1、2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科儿科急危重症的识别及处理儿科急危重症的识别及处理儿科儿科周维俊周维俊2013.8.92013.8.92013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科儿科病人的特点儿科病人的特点2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科目目的的1.1.降低儿科住院病人的降低儿科住院病人的死亡率，有效减少患者死亡率，有效减少患者后遗症发生率，提高患后遗症发生率，提高患儿抢救成功率儿抢救成功率2.2.降低或防范医疗纠纷的发生降低或防范医疗纠纷的发生2013.8.242
2、013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科儿科急危重症的定义儿科急危重症的定义是指患儿的脏器功能衰竭：是指患儿的脏器功能衰竭：包括包括“六衰六衰”；衰竭的脏器越多，病情越；衰竭的脏器越多，病情越严重（两个或两个以上的器官衰竭称严重（两个或两个以上的器官衰竭称为多器官功能衰竭）；而最严重的是为多器官功能衰竭）；而最严重的是心跳骤停。心跳骤停。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科分分类类 1 1、脑功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、抽搐、脑水肿、脑如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。亡等。2013
3、.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科分分类类 2 2、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的循由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、病因，可分为创伤性、失血性、失液性、脓毒性脓毒性、心源性、过敏性、神经源性和、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。内分泌性等类型。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民
4、医院儿科分分类类 3 3、呼吸衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为根据血气分析结果又可分为型型呼衰（单纯低氧血症）、呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科分分类类 4 4、心力衰竭心力衰竭：如如急性左心衰竭（肺急性左心衰竭（肺水肿表现）水肿表现）、慢性右心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。休克）等。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿
5、科分分类类 5 5、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝包括急性肝坏死和慢性肝硬化。硬化。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科分分类类 6 6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为竭（后者又称为“尿尿毒症毒症”）。）。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科 生命体征：生命体征：“八征八征”体温、心率、呼吸、血压、神志、体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜瞳孔、尿量、皮肤粘膜2013.8.242
6、013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科体体温温 正常值为正常值为 36 36 37 37；体温超过体温超过 37.537.5称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科机体机体产热产热散热散热 发发 热热 内源性致热源内源性致热源外源性致热源外源性致热源2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科发热时相发热时相 体温体温上升期上升期 高热高热持续期持续期 体温体温下降期下降期2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州
7、第四人民医院儿科稽稽留留热热注意：高热惊厥注意：高热惊厥2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科热度热度 低热低热37.537.538.038.0 中等热中等热38.138.13939 高热高热39.139.14141 超超高热高热 41412013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科脉脉搏搏2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科给年龄组小儿心率、呼吸次数平均值给年龄组小儿心率、呼吸次数平均值年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110
8、-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:12013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科心率正常心率正常听诊：心音，心律整听诊：心音，心律整齐、清晰有力，未闻齐、清晰有力，未闻及杂音。及杂音。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科心动过速心动过速安静时心率增快，婴儿安静时心率增快，婴儿160/min160/min，幼儿，幼儿140/min140/min，儿童，儿童120/min120/min。系代偿表现，。系代偿表现，心
9、率快可增加每分心输出量，但心率增快时，心率快可增加每分心输出量，但心率增快时，舒张期明显缩短，致心室充盈减低，因而代舒张期明显缩短，致心室充盈减低，因而代偿有限。偿有限。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科原因原因1.1.生理性生理性 运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。经兴奋而使心率增快。2.2.病理性病理性 各种感染、发热、贫血、缺各种感染、发热、贫血、缺氧氧、脱水、脱水、休休克克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。心率增快。3.3.
10、药物性药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱碱(654-2)(654-2)及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科血容量血容量 心泵功能心泵功能血管容量血管容量 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科但需要注意但需要注意1.1.急急性心力衰竭；性心力衰竭；2.2.休克。休克。2013.8.242013.8.24红
11、河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科心动过缓心动过缓婴儿心率每分钟在婴儿心率每分钟在100100次以下，次以下，1 16 6岁每分钟岁每分钟8080次以下，次以下，6 6岁以上岁以上每分钟在每分钟在6060次以下即可认为窦性次以下即可认为窦性心动过缓。心动过缓。少数见于病理情况，心脏疾病如风湿少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性性心肌炎心肌炎和和病毒性心肌炎病毒性心肌炎，脑缺，脑缺氧氧和和颅内压增高，颅内压增高，伤寒伤寒、流感等。、
12、流感等。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科呼呼吸吸 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科吸呼比：一般1：1.5-2 年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:1给年龄组小儿心率、呼吸次数平均值给年龄组小儿心率、呼吸次数平均值2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科注意：呼吸频率、深度、和节律的改变。注意：呼吸频率、深度、
13、和节律的改变。同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿干湿罗罗音音2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科气道阻塞气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或喉、气管、支气管的狭窄或阻塞阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-吸气时：吸气时：“三凹征三凹征”吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科呼气性呼
14、吸困难呼气性呼吸困难肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科混合性呼吸困难混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。呼吸面积减少，影响换气功能。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程2013.8.242
15、013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科血血压压动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科血压正常值血压正常值新生儿：大约新生儿：大约70-50/30-4070-50/30-40（毫米汞柱）（毫米汞柱）1 1岁以内小儿：收缩压岁以内小儿：收缩压=月龄月龄2+682+68（毫米汞（毫米汞柱）柱）1 1岁以上小儿：收缩压岁以上小儿：收缩压=年龄年龄2+802+80（毫米汞（毫米汞柱）柱）舒张压舒张压=收
16、缩压的收缩压的2/32/32013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科小儿高血压及低血压的诊断标准小儿高血压及低血压的诊断标准小儿血压高于以上标准小儿血压高于以上标准20mmhg20mmhg为高血为高血压，低于以上标准压，低于以上标准20mmhg20mmhg为低血压为低血压。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科急性低急性低血压注血压注意休克意休克2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科休休克克 系指各种致病因素作用引系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，起有效循环血
17、容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程为多器官功能障碍至衰竭的病理过程2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科血容量血容量 心泵功能障心泵功能障碍碍血管容血管容量量 休休克克2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类
18、2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科精神紧张，烦躁；面色苍白，精神紧张，烦躁；面色苍白，手足湿冷；心动过速；脉压手足湿冷；心动过速；脉压缩小，尿量减少缩小，尿量减少休克代休克代偿期偿期休克抑休克抑制期制期休克代偿休克代偿休克抑制休克抑制休克代偿休克代偿MRDSMRDS神志淡漠，反应迟钝；口唇神志淡漠，反应迟钝；口唇发绀，皮肤花斑；血压下降，发绀，皮肤花斑；血压下降，脉压更小；无尿，代偿性酸脉压更小；无尿，代偿性酸中毒，中毒，DICDIC。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科儿科特别注意：脓毒儿科特别注意：脓
19、毒性休克和过敏性休克性休克和过敏性休克2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科脓脓毒毒性性休休克克脓毒性休克亦称中毒性休克，以血脓毒性休克亦称中毒性休克，以血管容积扩大、微循环淤滞为特征。管容积扩大、微循环淤滞为特征。原因：通常由革兰阴性杆菌感染所致原因：通常由革兰阴性杆菌感染所致（如脓毒血症、腹膜炎、坏死性胆管（如脓毒血症、腹膜炎、坏死性胆管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等；血热等；2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人
20、民医院儿科特点：休克并非由于细菌直接侵入血流特点：休克并非由于细菌直接侵入血流所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关。在儿童、多糖类部分释放入血液有关。在儿童、体弱、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和体弱、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和长期应用激素、免疫抑制药物和抗代谢长期应用激素、免疫抑制药物和抗代谢药物的患者中，尤易发生药物的患者中，尤易发生2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科过过敏敏性性休休克克致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释放出放出5-5-羟色胺、组胺、缓激肽等
21、物质引羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，渗起周围血管扩张，毛细血管床扩大，渗出，血容量相对不足。出，血容量相对不足。再加上常有喉头水肿，支气管痉挛所致再加上常有喉头水肿，支气管痉挛所致的呼吸困难，使胸腔内压力升高，因而的呼吸困难，使胸腔内压力升高，因而回心血量减少，心排血量亦减少。回心血量减少，心排血量亦减少。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科1234体体温温T脉脉搏搏P呼呼吸吸R血血压压BP 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科神神志志正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答
22、如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。反应）三种程度。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科格拉斯哥昏迷评格拉斯哥昏迷评分（分（GCSGCS）主要）主要包括三方面的内包括三方
23、面的内容，即运动能力容，即运动能力、语言能力和睁、语言能力和睁眼能力。眼能力。正常人为正常人为1515分，分，8 8分以下为昏迷，分以下为昏迷，3 3分以下为深度分以下为深度昏迷。昏迷。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科注注意：意：颅颅内内高高压压 颅内高压综合征是指脑实质液体颅内高压综合征是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体的增液体的积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体的增多则称为
24、脑肿胀，统称为多则称为脑肿胀，统称为脑水肿脑水肿。明显而持续。明显而持续的脑水肿引起颅内高压，在某些儿科疾病，尤的脑水肿引起颅内高压，在某些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病比较多见。早期诊断和及其是急性感染性疾病比较多见。早期诊断和及时治疗颅内高压，是控制脑水肿、预防脑疝形时治疗颅内高压，是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率和致残率的重要措施之一。成、降低病死率和致残率的重要措施之一。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科颅颅内内高高压压的的病病因因小儿引起急性颅高压的病因主要是脑水肿：小儿引起急性颅高压的病因主要是脑水肿：(1)(1)急性感染：感染后
25、急性感染：感染后24h24h即可发生脑水肿。即可发生脑水肿。颅内感染。颅内感染。颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、脓毒血症、颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、脓毒血症、急性重型肝炎等。急性重型肝炎等。(2)(2)脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿(3)(3)颅内出血。颅内出血。(4)(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药)、(5)(5)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒、水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒、(6)(6)颅内占位病变。颅内占位病变。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民
26、医院儿科颅颅内内高高压压临临床床表表现现1.1.头痛，婴幼儿常不能自述头痛，多表现头痛，婴幼儿常不能自述头痛，多表现为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头部。为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头部。有时因耳蜗前庭神经受压，引起耳鸣和眩有时因耳蜗前庭神经受压，引起耳鸣和眩晕。婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开。晕。婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开。2.2.喷射性呕吐。喷射性呕吐。3.3.意识障碍：躁动或狂躁，意识障碍迅速意识障碍：躁动或狂躁，意识障碍迅速加深进入昏迷状态。加深进入昏迷状态。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科颅颅内内高高压压临临床床表表现现4.4.肌张力改变及
27、惊厥。肌张力改变及惊厥。5.5.呼吸障碍呼吸障碍6.6.循环障碍循环障碍7.7.体温调节障碍体温调节障碍2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科瞳瞳孔孔 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。疝形成。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科尿尿量量正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25m
28、l/h25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。休克或者急性肾功能衰竭。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科每每日日尿尿量量小儿尿量个体差异较大，新生儿生后小儿尿量个体差异较大，新生儿生后4848小小时正常尿量一般每小时为时正常尿量一般每小时为1 1 3ml3mlkgkg，2 2天内平均尿量为天内平均尿量为303060ml/d60ml/d，3 31010天为天为l00l00300ml300mld d，2 2个月个月250250400ml/d400ml/d，l
29、 l岁为岁为400400500ml/d500ml/d，l4l4岁为岁为8008001400ml/d1400ml/d，1414岁为岁为100010001600ml/d1600ml/d。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科每每日日尿尿量量 若新生儿尿量每小时若新生儿尿量每小时1.0ml/kg1.0ml/kg为少尿，每小时为少尿，每小时0.5ml/kg0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于排尿量少于400ml400ml，学龄前儿童少于，学龄前儿童少于300ml300ml，婴幼儿少于，婴幼儿少于200ml200ml时，即为时，
30、即为少尿；每昼夜尿量少于少尿；每昼夜尿量少于303050ml50ml为为无尿。无尿。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科皮皮肤肤粘粘膜膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了障碍，提示发生了 DICDIC（全身弥漫（全身弥漫性血管内凝血）。性血管内凝血）。2013.8.242013.8.24红河州第
31、四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科5678神神志志C瞳瞳孔孔A尿尿量量U皮皮肤肤粘粘膜膜2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科急危重症的处理急危重症的处理先先“救人救人”、然后再、然后再“治治病病”2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科 非急诊患者非急诊患者 普通急诊患者普通急诊患者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 有有生命危险急症者生命危险急症者 生命垂危患者生命垂危患者 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科急危重症医学专业特点急危重症医学专业特点1 12
32、23 34 4突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗合分析和支持治疗2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科对发热的处理对发热的处理1.1.发热是对身体的好处：发热是对身体的好处：人体的免疫系统在体温较
33、高的时候人体的免疫系统在体温较高的时候，白细胞的吞噬能力得到增强；而不少，白细胞的吞噬能力得到增强；而不少细菌和病毒在温度较高的情况下，进攻细菌和病毒在温度较高的情况下，进攻的能力也会降低。的能力也会降低。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科2.2.降温时机降温时机高热和伴有寒颤高热和伴有寒颤3.3.物理降温物理降温给小儿使用给小儿使用35%35%45%45%的酒精或温水的酒精或温水进行擦浴，主要是进行擦浴，主要是在大血管分布的地在大血管分布的地方。方。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科4.4.药物降温药
34、物降温布洛芬、扑热息痛布洛芬、扑热息痛和对乙酰安基酚安和对乙酰安基酚安2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科5.5.对脑性体温：用亚冬眠疗法对脑性体温：用亚冬眠疗法方法方法 氯丙嗪、异丙嗪各氯丙嗪、异丙嗪各0.5-1mg/kg.0.5-1mg/kg.次，加次，加5%-5%-10%GS2-10ml/kg.10%GS2-10ml/kg.次静点，用一次体温不退次静点，用一次体温不退,可间可间隔隔4 4小时重复小时重复2-62-6剂。用一剂后热退可不必重复，剂。用一剂后热退可不必重复，如需保持病人在安静入睡状态则可如需保持病人在安静入睡状态则可q4hq4h连续
35、用连续用1-21-2天天 。体温较高时可先用一剂退热药。体温较高时可先用一剂退热药。当病情得当病情得到控制，可逐渐拉长给药间隔，用药仅到控制，可逐渐拉长给药间隔，用药仅1-21-2剂者可剂者可直接停用。直接停用。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科对惊厥的处理对惊厥的处理1.1.体位：保持呼吸道体位：保持呼吸道通畅、防通畅、防 止窒息。止窒息。抽搐时，应平卧，头抽搐时，应平卧，头转向一侧转向一侧2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科2.2.药物药物（1 1）安定安定 每次每次0.20.20.3mg/kg0.3
36、mg/kg，最，最大剂量不超大剂量不超10mg10mg，(2)(2)水合氯醛水合氯醛 每次每次505060mg60mgkgkg，配成，配成1010溶液，保留灌肠。溶液，保留灌肠。(3)(3)苯巴比妥钠苯巴比妥钠 每次每次8 810mg10mgkgkg肌内注射肌内注射（4 4）脱水剂：同时给予）脱水剂：同时给予20%20%甘露醇甘露醇1-1-2g/kg/2g/kg/次快速静滴，每次快速静滴，每6-86-8小时小时1 1次。必要时次。必要时可同时选用速尿，增强脱水效果。可同时选用速尿，增强脱水效果。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科呼吸困难的处理呼吸困
37、难的处理（一）保持呼吸道通畅的方法（一）保持呼吸道通畅的方法若昏迷若昏迷 仰卧位仰卧位 头后仰头后仰 口打开口打开 清除气道内分泌物及异物清除气道内分泌物及异物 建立人工气道建立人工气道 口咽通气道口咽通气道 鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开 若支气管痉挛若支气管痉挛 支扩药支扩药 22肾上腺受体激动肾上腺受体激动剂剂 抗胆碱药抗胆碱药 激素或茶碱类等激素或茶碱类等2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科（二）：给氧（二）：给氧a.a.鼻导管给氧：氧流量儿童鼻导管给氧：氧流量儿童1 12L/min2L/min，婴，婴幼儿幼儿0.50.51L/mi
38、n1L/min，新生儿，新生儿0.30.30.5L/min0.5L/min，吸入氧浓度吸入氧浓度30%30%40%40%。b.b.开式口罩给氧：氧流量在儿童开式口罩给氧：氧流量在儿童3 35L/min5L/min，婴幼儿婴幼儿2 24L/min4L/min，新生儿，新生儿1 12L/min2L/min，氧浓，氧浓度度45%45%60%60%。c.c.氧气头罩：氧浓度可根据需要调节，通常氧气头罩：氧浓度可根据需要调节，通常3 36L/min6L/min，氧浓度，氧浓度40%40%50%50%。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科（三）（三）.机械通气机
39、械通气指征指征 意识障碍意识障碍 排痰障碍排痰障碍 误吸误吸 全身衰竭全身衰竭 严重呼衰严重呼衰 合并多脏器损害合并多脏器损害 目的目的 增加通气量增加通气量 改善氧合功能改善氧合功能 减轻呼吸功减轻呼吸功 维护心血管功能维护心血管功能 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科（四）（四）.病因治疗病因治疗一般支持疗法一般支持疗法 纠正电解质紊乱和酸碱失调纠正电解质紊乱和酸碱失调 重症患者转入重症患者转入ICUICU 监测生命体征监测生命体征 防治防治MODSMODS2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科休克的处
40、理休克的处理诊诊断断思思路路一看：看意识、肤色甲床、颈静一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压四量：尿量四量：尿量2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科血容量血容量 心泵功能障心泵功能障碍碍血管容血管容量量 休休克克2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科治疗原则治疗原则休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代
41、谢恢复正常代谢 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科一般措施一般措施镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 仰卧头低位仰卧头低位 下肢抬高下肢抬高2020-30-30 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注注意意保保暖暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度1 12 23 34 42013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科休克扩容休克扩容扩扩 容容 量量Volume溶溶 液液 名名 称称Solution速速 度度Speed2020mlml/kgkg2:12:1或或1.
42、41.4NaHCONaHCO3 330306060minmin注：总量不超过注：总量不超过300300ml ml 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科血管活性药物血管活性药物多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kg5-20g/(kgmin)min)重度休克：重度休克：20-50g/(kg20-50g/(kgminmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kg2.5-10g/(kgmin)min)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg0.5-1mg5%GS 2
43、00-300ml,2-4g/min5%GS 200-300ml,2-4g/min2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度脓毒性休克：重度、极重度脓毒性休克：4-8g/min4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克：过敏性克：0.5-1mg0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注与多巴胺联用，与多巴胺联用，100100200g/min200g/min2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科过过敏敏性性休休克克治治疗疗原原则则 立即停止进入、输入可疑的过敏原、或致敏药立即停止进入、输入
44、可疑的过敏原、或致敏药物。物。立即给立即给0.1%肾上腺素，先皮下注射肾上腺素，先皮下注射0.30.5ml，紧接着作静脉穿刺注入紧接着作静脉穿刺注入0.10.2ml，5%葡萄糖葡萄糖液滴注，维持静脉给药畅通。液滴注，维持静脉给药畅通。若休克持续不见好转，属严重病例，应及早静若休克持续不见好转，属严重病例，应及早静脉注射地塞米松脉注射地塞米松1020mg 通常接受抗原后出现本症的症状越迟者，预后通常接受抗原后出现本症的症状越迟者，预后越好。某些高度过敏而发生越好。某些高度过敏而发生“闪电样闪电样”过敏性过敏性休克者，预后常较差。休克者，预后常较差。2013.8.242013.8.24红河州第四人
45、民医院儿科红河州第四人民医院儿科脓脓毒毒性性休休克克治治疗疗原原则则 抗生素治疗治疗前应采集血标本进行培养，抗生素治疗治疗前应采集血标本进行培养，明确病原微生物。开始只能用广谱抗生素，明确病原微生物。开始只能用广谱抗生素，最典型的两种药物是最典型的两种药物是B-B-内酰胺类内酰胺类(第三代头孢第三代头孢菌素菌素)和氨基甙类。培养结果出来后再缩小抗和氨基甙类。培养结果出来后再缩小抗菌谱，以免产生耐药。菌谱，以免产生耐药。有关置管败血症的重要病菌是有关置管败血症的重要病菌是MRSAMRSA和凝固酶和凝固酶阴性葡萄球菌，应当选用万古霉素治疗。正阴性葡萄球菌，应当选用万古霉素治疗。正确的抗生素治疗能改
46、善感染性确的抗生素治疗能改善感染性休克休克的预后。的预后。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科脓脓毒毒性性休休克克治治疗疗原原则则 强心治疗强心治疗 是对脓毒性休克的合理治疗，对多是对脓毒性休克的合理治疗，对多数患者小剂量多巴胺、多巴酚仅轻度提高心室数患者小剂量多巴胺、多巴酚仅轻度提高心室功能，大剂量则导致血管过度收缩；中剂量功能，大剂量则导致血管过度收缩；中剂量(5(510ug/kg/10ug/kg/min)min)肾上腺素能升肾上腺素能升高血压高血压、心输出量和每搏量，、心输出量和每搏量，但大剂量但大剂量(10ng/kg/min)10ng/kg/
47、min)则增加血管阻力。则增加血管阻力。肾上腺素可加重乳酸酸肾上腺素可加重乳酸酸中毒中毒，降低胃粘，降低胃粘膜膜pHpH和内脏血流和内脏血流 ；2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：适用于任何急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3
48、 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正水电酸硷失衡）纠正水电酸硷失衡酌情静脉酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）输液（多选平衡盐液和糖水）2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科脱水种类脱水种类累积损失累积损失量量维持输入阶段（生维持输入阶段（生理需要，继续损失）理需要，继续损失）低渗性脱水低渗性脱水4:3:24:3:21 1/3 31 1/4 4张含钠液张含钠液等渗性脱水等渗性脱水3:2:13:2:11 1/3 31 1/4 4张含钠液张含钠液高渗性脱水高渗性脱水1/31/3
49、张含钠张含钠液液1 1/3 31 1/4 4张含钠液张含钠液补液注意：水、电解质紊乱补液注意：水、电解质紊乱2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科濒濒死死状状态态进进行行ABCD急急救救流流程程适用于任何急危重症适用于任何急危重症 A.A.判断判断+气道：快速判断，气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.B.呼吸：给氧呼吸：给氧 +人工呼吸人工呼吸 C.C.循环：心脏循环：心脏 +血管血管 +血血液液 D.D.评估：抢救过程中不断检评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征查和床旁持续监测生命八征2013.8.242013
50、.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科万用万用的急的急诊施诊施救措救措施与施与流程流程第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道如果昏迷或如果昏迷或者呼吸道阻者呼吸道阻塞、塞、立即开放气立即开放气道道第二步第二步 呼呼 吸吸有效吸有效吸氧氧人工呼人工呼吸吸第三步第三步循循 环心脏环心脏（心力、（心力、心律）心律）血管血管（有（有无出血）无出血）血液血液（量（量和质）和质）第四步第四步 评评 价价 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和脉氧饱和度度A AB BC CD D2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院
