型脑膜脑炎型患者男，患者男，46岁，农民，发热岁，农民，发
13、热5天，于天，于9月月16日入院。体温日入院。体温持续在持续在39以上，伴寒战，全身乏力，明显头痛，近以上，伴寒战，全身乏力，明显头痛，近2天出现腹泻，每日天出现腹泻，每日3-5次，水样便。既往体健。查体：次，水样便。既往体健。查体：T39.5，P102次次/分，分，R22次次/分，分，BP135/78mmHg。结膜充血，巩膜轻度黄染，咽红，腹股沟淋巴结轻度肿结膜充血，巩膜轻度黄染，咽红，腹股沟淋巴结轻度肿大，有压痛，质软。心肺未见异常，腹软，压痛及反跳大，有压痛，质软。心肺未见异常，腹软，压痛及反跳痛阴性，肝肋下触及边缘，有触痛。脾肋下未触及，腓痛阴性，肝肋下触及边缘，有触痛。脾肋下未触及，腓肠肌压痛明显，双侧巴氏征阴性。实验室检查：血肠肌压痛明显，双侧巴氏征阴性。实验室检查：血WBC10.4109/l,中性粒细胞中性粒细胞0.8，淋巴细胞，淋巴细胞0.2，ALT210U/L,TBil40mol/L。尿蛋白（。尿蛋白（+）。）。1.该患者最可能的诊断是（该患者最可能的诊断是（）A 病毒性肝炎急性黄疸型病毒性肝炎急性黄疸型 B 败血症败血症 C 钩端螺旋体钩端螺旋体病病 D 肾综合征出血热肾综合征出血热 E 伤寒伤寒2.引起本病的病原是（引起本病的病原是（）A 钩端螺旋体钩端螺旋体 B 汉坦病毒汉坦病毒 C 肝炎病毒肝炎病毒D 痢疾杆菌痢疾杆菌 E 伤寒杆菌伤寒杆菌
