1、本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士，请勿阅读或传播其中的内容儿童哮喘全程管理CNRX/SLB/0024/16(1)EXP May 31 2020邯郸市儿童医院邯郸市儿童医院周红瀛周红瀛内容概要21 1我国儿童哮喘流行病现状2 2GINA2018关于儿童哮喘的管理目标3 34 4儿童哮喘急性发作期的治疗儿童哮喘稳定期的治疗u 中国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升 我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升1-31990年1.97%1.09%不同年龄阶段儿童，总体上以学龄前儿童患病率较高32000年3.02%2010
2、年近20年来我国儿童哮喘患病率显著增加31.刘传合等.儿童哮喘流行病学及防治现状分析.中国实用儿科杂志.2013;28(11):809-811.2.全国儿科哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127.3.全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J.中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.我国儿童哮喘疾病控制状况仍不理想中国1.Wong GW,et al.Pediatric asthma control in Asia:phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pac
3、ific(AIRIAP 2)survey.Allergy.2013;68(4):524-30.2.沙莉等.中国城市儿童哮喘诊治状况十年对比.中华儿科杂志.2016,54(3):182-186 与亚太其他国家和地区相比，我国儿童哮喘的控制水平仍较低1 哮喘患儿急性发作和住院率较十年前均有改善，但仍然很高2 中国城市儿童哮喘近1年发作情况的10年间比较2000年2010年86.3%77%中国城市儿童哮喘住院情况的10年间比较42000年2010年54%47%哮喘控制不良影响患儿的生长发育及肺功能u 瑞典研究显示：哮喘患儿成年时的平均身高低于非哮喘者，哮喘越严重对身高的影响越大，结果有显著统计学差异
4、1。1、Norjavaara E,et al.Reduced height in swedish men with asthma at the age of conscription for military service.J Pediatr.2000;137(1):25-9.177.5178.3179.4177178179180重度中度轻度成年时身高（cm）5男性男性年龄（岁）从未出现喘息喘息已缓解持续性喘息与从未出现喘息者相比：喘息已缓解者 P=NS持续性喘息者 P 0.001女性女性年龄（岁）与从未出现喘息者相比：喘息已缓解者 P=0.022持续性喘息者 P1次/周?是 否 因哮喘而出
5、现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）是 否 无存在1-2项存在3-4项 使用缓解药次数1次/周是 否 夜间因哮喘憋醒或咳嗽是 否 B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）近几个月哮喘风险加重的因素 不能控制的哮喘症状 近一年内出现的严重哮喘加重情况 哮喘开始出现发作的季节（尤其是秋季）暴露：烟草或室内、室外环境污染 室内抗原（例如：灰尘、宠物等），尤其是合并病毒感染；多数心理社会因素 应用药物控制的依从性差或不能够正确应用吸入装置气道受限的风险因子 严重的哮喘需要住院治疗 支气管炎的病史 药物副作用的风险因素 全身：频繁的使用口服激素；高剂量的吸入糖皮质激素 局部：中度/
6、高剂量的吸入糖皮质激素；不正确的使用吸入装置；使用面罩雾化时未能做 好眼与皮肤的防护 Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 20189Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2018A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日间哮喘症状2次/周?是 否 夜间因哮喘憋醒？是 否 无存在1-
7、2项存在3-4项 使用缓解药次数2次/周是 否 哮喘引起的活动受限是 否 B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 201810 GINA2018 新增了对哮喘预后不良的风险因素Global Initiative for Asthma.Global strategy fo
8、r asthma management and prevention.Updated 2018有上述风险因素的一项或多项，即会增加哮喘急性发作的风险（包括症状控制良好的患者）哮喘症状未控制是急性发作重要的危险因素其他哮喘急性发作主要独立风险因素 曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗 过去12个月内1次严重哮喘发作即使症状少的患者中，其他潜在的哮喘急性发作独立风险因素 过量使用SABA（若1200-剂量 罐/月，死亡风险增加）不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术 低FEV1，尤其当60%预测值时 对支气管舒张剂可逆性高 重要的心理和社会经济学问题 暴露：吸烟；如果是过敏性
9、哮喘暴露于过敏原 并发症：肥胖、慢性鼻窦炎、确诊的食物过敏 痰或血中嗜酸性粒细胞增多 FENO增高（成人过敏性哮喘服用ICS者）怀孕其他不良危险因素发展为固定气流受限的风险因素 暴露、吸烟；有害化学物质；职业暴露 低初始FEV1，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增多药物副作用风险因素 系统性：经常口服激素（OCS）,高剂量/高效能ICS，同时使用P450抑制剂 局部性：高剂量或高效能ICS，吸入技术欠佳GINA2018新增部分 不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术 低FEV1，尤其当10喷需要住院治疗糖皮质激素全身治疗初始剂量口服泼尼松（1-2mg/kg，2
10、岁的儿童最大不超过20mg；2-5岁的儿童不超过30mg）或第1天应用静脉甲强龙（1mg/kg），每6h应用1次GINA 2018GINA和WHO推荐沙丁胺醇作为儿童抗哮喘的初始治疗或基础用药1、Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2018 update)2、WHO Model Lists of Essential Medicines for children.6th list 2017.http:/www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/WHOSAB
11、A强效舒张支气管，快速缓解支气管，减轻哮喘症状16支气管功能障碍支气管收缩气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放气道炎症炎症细胞的浸润/活化粘膜水肿细胞增殖上皮损伤基底膜增厚炎症与气道功能障碍互相影响，加重哮喘气流受限的症状/哮喘加重ICS1.Barnes PJ.Distribution of receptor targets in the lung.Proc Am Thorac Soc 2004;1(4):345-351.2.Bacharier LB.Diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus repor
12、t.Allergy 2008;63:5-34.哮喘患者受到过敏原等刺激后SABA：通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞细胞纤毛功能，缓解喘息症状。万托林雾化溶液兼顾大、中、小气道，缓解气道阻塞本研究对5名支气管哮喘稳定期患者，使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗。观察使用吸入治疗患者的FEV1变化情况平均FEV1增加百分比(%)时间(分钟)010203040506005101520253035404544.647.451.548.448.417u 沙丁胺醇5分钟快速改善症状，FEV1改善44.6%1万托
13、林5分钟快速改善症状，强效舒张支气管1.Hetzel MR,Clark TJ.Comparison of intravenous and aerosol salbutamol.Brit.Med.J.1976;2(6041):919.5分钟FEV1改善44.6%ICS是强效的气道局部抗炎药物1，是儿童哮喘急性发作的推荐用药之一年龄5岁的儿童在急诊室，在哮喘急性发作的第1小时高剂量的ICS可以降低全身糖皮质激素应用；在常规治疗基础上添加ICS可以减轻患者住院的风险儿童哮喘急性发作早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制2儿童支气管哮喘诊断与防治指南2GINA341、雾化吸入疗法在呼吸疾病中
14、的应用专家共识.中华医学杂志,2016,96(34):2696-2707.2、中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版).中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.3、中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版).中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.ICS有效缓解气道炎症，有效改善哮喘症状支气管功能障碍支气管收缩气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放气道炎症炎症细胞的浸润/活化粘膜水肿细胞增殖上皮损伤基底膜增厚炎症与气道功能障碍互相影响，加重哮喘气流受限的症状/哮喘加重19Barnes PJ.Distribut
15、ion of receptor targets in the lung.Proc Am Thorac Soc 2004;1(4):345-351.Bacharier LB.Diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report.Allergy 2008;63:5-34.哮喘患者受到过敏原等刺激后ICS是有效的抗气道炎症药物，可抑制哮喘炎症过程各个环节。ICS：局部气道用药，对炎症反应所必须的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用，作用直接高效、起效迅速、药物负荷小、不良反应少。辅舒酮抗炎活性更强，作用更持久
16、，有效帮助控制哮喘病情SABA1.Johnson M.Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids.J Allergy Clin Immunol.1998 Apr;101(4 Pt 2):S434-9.2.Hbner M,et al.Comparative pharmacology,bioavailability,pharmacokinetics,and pharmacodynamics of inhaled glucocorticosteroids.Immunol
17、 Allergy Clin North Am.2005 Aug;25(3):469-88.3.Pedersen S.Comparing inhaled glucocorticosteroids.Allergy.1999;54 Suppl 49:42-50.C-17位上的羰基硫代酸酯结构增强亲脂性1-2丙酸氟替卡松化学结构式HOOCOC2H5C=0SCH2FOCH3FF10100030000500100015002000250030003500布地奈德丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松亲脂性300倍u 丙酸氟替卡松是丙酸氟替卡松是亲脂性最高亲脂性最高的的ICS1-3，抗炎效果优于布地奈德，抗炎效果优于布地
18、奈德u 亲脂性越高，与亲脂性越高，与受体的选择性和亲和力越强，与受体结合半衰期越长，抗炎活受体的选择性和亲和力越强，与受体结合半衰期越长，抗炎活性越强，作用越持久性越强，作用越持久辅舒酮雾化混悬液独特分子结构，抗炎活性更强ICS抗炎强度2（血管收缩相对活性）丙酸氟替卡松5.0布地奈德1.5皮肤变白试验结果显示：氟替卡松局部抗炎效果优于布地奈德3皮肤变白试验（血管收缩试验）是判断糖皮质激素局部抗炎活性的一项直接而有效的指标。20皮肤变白试验皮肤变白试验辅舒酮雾化混悬液安全性良好1.De Benedictis FM,et al.Nebulized fluticasone propionate vs
19、.budesonide as adjunctive treatment in children with asthma exacerbation.J Asthma.2005;42(5):331-6.2.张晗等.雾化吸入丙酸氟替卡松与口服泼尼松对儿童哮喘急性发作期有效性及安全性临床研究.中国实用儿科杂志,2017,32(9):708-71211%13%02468101214辅舒酮雾化吸入布地奈德雾化吸入不良反应发生率（不良反应发生率（%）两组不良反应发生率相似，最常见为咳嗽无HPA轴受抑制的证据治疗期间血常规、肝肾功能等实验室检查均在正常范围内不良反应发生率与不良反应发生率与BUD雾化相当雾化相
20、当1多中心、随机、单盲、平行分组研究。纳入168例4-15岁轻度哮喘急性发作的儿童，随机给予雾化吸入丙酸氟替卡松 0.25mg bid*10天或雾化吸入布地奈德0.5 mg bid*10天。主要研究终点为清晨PEF、夜间PEF、以及平均PEF值不良事件发生率低于口服激素不良事件发生率低于口服激素2FP组发生的不良事件少于口服激素组两组均未报告导致研究中止或提前退出的不良事件两组血生化和血液学检查值较基线均无明显变化随机、双盲、双模拟、活性药物对照、平行分组、多中心、非劣效研究。随机入组251例4至16岁（包含）哮喘急性发作受试者，给予雾化吸入丙酸氟替卡松吸入溶液1mg每日2次或口服泼尼松每日1
21、次（前4天2mg/kg天，最多至40mg/天；后3天1mg/kg天或1/2的初始剂量，最多至20mg/天）治疗7天。单用ICSLTRAGlobal Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2018q 联合低剂量ICS/LABA作为初始维持控制治疗，与单用低剂量ICS相比，能够更好改善症状评分，改善肺功能。【A级证据】q 作为单用，白三烯受体拮抗剂(LTRA)疗效低于ICS。【A级证据】ICS/LABA单用ICSLTRA对于6岁及以上儿童和青少年 哮喘控制治疗应尽早开始。
22、要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和过度。注重药物治疗和非药物治疗相结合。慢性持续期和临床缓解期急性发作期治疗治疗原则原则防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.儿童哮喘全程管理，实现哮喘总体控制总结33儿童哮喘全程管理至关重要 万托林5分钟快速起效，强效舒张支气管，更有效缓解症状 辅舒酮雾化混悬液强效抗炎，可显著改善患儿肺功能及症状哮喘急性发作：指南推荐指南推荐SABA为初始治疗或基础用药为初始治疗或基础用药哮喘维持期治疗34
