1、主讲人主讲人:徐长苗情况简介：徐长苗情况简介：现为杭州华硕司法鉴定中心主任（机构负责人、学科带头人）、主任法医师、现为杭州华硕司法鉴定中心主任（机构负责人、学科带头人）、主任法医师、兼职教授、兼职教授、国家国家CMA CMA、CNAS CNAS 评审员。评审员。曾先后担任过：曾先后担任过：杭州市公安局法医室主任、杭州市公安局刑科所付所长、杭杭州市公安局法医室主任、杭州市公安局刑科所付所长、杭州市公安局初、中级专业技术职称评委、杭州市公安局高级教官、杭州市反恐州市公安局初、中级专业技术职称评委、杭州市公安局高级教官、杭州市反恐专家组成员、浙江中医药大学和浙江警官学院法医学兼职教授、杭州万向职业专
2、家组成员、浙江中医药大学和浙江警官学院法医学兼职教授、杭州万向职业技术学院兼职教授、浙江省公安厅刑事技术专家组成员、浙江省和杭州市医疗技术学院兼职教授、浙江省公安厅刑事技术专家组成员、浙江省和杭州市医疗事故专家鉴定库成员、浙江法学会理事、浙江省质量控制协会理事、中国法医事故专家鉴定库成员、浙江法学会理事、浙江省质量控制协会理事、中国法医学会学会“病理和临床病理和临床”专业组委员、中国公安部专家库成员、专业组委员、中国公安部专家库成员、中国司法鉴定中国司法鉴定杂志常务理事、浙江省司法鉴定协会常务理事（病理专业组副组委）、浙江省杂志常务理事、浙江省司法鉴定协会常务理事（病理专业组副组委）、浙江省禁
3、毒协会理事。原浙江迪安司法鉴定中心主任（机构负责人）。禁毒协会理事。原浙江迪安司法鉴定中心主任（机构负责人）。从事各类从事各类刑、民事案件勘验数千起，包括尸体检验鉴定、重特大杀人案件现刑、民事案件勘验数千起，包括尸体检验鉴定、重特大杀人案件现场勘验（其中：包括震惊中、外的千岛湖场勘验（其中：包括震惊中、外的千岛湖3.313.31重特大杀人、抢劫、纵火案件）重特大杀人、抢劫、纵火案件）等。发表论文等。发表论文5050余篇；余篇；参编、编著、合著参编、编著、合著法医病理学、法医昆虫学等著作法医病理学、法医昆虫学等著作8 8部。部。（新）人体损伤致残程度分级（2016)使用中相关原则的总体理解与把握
4、（杭州华硕司法鉴定中心）徐长苗 二院三部（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部），联合发布人体损伤致残程度分级（以下简称分级），进一步严格规范了司法鉴定的执业活动。人体损伤致残程度鉴定标准，是评定人身伤害导致的残疾程度、确定相应法律责任的重要依据，与公民切身利益密切相关。我国现行有效的人体损伤致残程度鉴定标准有多个，即分别由等部门依据职能制定，仅适用领域、对象和承担的社会功能不同。因此，确定伤残等级的规则和尺度也不尽相同。实践中，同一个伤残事项由于鉴定标准不同，而得出伤残等级不同的现象时有发生，有的还存在较大差距，不仅导致司法鉴定标准适用混乱，办案机关无所适从，而且也不利于
5、保护当事人的合法权益，有的甚至会产生新的矛盾纠纷，对社会稳定和司法权威性产生负面影响。为切实改变这一状况，自2005年全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定颁布施行以来，司法部作为司法鉴定管理体制改革的牵头单位和司法鉴定主管部门，就开始推动统一人体损伤致残程度鉴定标准的工作。2013年人体损伤程度鉴定标准（用于确定人体损伤程度，主要适用于刑事诉讼活动）已正式颁布施行。现出台与其高度关联、相互配套的“日益迫切。党的十八届四中全会提出了“健全统一司法鉴定管理体制”的改革要求，2016年中央政法工作会议，进一步明确了统一鉴定标准的改革任务。司法部进一步加大工作力度，组织专家反复修改完善
6、并广泛征求意见，最终形成了。2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部以公告形式发布标准，自2017年1月1日起正式施行。对新出台新伤残程度分级标准总体原则的理解与把握：对新出台新伤残程度分级标准总体原则的理解与把握：1 1范围范围本标准规定了人体损伤致残程度分级的本标准规定了人体损伤致残程度分级的“原则、方法、内容和等级划分原则、方法、内容和等级划分”。本标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。本标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。人体损伤致残程度分级人体损伤致残程度分级2 2规范性引用文件规范性引用文件下列文件对本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件
7、，仅注日期的下列文件对本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本标准版本适用于本标准;凡是不注日期的引用文件，其最新版本凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单包括所有的修改单)适用适用于本标准。于本标准。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布 人体损伤人体损伤程度鉴定标准。程度鉴定标准。GB/T 16180-2014 GB/T 16180-2014 劳动能力鉴定劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级职工工伤与职业病致残等级GB/T 31147 GB/T 31147 人身损
8、害护理依赖程度评定人身损害护理依赖程度评定 人体损伤致残程度分级人体损伤致残程度分级3 3术语和定义术语和定义3.13.1损伤损伤各种因素造成的人体组织器官结构破坏和各种因素造成的人体组织器官结构破坏和/或功能障碍。或功能障碍。3.23.2残疾残疾人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失。丧失。人体损伤致残程度分级人体损伤致残程度分级 4 4客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的
9、因果关系，实事求是地进行鉴定。受伤人员符合两处以上致残程度等级者，鉴定意见中4.2 4.2 鉴定时机鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症进行鉴定。4.3 4.3 伤病关系处理伤病关系处理当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。有作用。除损伤没有作用以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系;4.4 4.4 致残等级划分致残等级划分本标准将人体损伤致残程度划分为10
10、个等级，从一级(人体致残率100%)到十级(人体致残率10%)，每级致残率相差10%。4.5 4.5 判断依据判断依据依据人体组织器官及其对医疗、护理的致残程度等级。2 附：附：人体损伤致残程度分级人体损伤致残程度分级 6 6 附则附则6.1 遇有本标准致残程度，依据本标准附录A的规定，并比照最相似等级的条款，确定其致残程度等级。6.2 6.3 本标准中四肢大关节是指”肩、肘、腕、髋、膝、踝”六大关节。6.4 本标准中1/2以上，6.5 移植、再植或者再造参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定。6.6 永久性植入式假体(如颅骨修补材料、种植牙、人工支架等)损坏引起的功能障碍可参照相应分级条款进行
11、致残程度等级鉴定。6.7 本标准中四肢重要神经是指：臂丛及其分支神经(包括正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经等)和腰骶丛及其分支神经(包括坐骨神经、腓总神经和胫神经等)。6.8 本标准中四肢重要血管是指与四肢重要神经伴行的同名动、静脉。6.9 精神分裂症或者心境障碍等内源性疾病不是外界致伤因素直接作用所致，不宜作为致残程度等级鉴定的依据。但应对外界致伤因素与疾病之间的因果关系进行说明。6.10 本标准所指未成年人是指年龄未满18周岁者。6.11 本标准中涉及面部瘢痕致残程度需测量长度或者面积的数值时，06周岁者按标准规定值50%计；714周岁者按80%计。6.12 本标准中凡涉及数量、部位规定
12、时，注明以上、以下者，均包含本数(有特别说明的除外)。新标准新标准分级分级适用于人身损害致残程度等级鉴定。适用于人身损害致残程度等级鉴定。对于如何进一步对于如何进一步处理好现行有效的其他同类鉴定标准与分级的关系，司法部将积极商有关处理好现行有效的其他同类鉴定标准与分级的关系，司法部将积极商有关部门加以解决。部门加以解决。目前，有关部门表示，将按照目前，有关部门表示，将按照全国人民代表大会常务委全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定员会关于司法鉴定管理问题的决定中华人民共和国道路交通安全法中华人民共和国道路交通安全法和和中华人民共和国标准化法中华人民共和国标准化法的有关要求，适时启
13、动的有关要求，适时启动道路交通事故受道路交通事故受伤人员伤残评定伤人员伤残评定的废止程序，的废止程序，这无疑将对进一步推动统一全国范围和各这无疑将对进一步推动统一全国范围和各领域的人体损伤致残程度鉴定标准，具有积极的促进作用领域的人体损伤致残程度鉴定标准，具有积极的促进作用。经过反复修改、精心打磨，凝聚了经过反复修改、精心打磨，凝聚了一代法医临床一代法医临床司法鉴定理论界和实务界专家司法鉴定理论界和实务界专家的心血，与现行其他同类鉴定的心血，与现行其他同类鉴定标准相比，标准相比，新标准分级新标准分级对残疾情形的覆盖更为全面、对残疾等级的划对残疾情形的覆盖更为全面、对残疾等级的划分相对合理，适用
14、范围更加广泛，能够应对日益复杂的分相对合理，适用范围更加广泛，能够应对日益复杂的各类人体损伤各类人体损伤情况，情况，且更加细化、更具有操作性。且更加细化、更具有操作性。正文包括：正文包括：范围、规范性引用文件、术语和定义、总则、致残程度分级和附则，根据损伤后人体功能丧失比将伤残等级划分为一级至十级，一级为人体功能丧失100%，十级为10%，每级之间相差10%。附录：附录：主要是对致残程度等级划分依据、器官功能分级判定基准和常用鉴定技术和方法的说明。关关联联性。性。尽量保持与现行其他同类鉴定标准之间的平衡、关联和一致；规规范范性。性。充分吸收和借鉴现代临床医学和法医学的研究成果，确保司法鉴定意见
15、的科学性、可靠性与规范性；科科学学性。性。客观评估残情对日常生活能力的影响，在肢体大关节以及手功能评价方面，适当考虑其是否处于功能位的因素，有助于促进法医学界对该问题的深入思考和进一步研究；实实用用性。性。尽可能采用量化指标，明确分度、分级和分期，难以用数字做出规定，也不能用分度、分级或者分期来界定的，则加以适当的限制性条件；先先进进性。性。摒弃了一些现行鉴定标准中与临床医学发展显然不相适应的分级、分期以及诊断、评价方法，有助于对被鉴定人实施必要的临床医学检查以及检查结果的采用。为确保法医临床司法鉴定人、法院法官和司法技术辅助人员、(保险理赔人员)等准确理解、适用并严格执行新标准分级。司法鉴定
16、管理局将会同司法行政装备管理局编写人体损伤致残程度分级适用指南，对分级具体条款进行权威解读。近日，司法部专门印发通知，对法医临床司法鉴定人培训工作做出部署，要求各地在分级正式施行前，完成对现有法医临床司法鉴定人的全员培训和考核，对于考核不合格的司法鉴定人暂停执业资格，多次培训考核仍不合格的注销执业资格。自2017年1月1日起，省级司法行政机关将依据新标准分级，对申请从事法医临床司法鉴定的人员进行能力考评，具备相应能力的才能授予其执业资格。是健全统一司法鉴定管理体制的重要内容，是规范鉴定活动、提高鉴定质量的重要手段。将会对进一步严格规范法医临床司法鉴定执业活动、有效遏制和减少重复鉴定发挥积极作用
17、。（以下简称新标准）已于日前正式发布。如何准确适用新标准，无疑成为广大司法鉴定人高度关注的问题。法医学技术鉴定标准中的，对标准条款的准确理解往往具有提纲挈领、统揽全局的重要作用。对诸多分级条款的应用则起着关键的指引作用。在新标准的宣贯、学习中，我们应首先对上述部分内容给予高度关注，并注意其与GB 186672002道路交通事故受伤人员损伤程度评定标准（以下简称道标）、GB/T 161802014劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准（以下简称工标），以及最高人民法院发布的人体损伤致残程度鉴定标准（征求意见稿）（以下简称人体损伤残标）相关内容的异同，可望提高司法鉴定人对当前常用“”标准的总体
18、把握与实际应用能力。准确把握损伤与伤残的概念及其应用准确把握损伤与伤残的概念及其应用 。不同的鉴定技术标准因其适用范围各不相同，决定了其条款制定时势必各有侧重。：因为重点关注道路交通事故损伤所致伤残情形，当然尽量涵盖各种机械性损伤，并兼顾交通事故中可能发生的物理性、化学性损伤。而对其他道路交通事故中相对少见、罕见致伤因素引起的伤情，则较少甚至不予涉及。如：对甲状腺损伤、甲状旁腺损伤等，均未作残级规定。重点在于处理劳动工伤事故与职业病受伤人员的致残等级鉴定，故更加关注工伤事故中受伤机会较多的损伤（如手损伤等）以及较常见的职业病类型。本次制定新标准分级的大背景与侵权责任法密切相关。根本目的在于逐步
19、统一范围内的人身损害赔偿，因此，新标准分级关于适用范围的表述为“适用于人身损害致残程度等级鉴定”，而没有规定其具体适用领域，鉴于新标准分级今后有可能将规范各种案由、多种类型人身损害的伤残鉴定，故其在总则“定义”部分，明确规定了各种因素造成的人体组织器官结构破坏和（或）功能障碍，均属于新标准所规定的“损伤”范畴，也即是说，我们可以把新标准所称的“损伤”理解为包括“可以导致人体伤残的各种致伤因素（如机械的、物理的、化学的、生物的以及其他各种致伤因素所致的损伤。这也是新标准具体分级条款较多的关键原因之一。现在的新标准分级对“损伤”定义的规定，与最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部
20、联合发布的人体损伤程度鉴定标准事实上是一脉相承的。伤伤 残：残：（1 1）组）组织器官结构破坏与功能障碍织器官结构破坏与功能障碍 新标准对“伤残”的定义即前者强调形态学观察，后者强调功能学检验。在道标中虽也有类似表述，但不如新标准具体、明确。在新标准研制过程中，参与研制者重点围绕上述关键词，强调结构破坏或者功能障强调结构破坏或者功能障碍，作碍，作为确定具体分级条款的主要依为确定具体分级条款的主要依据。据。都要把具体定残情形落脚于此。所谓“组织器官结构破坏”，主要是指形态学上的异常，所谓“功能障碍”，（2 2）生活能力、工作能力、社会活动能力）生活能力、工作能力、社会活动能力 为了进一步明确伤残
21、严重程度的考察与评价方法，新标准又规定了伤残者应当存在的降低或丧失。“生活能力生活能力”主要包括：主要包括：日常生活活动能力与日常生活自理能力，是个体作为正常健康成年人能够在离开他人帮助的情况下，独立完成维持生命、独立生存所需的最基本生理活动的能力。“工作能力工作能力”：并非特指从事某一专门工种或职业的能力，正常健康成年人应当具有从事轻微体力劳动与简单办公室工作（包括操持简单家务）的能力，是一个人能够有尊严地独立生存于社会必备的基本能力，可依据伤者是否能独自料理简单的家务、参与一般的室外活动、独自外出搭乘公交车辆、独自外出购物、与人正常交往、学习简单的知识与技能、从事一般的工作劳动及参与日常社
22、会活动等方面进行评价。“社会活动能力社会活动能力”则包括：则包括：更高层次与更广范围的内容，诸如系统学习新的知识与技能、理财持家、帮扶家人、赡养老人、抚养小孩、广泛参与人际交往、参加与其年龄相称的体育文艺娱乐活动的能力，是一个人能够获得生活乐趣与愉悦而应当具备的基本能力。总总而言之，而言之，上述三种能力分别从一个个体作为等不同需求层次，描述了由损伤带来的危害。当然，随着需求层次的提高，对个体能力的要求也就越高，其给个体带来的伤害也就越大，伤残等级相对越高。仅就而言，新标准分级规定的1-4级残疾者，多数需给予不同程度的护理，5-6级残疾者仅在极个别情形下，可考虑评定为部分护理依赖；7-10级残疾
23、者一般均不需要护理依赖。（3 3）在）在现代临床医疗条件下难以恢复现代临床医疗条件下难以恢复 新标准关于“伤残”的定义中，还规定了伤残须属的情形，这实际上有三个层面的意思：人体损伤须经过恰当的符合现代临床医学原则的治疗；应当在医疗终结以后方可进行致残等级鉴定；凡是因被鉴定人自身因素，或者其他并非肇事人过错导致的未能经过恰当治疗的损伤，不应直接按照最终损害后果评定致残等级。基基本原则：本原则：伤病关系是法医临床学鉴定中永恒的话题，始终不能回避。以往的鉴定标准在此问题上往往含糊其辞，容易引起一定的怀疑和遐想。2014年发布实施的工标在这一问题上明确提出了职工工伤伤残评定中的伤病关系处理原则，较以往
24、的同类标准是一大进步。在新标准研制过程中，伤病关系问题受到了不同寻常的高度重视，其规定较以往更为明确、清晰。新标准分级总则4.1与4.3，都是有关伤病关系处理原则的规定。4.1是伤病关系的总体原则规定，该条款明确了致残等级鉴定须考虑损伤与残疾的因果关系，分析的方法应当而且只能是科学（医学）的方法，而非其他任何方法。4.3是伤病关系处理的具体方法，其规定了当损伤与原有伤、病共存时，应当分析损伤与残疾后果之间的因果关系，并确定其类型，在鉴定中不得含糊处理。研制过程中，针对伤病关系中有关损伤参与度的问题有过许多不同的意见。曾有专家建议应当在标准中对损伤参与度的表述原则与方法做出具体规定，避免实践中的
25、混乱局面。但考虑到该问题在法医学界至今仍缺乏统一的标准或规范，在司法实务中也有一定的争议，故最终未采纳该建议。笔笔者认为，者认为，在今后的鉴定实践中，可以根据个案情况，通过与委托人的协商决定损伤参与度的鉴定问题。当然，目前正在研制的“损伤参与度鉴定技术标准”若能早日出台，有望逐渐统一实践操作方法，改变各行其是的现状。内内源性疾源性疾病问题：病问题：，规定了不得直接将精神分裂症或者心境障碍等内源性疾病，作为致残等级鉴定的依据。实际上，明确了与残疾后果不存在直接因果关系的“内源性疾病内源性疾病”不论其严重程度如何，均不应鉴定致残均不应鉴定致残等级。等级。此类内源性疾病，还包括原发性高血压病、型糖尿
26、病等多种躯体疾病。在今后司法鉴定的实际工作中，虽不能以此作为致残等级鉴定的依据，但应当依据新标准分级附则相关条款的规定，对损伤与疾病的因果关系加以必要的论述、判定，避免出现受害人无法获得任何赔偿而造成新的不公平的情况。此外，此外，对于损伤导致内源性疾病加重的情形，则应另当别论（例如：脑血管瘤系伤者自身病变，不能直接作为定残依据，但若确证损伤致脑血管瘤破裂，则应在分析伤病关系的前提下，评定由此造成的伤残程度）。但实际鉴定中，切不可将上述两种不同的情形混为一谈。准确把握条款准确把握条款“比照比照”的的原则原则 新标准分级同样如此。因此，新标准分级与道标、工标一样，在附则中亦明文规定，“对于遇有本标
27、准未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，对于遇有本标准未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录依据本标准附录A A的规定，并比照最相似等级的残疾条款，确定其致残等的规定，并比照最相似等级的残疾条款，确定其致残等级级”。笔者认为：笔者认为：正确采用“比照附则原则”须注意把握以下原则：（1）本标准已列入的致残情形，不得比照。如肢体多关节损伤，伤情严重致后遗严重、功能障碍，因已经有具体残级条款规定（包括多关节复合型功能障碍的情形），故一般鉴定致残等级。（2）在比照附则规定时，如在遇到某种颅脑损伤所致残情时，不得撇开具体致残等级条款，仅依据附录A十级残疾的划分依据中，有关“工作与学习能
28、力受到一定影响”的条款定为十级伤残。（3）在应用鉴定致残程度等级时，应注意就近原则，即尽量比照最相似的情形评定伤残等级，包括包括：例如，足弓破坏的条款主要是指骨性足弓的破坏，但肌肉、肌腱、韧带等软组织同样是构成足弓的重要结构，在特殊情况下，由于足底软组织严重损伤经皮瓣移植术后，足弓软组织结构破坏严重，可以参照足弓破坏的条款确定残级。如颅脑创伤致主司食欲的神经中枢损伤，影响被鉴定人的食欲，致被鉴定人呈现营养状态不良，其后果与腹部损伤八级伤残中“肠部分切除术后，影响消化吸收功能”基本相当，可比照该条款确定伤残残级。关于准确把握关于准确把握一处与多处一处与多处伤残的鉴定问题伤残的鉴定问题：（1 1）
29、多处伤残分别鉴定的原则多处伤残分别鉴定的原则 新标准分级新标准分级总则中总则中规定了“受伤人员符合在标准研制过程中，曾经被列入标准的是因考虑到法医学鉴定人的工作，就是针对损伤后果。从专业角度说明残疾后果的严重程度，赔偿等，并非法医学鉴定人的工作范围。笔者认为，还是应该回到标准条款本身。例如，例如，新标准分级颅脑损伤致残等级具体条款中对肢体“瘫痪、失语、精神障碍”等分别做出了残级规定，这是因为上述残情与相应中枢区域的损害分别相关，不能混同。（2 2）一）一处伤残不得重复鉴定的原则处伤残不得重复鉴定的原则 新标准分级附则中附则中规定了“同一部位和性质的残疾，不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两
30、次以上进行鉴定”。道标中也有类似规定。上述规定的实质是指同一残情，仅可鉴定为一处伤残，不得重复鉴定。例如，例如，腹部损伤致小肠两处穿孔，均行修补手术。究竟应当鉴定为两处十级伤残还是一处？笔者认为，在十级条款中有“胃、肠或者胆道修补术后”的规定，此处“肠”泛指腹腔内的所有肠段，因此，该被鉴定人的小肠虽有两处穿孔，但应属同一部位，不能两次采用同一条款鉴定为两处十级伤残。又如，又如，对于腰椎椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位，经行内固定术的被鉴定人，当然更不能按照“粉碎性骨折”及“内固定术后”等不同条款鉴定其构成两处十级伤残。关于准确把握移植组织器官关于准确把握移植组织器官的的损伤损伤 及人工假体损坏引
31、起的功能障碍问题及人工假体损坏引起的功能障碍问题：（1 1）移植组织器官损伤的鉴定移植组织器官损伤的鉴定 越来越多诸如皮肤、肾、肝、心、肺、肾上腺、胰腺、肠、手指、足趾、耳郭等人体组织器官毁损或失能后可通过移植、再植、再造进行修复，完全或部分恢复功能。新标准分级附则中专门规定附则中专门规定移植、再植或者再造成活的组织器官的损伤，应根据实际后遗功能障碍程度，参照相应条款进行致残等级鉴定，是对此类人群的保护。（1 1）应注意准确评价，应注意准确评价，移植、再植或者再造成活的组织器官，在本次外伤前的实际生理功能状况。避免将功能并不完善甚至基本失去生理功能的组织器官视同完全健康，高估实际损伤造成的危害
32、，扩大加害人的赔偿责任。例如，例如，某伤者移植肾已完全失去肾功能，依赖血液透析治疗，在遭受外伤后致移植肾损伤、挫碎，行移植肾摘除，仍依赖血液透析治疗。（2）部分部分移植、再植、再造组织器官移植、再植、再造组织器官与正常生理组织器官所处的解剖部位不尽相同，生理结构（如血供等）存在一定差异，在外伤时更易发生较严重的损害，导致更为严重的后果。例如，例如，移植肾一般并不处于通常肾所处的后腹膜腔，缺乏强大的髂腰骶肌、脊柱的保护与腹腔器官的缓冲，更易发生损伤。在此类鉴定中，鉴定人既要认识到这一事实，也要认识到移植肾对此类人群具有与正常人群相仿的生理功能，只是在解剖部位与生理结构上与正常人有少许不同而已，应
33、属于伤者的个体体质状况，因此在实际鉴定中可加以指出，但一般不宜过多考虑伤病关系原因及参与程度。（3）移植、再植、再造的组织器官，移植、再植、再造的组织器官，因外伤切除或者失去功能以后，根据临床一般医疗终结的原则，按照上述规定鉴定致残程度等级，一般不得再另行要求重新移植、再植、再造组织器官。通常情况下，鉴定人也不宜支持伤者要求放弃致残程度等级鉴定转而要求再行相应治疗（所谓“恢复原状”）的请求。例如，例如，伤者移植肾损伤失去功能被摘除后，若伤者坚持要求重新再行肾移植术，而加害人坚持要求进行致残程度等级鉴定，委托人据此提出医疗终结鉴定委托时，鉴定人应依据临床一般医疗所承认治疗的原则，认定其医疗业已终
34、结，可以实施致残程度等级的鉴定，当然可以判定仍需血液透析等医疗依赖。（4 4）永久性植入式人工假体损坏的鉴定永久性植入式人工假体损坏的鉴定 由于由于现代医学理论现代医学理论与与技术技术以及以及医疗相关工业水平医疗相关工业水平的高速进步，的高速进步，永久性植入式人工假体的种类与功能呈现越来越多的趋势，不同的人工假体发挥不同的作用，取代或者部分取代了机体本身组织器官的生理功能，一旦发生损坏，同样会严重影响人体正常代谢或者其他功能的实现，需要通过手术等方式方能重新获得有效治疗。大体上说，大体上说，永久性植入永久性植入式人工假体人工假体包括了以下几种类型：主要发挥生理功能的人工假体，如植入式心脏起搏装
35、置、关节人工假体、植入式血管腔内支架等；主要参与容貌重建的人工假体，如植入式（包括注射式）乳房填充物、颅骨缺损修补用人工材料等；兼有发挥生理功能与参与容貌重建的人工假体，如种植牙等。（1 1）鉴定时机的把握）鉴定时机的把握：仍应遵循以临床一般医学原则所承认的治疗终结为准的原则。例例如，如，在一女性伤者，既往曾行注射隆胸术，因遭遇交通事故致左侧乳房深部积血（量约200 mL）伴填充物移位，经行手术治疗清除积血及移位之填充物后，损伤痊愈，但呈现左侧乳房明显畸形。该伤者因急于恢复容貌而再次行注射隆胸术治疗，双侧乳房外观恢复对称。此时，此时，因涉及赔偿需要，提出致残程度等级的鉴定委托。考虑到本例伤者的
36、乳房损伤并深部积血，在损伤痊愈、再次注射隆胸前，即已达到临床一般医学原则所承认的治疗终结。故应按当时左侧乳房畸形的客观事实鉴定致残程度等级。其后的再次注射隆胸医疗费用不应属于后续治疗，而应由伤者自行承担。这并不是说这并不是说所有永久性植入式人工假体的损坏，均应在重新植入假体之前进行，需重新实施的假体植入治疗，是维持生命与健康所必需且在临床一般医学原则所承认治疗的范畴之内的，应当在重新植入后进行鉴定；需重新实施的假体植入治疗并非维持生命与健康所必需，且并不在临床一般医学原则所承认的治疗的范畴之内，应当按重新植入前的情形进行鉴定。但重新植入费用均不应计算在后续治疗项目之内；在鉴定前若已经实施重新假
37、体植入治疗，且无法准确评价重新植入术前状况的，可按重新植入后的实际状况进行鉴定，但不应明显损害对方当事人的合法权益。（2 2）若所发生若所发生的人体损伤与植入式人工假体有一定关联的，应当的人体损伤与植入式人工假体有一定关联的，应当分析伤分析伤病关系病关系。：某颅骨缺损，行金属假体颅骨修复术后的伤者，在遭受他人拳击头部损伤后发生假体变形，致相应部位硬脑膜下出血等急性颅脑损伤。分析该损伤主要与外伤有关，但与颅骨修补材料的硬度不如自身颅骨也有一定的关联，故在鉴定致残程度等级时应说明外伤与损害后果的与。（3 3）植入式假体是指：需要手术或类似手术的侵入式治疗手段，植入于人体的人工替代物，一般具有一经植
38、入可长期（通常可达数年乃至数十年）发挥功能，无须经常更换的特点。虽需实施侵入式治疗手段植入、但需经常更换的人工假体，不在本标准所规定的永久性植入式人工假体的范围之内。深静脉置管、植入于皮下组织的药物泵等。此类假体一旦受损，应视为物损，加害人应予赔偿、更换。对称性器官：对称性器官：一般是指分别存在于人体左、右两侧，功能一致，形态相似，协同发挥生理功能的器官，如眼、耳、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、肾等器官。此类器官单侧损伤时，此类器官单侧损伤时，因对侧能较好代偿，对正常生理功能的影响并不是很大，往往致残程度等级不高。则往往严重影响人体功能，会达到很高的致残程度等级。者严重功能障碍，在外伤中又造成同类
39、健侧器官的损伤并后遗严重功能障碍，例如：例如：以原有左眼盲目以原有左眼盲目5 5级、右眼视功能正常的伤者为例，级、右眼视功能正常的伤者为例，本次外伤中致伤右眼部并后遗右眼盲目5级。因外伤仅伤及右眼，故应按照一眼盲定残，鉴定为八级伤残；伤者外伤前存在相当的视功能，日常生活并无太大影响，因损伤致其最终双眼盲目，鉴定为二级伤残，但外伤实际仅伤及右眼，故可按外伤参与程度50%左右比例实际赔偿；伤者伤前实际即为一眼盲的残疾者，可达八级伤残，外伤致其最终双眼盲目，符合二级伤残，按第一种方法鉴定的伤者只能获得6年人均可支配收入的赔偿；按第二种方法则可获得9年的赔偿；按第三种方法应可获得12年的赔偿。上述三种
40、方法，均有一定的依据。但在此类鉴定中，宜遵循“有利于伤者”的原则，上肢、下肢、手、足等肢体并不属于本文所讨论的对称性器官，不适用上述方法。综上，综上，在新标准的学习、宣贯以及今后适用新标准具体分级条款的过程中，有必要高度重视标准总则、附则的规定，准确领会其精神实质，共同促进法医临床司法鉴定行业整体水平的提高，更好地为司法公正提供科学服务。四、人体主要部位损伤鉴定时的原则把握 1、颅脑、脊髓与智力损伤：（1）精神障碍：精神障碍又称精神疾病，实质包括生物学因素、心理因素等各种致伤因素的作用下发生大脑功能失调，而出现的感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神运动方面的异常表现，需要用医学方法进行治
41、疗的一类疾病。（2）智能减退：是指精神障碍的一种表现形式，其病因复杂多样。本标准中智能减退主要指由于诸如外伤、CO中毒等器质性损害导致的智能损害，病程至少持续6个月以上，且难于治愈、康复的。主要表现有：记忆减退、思维功能减退、情感障碍、意志减退、失语、失认、人格改变等。智能减退分级：智能减退分级：极重度（智商IQ小于20）；重度（智商IQ20-34）；中度（智商IQ35-49）；轻度（智商IQ50-69），边缘智能（智商IQ70-84）。2、植物生存状态与外伤性癫痫：(1)关于意识改变：随着临床医学技术水平的不断发展，严重的创伤性颅脑损伤或者缺血、缺氧性脑病患者的死亡率较前有所下降。但是，因脑
42、损伤伤情严重或者持续缺血、缺氧时间过长，致成脑细胞损害不可逆转，后遗持续性植物生存状态的发病率较前也有明显增高的趋势。持续性植物生存状态，也称之为持续性植物状态或持续性植物生存。诊断标准：诊断标准：一是，对自身和外界的认识功能完全丧失；二是，能睁眼，有睡眠-觉醒周期；三是，丘脑下部及脑干功能基本保存。（2）外伤性癫痫：癫痫是一组由已知或未知病因引起的脑病神经元高度同步化、同步化、且常具自限性的异常放电所导致的一组临床综合征。以反复发作性、短暂性、刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。很多原因都可以引起癫痫，特别是大脑皮质的病变。一般认为与下列4种因素有关：如遗传因素：在一些有癫痢病史或有先天性中
43、枢神经系统或心脏畸形的患者家族中易出现癫痫；脑部疾病：如脑发育异常、颅内感染、脑外伤、脑血管病、脑肿瘤脑变性疾病（海默尔病）；全身或系统性疾病：如缺氧、代谢性疾病、内分泌疾病、心血管疾病（高血压脑部）、血液系疾病等。按照癫痫发作与外伤在时间上的关系可分以下几类：按照癫痫发作与外伤在时间上的关系可分以下几类：即刻发作的癫痫（指颅脑损伤后24-48小时内发作）；早期发作性癫痫（常在伤后一个月左右发作）；晚期发作性癫痫（常见于颅脑损伤3个月左右-2年内发作，少数可在数年后发作的癫痫）。开放性颅脑损伤在损伤发生10年以后，闭合性颅脑损伤在损伤2年以后发生的癫痫，在确定其与外伤之间的因果关系时尤需谨慎。
44、3、肢体瘫与非肢体瘫运动障碍：肢体瘫，肢体瘫，从大脑皮质到随意肌的运动通路中的任何一部分受损，都可能导致随意肌收缩功能障碍，肌肉活动能力减退或丧失，称-瘫痪。瘫痪可分：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、癔症性瘫、上下运动神经性瘫。人体肌力分级：人体肌力分级：为判断肢体瘫痪程度，目前仍然按照徒手肌力进行检查和分级，肌力的记录采用0-5级的六级分级法，即（lovett肌力分级法）：0级，记录无任何收缩现象，相当于正常肌力的0；1级，可见肌肉收缩，但无关节有效活动，相当于正常肌力的10；2级，在减重状下，能作全幅运动，能作平面移动，相当于正常肌力的25；3级，能克服重力作全幅运动，不能抵抗外加阻力，相当于正
45、常肌力的50；4级，能克服重力，并能抵抗部分外加阻力，但抗阻力的能力较正常人明显降低，相当于正常肌力的75；5级，能克服重力，并能抵抗外加阻力运动，相当于正常肌力的100。不同程度的肌力减退分别可称为：完全性瘫痪、不完全性瘫痪（轻瘫）。瘫痪的肢体处于完全不随意运动状态，肌力完全丧失为-完全性瘫痪。肢体肌力呈一定程度减退，可有一些随意活动，为-不完全性瘫痪。4 4、排便、排尿功能障碍：、排便、排尿功能障碍：（1 1）排便功能障碍：）排便功能障碍：本鉴定所指的排便功能障碍，系指颅脑或者脊髓器质性损伤所致，不包括消化系统损伤（如直肠、肛管损伤）引起的情形等。正常的排便功能依赖于完整的神经反射，当直肠
46、壁内的感受器收到刺激，发放冲动经盆内脏神经和腹下丛传入脊髓排便初级中枢，进而上传致大脑排便高级中枢，即可引起便意。排便功能障碍多表现为大便失禁。大便失禁的严重程度分为：重度大便失禁:（大便不能控制），肛门括约肌收缩力很弱或丧失。肛门注水法测定直肠内压，小于20cmH2O;轻度大便失禁：（稀便不能控制），肛门括约肌收缩、反射较弱，肛门注水法测定直肠内压，20-30cmH2O。（2 2）排尿功能障碍）排尿功能障碍：指颅脑、脊髓器质性损伤所致，不包括泌尿系统损伤（如膀胱、尿道等下尿路等部位的损伤）。人体正常排尿的高级反射中枢在大脑皮层旁中央小叶、丘脑下部和脑干，低级反射中枢位于第2-4骶髓，相当于胸
47、12-腰1椎体水平。低级中枢受高级中枢指挥，故排尿有相当的随意性。根据颅脑或脊髓损伤部位不同，排尿功能障碍分：上运动神经元膀胱、下运动神经元膀胱障碍。上运动神经元膀胱排尿障碍：也称为反射性膀胱或自动性膀胱，损伤主要在大脑、脑干的排尿中枢或者其下行纤维，特别见于双侧锥体束损伤，以及骶髓以上平面的脊髓损伤。因上位神经损伤，而骶髓排尿中枢或马尾神经并未损伤，反射弧完整，当尿液充盈到一定程度，即可引起逼尿肌收缩，克服括约肌阻力，而发生反射性排尿。下运动神经元膀胱障碍：又称非反射性膀胱或自主性膀胱。损伤主要在骶髓或马尾神经。因脊髓排尿中枢受破坏，当膀胱充盈时不产生尿意。国际尿控学会将排尿功能分为：充盈或
48、储尿期、排尿或排空期。本标准将排尿障碍分为：重度。出现真性重度尿失禁或者排尿困难且尿潴留残余尿大于或等于50ml者；轻度。出现真性轻度尿失禁，或者排尿困难且尿潴留残余尿大于等于10ml,但小于50ml者。5、阴经勃起功能障碍：正常成年男子具有阴经勃起的能力，但通常可因：心理性（如：视、听、嗅、触、幻想、回忆等刺激引发），需依赖高级中枢以及腹下神经等的参与。反射性（主要通过生殖器官触觉刺激引发的勃起过程，需依赖脊髓反射弧的完整性），以及夜间睡眠状态（机制不明）等因素引发勃起过程。阴经勃起障碍：是指阴经勃起能力完全丧失或者虽能部分勃起，但其硬度不足以插入阴道实施正常性活动，或者虽能插入阴道，但勃起
49、时间太短尚不足以完成正常的性过程。而且上述表现持续在6个月以上。临床上将阴经勃起障碍分为：心理性、器质性、混合性三类。在临床上，器质性功能障碍又可分（神经性、血管性、内分泌性、药物性）。阴经勃起功能障碍的测试：阴经夜间勃起功能性检测（NPT）。是区分：心理性、器质性（ED）的金标准，必要时联合睡眠监测，更有助于正确评价检查结果。视听性刺激（AVSS）。由于存在相当比例的假阳性，其诊断价值存在一定的局限性。当受试者接受AVSS测试时出现有效勃起的，可以排除阴经勃起功能障碍；若未记录到有效勃起时，一般应进一步行NPT检查。本标准GA/T 1188-2004男性性功能障碍法医学鉴定的分度方法，将器质
50、性阴经勃起功能障碍分为：重度、中度、轻度。（1）影响阴经勃起功能。连续监测3晚，平均每晚阴经有效勃起2次以下（包括2次）。（2）严重影响阴经勃起功能。连续监测3晚，平均每晚阴经有效勃起1次以下（包括一次）。（3）阴经勃起功能轻度障碍。阴经最大勃起时，头部及根部的平均硬度大于或等于40，但小于60，或者虽然阴经最大勃起时平均硬度可以达到60，但持续时间小于10分钟。（4）阴经勃起功能中度障碍。阴经最大勃起时，头部及根部的平均硬度大于0，小于40。（5）阴经勃起功能中度障碍。阴经最大勃起时，头部及根部的平均硬度及周径均无改变。7、头、面部损伤 （1）面部疤痕组织：是指人体创伤经历修复过程后必然的产
