1、医保个人账户开闸，千亿盛宴即将开启医保个人账户开闸，千亿盛宴即将开启 解读上海开放基本医保个人账户背后的意义综合创新中心引子2016年12月22日,上海市政府印发上海市人民政府关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知(以下简称通知)，从2017年1月1日起，上海市职工基本医 疗保险的参保人可使用个人账户历年结余资金购买商业健康保险。数据显示，截至2014年底，上海职工基本医疗保险个人账户累计结余470.3亿元，而2015年末全 国基本医疗保险个人账户累计结余4429亿元，这意味着十分之一的社会医保市场将开放给商业健康险，千亿医保盛宴也将不远。太平洋保险已于2017
2、年1月1日 正式签出“个人医保卡余额购买商业健康险”上海首单。通知摘要上海市人民政府关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项 的通知摘要：上海市职工基本医疗 保险参保人员，可按照自 愿的原则，使用职工医保 个人账户历年结余资金，为本人购买经保监会批准、市政府同意的商业医疗保 险专属产品，具体商业保 险公司名单及产品目录，由上海保监局相关部门向 社会公布。1职工医保个人账户资金购买商业医疗保险的相关产品，可使用个人账户历年结余资金，也可用现金支付。参保人自愿购买产品后，与经办商业保险机构以合同方 式来确定双方责任、权利、义 务，相关行为的责任主体为参 保人和商业保险公司。
3、在确保信息安全的前提下，有序推进商业保险机构与基本医保经 办机构进行必要的信息共享。商业 保险公司应定期向市民医保经办机 构报送经参保人确认的投保信息。市医保经办机构审核后，将参保人 购买商业保险的个人账户资金划转 至商业保险公司指定的银行账户，并在职工基本医疗保险个人账户基 本医疗待遇支出项目中列支。324试点有效期2017年1月1日起执行，有效期至2021年12月31日首批试点机构中国人寿、太平洋人寿、人保健康、平安养老、新华人寿试点产品住院自费费用补偿和重疾两个产品“低保费、高保障”的专属商业保险产品：一款是住院自费费用保险产品住院自费费用保险产品，为全国首款覆盖老 年人群的住院自费费用
4、个人健康保险产品，客户在 上海市医保定点公立医院普通部或质子重离子医院 住院治疗期间，所发生的合理且必要的自费医 疗费用，按50%的比例进行赔付。另一款重大疾病产品重大疾病产品，是改进型重大疾病，在扩 展市场上现有产品保障病种范围的基础上，保 费大幅低于市场同类产品价格。据悉，如果参保人同时购买两款产品，上海职工个人的住 院自费医疗保障、个人重大疾病保障当年度内将最多增 加30万保额。具体实施方案为什么放开医保基金正面临越来越大的压力根据中共中央、国务院印发了“健康中国2030”规划纲要数据显示，中国目前确诊的慢性病患者已 超过2.6亿人，慢性病的医疗负担占比达到69%。预测到2030年前后，
5、中国老年人口占比将上升到1/4，老龄化 加速发展，医疗健康保险需求进一步激发。基本医疗保险是国家为解决居民的基本医疗问题，化解居民“因 病致贫、因病返贫”的风险。然而我国整体医疗体系主要呈现出三大特点，一是医疗费用增速快，二是老龄 人口消耗70%以上的医保基金，三是新医疗技术等纳入医保体系后，医保基金正面临越来越大的压力。图表2：中国老年人口患病率较高的十大慢性病图表3：不同年龄结构人群人均住院次数（1993-2013）0.360.350.360.680.90.610.80.8421.531.51.9900.512.519931998数据来源：卫生统计年鉴200320082013总体人口年人均
6、住院次数65岁及以上人口年均住院次数数据来源：中国老龄产业报告（2014）顺位疾病名称患病率1高血压19.72%2脑血管3.85%3糖尿病3.68%4慢性阻塞性肺病3.42%5类风湿性关节性3.07%6缺血性心脏病3.05%7胃肠炎1.95%8椎间盘疾病1.94%9胆结石症和胆囊炎1.09%10白内障0.86%医保个人账户结余很多，但缺乏有效利用114213941734216526973323391344293431.74275.95047.161807644.59116.510644.8125430200060004000800010000120001400020082009数据来源：历年人
7、力资源和社会保障事业发展统计公报201020112012201320142015医保个人账户积累结存医保统筹基金累计结余医保基金累计结余截止2015年底，参加基本医疗保险人数达6.65亿人，个人账户结余4429亿亿元，基本医疗保险基金总结余12543亿元。个人帐户支付下列医疗费用：个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。医保个人账户使用途径较少，不能满足日益提升的医疗需求。图表6：2008年2015年城镇基本医疗保险基金结余（亿元）个人医保余额购买商
8、业保险有什么好处 利用商业保险分散转移风险的特点，个人只要付 出较少资金即可获得较高的保险保障，进一步提高 居民对抗健康、疾病等风 险的能力，可以说是“放 大保障杠杆”。可以进一步完善本市多层次医疗保障体系，减轻参保职工自 费医疗负担，更好地发挥职工医保个人账户医疗保障作用充分利用商业保险 放大保障杠杆 基本医疗具有强制性、平均化的保障特点，对居 民个人差异化的需求无法覆盖。自主支配个人账户 余额等于将个体采购服务的权利交还。盘活沉睡资金 满足个性化需求医保个人账户资金余额沉淀较大，如何提高资金利用率成了关注课题四年前苏州首吃螃蟹2012年起|2012年底|2013.12.3|2015.1.1
9、|2015.10.8|2016.6.8|2016.8.1|2017.1.1以后苏州 医保个人账户结余 金额在 3000 元以上、6000 元 以 下 的 可 自 愿 购买浙江 医 保 账 户结 余资 金为其本人、近亲属 购买商业健康保险 建立家庭共济健康账户 参保人员可使用个账自愿为 本人或其家庭成员购买商业健 康保险产品，购买后历年个账 应保留4000元以上余额。宁波无锡 医 保 结 余 资 金 在 3000 元及以上者，均 可购买商业保险产品。沈阳 医保个人账户结余在 2000元以上，可用于本人 或其直系亲属购买商业健 康保险，年度内最多可使 用4000元中山 医 保 余 额 可 直 接购
10、买商业险重庆 放宽医保个人账户的 使用范围，用个人账户 的余额来购买商业保险福州 医 保 卡 上 超 出 5000元的部分，用于 购买与职工医保相衔 接的商业补充保险。中山、惠州试点中随着商业健康险参与个人基本医 疗保险改革的深入，多地探索利用个人 账户结余资金，购买商业健康保险。沈阳、大连、抚顺、丹东试点中 苏州、无锡试点中试点中 探索中福州试点中多地探索利用个人账户结余资金，购买商业健康保险。越来越多的省市加入，上海是个重要的标志2015 年健康险保费只有人身险保费收入的18.2%，这与美国等发达国家差距甚远，中国健康险目前只占 总保费的18.6%，而美国是 40%。2015年国内医疗总支
11、出比例显示，社保占57%，自付占40%，健康险占 2%，而医疗险仅占1%，医疗支付有很大的缺口。我国个人卫生支出在卫生总费用中占有较大比重，2015年高达29.97%。但 2015年我国健康险赔付支出 占卫生总费用的比例仅为1.88%，这与发达国家成熟的健康保险市场相比，还存在很大差距。在以商业健康 保险模式为代表的美国，2005年这一数字就已经达到37%，即使在以社会保险模式为代表的德国，2005年这 一数字也有9%。图表4：2001年2016年11月健康险占人身险比例（%）20012002200320042005200620072008数据来源：2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报
12、；另2016年为前11个月统计数据4.3%5.4%8.0%8.1%8.4%9.1%7.6%7.9%6.9%6.4%7.1%8.5%10.2%12.2%18.2%23.2%10.0%5.0%0.0%25.0%20.0%15.0%200920102011201220132014201520162016年前11个月，商业健康险规模3841.8亿元，占人身险总规模23%。但在整个医疗支 出中仅占2%，比例依然很小。一直被忽视，从未放弃努力，商业健康险已等来春风！久旱待甘霖，商业健康险等来爆发之夜全策群力，水到渠成政府角度有助于解决困扰患 者的医保外自费费 用负担和重大疾病 医疗费用负担，有 效 化 解
13、 城 镇 职 工“因病致贫、因病 返贫”风险保障人群有助于城镇职工 基本医保制度持 续稳定发展，提 高个人账户资金 使用效率有助于进一步扩大 商业保险覆盖面，更好地发挥其在多 层次医疗保障体系 中的作用保险行业监管积极支持：这将进一步发挥保险业的保障功能，对全国具有一定的示范效应！寄望未来：注重全局思维，树立大局意识；注重制度创新，促进转型升级；注重客观规律，推动行稳致远！业内人士表示：此次政策的出台，是职 工医保个人账户改革的地方实践取得重 大突破，也为商业保险全面参与职工医 保个人账户改革打下坚实的基础。开放基本医保个人账户后，未来的畅想账户数据商业健康险行业可以借 此进入基本医疗体系，商
14、保 公司可以开发更贴合广大客 户需求的保障产品，提供更 为个性化的服务。随着医保账户与商业保保账户在支付、赔偿结算等 环节的打通，两个账户之间 可以实现数据的交换互通。3-5年内，可以扩大商业健康险规模，逼近基本医疗 保障基金结余1.2万亿，提升 商业健康险在医疗体系中第 三支柱地位。产品服务规模地位医保个人账户结余资金购买商业健康保险，为商保参与构筑多层次医疗保障打开快捷通道，也为盘活医保基金提供投资渠道，更是打通医保与商保的壁垒，是双赢互惠利国便民举措。上海模式的开启，为千亿医保市场开辟了新的尝试，更为商业健康险的快速发展提供助力。商业健康险即将迎来新一轮的创新与发展，一个千亿级市场即将全面开放！五千亿蛋糕，你准备好了吗？
