1、2021/3/71儿童室间隔缺损介入治疗的挑战四川大学华西第二医院儿童心血管病科暨四川大学华西第二医院儿童心血管病科暨儿童心血管疾病介入诊疗中心儿童心血管疾病介入诊疗中心 华益民华益民2021/3/72 MVSD与周边重要结构间的复杂解剖关系决定了术后并发症种类、概率及与周边重要结构间的复杂解剖关系决定了术后并发症种类、概率及严重程度等远高于严重程度等远高于ASD和和PDA，尤其是，尤其是难以预料的严重心律失常难以预料的严重心律失常已经成为今天已经成为今天我们面临的巨大挑战。我们面临的巨大挑战。随着治疗病例增加及随访时间延长随着治疗病例增加及随访时间延长,一些严重一些严重/迟发性并迟发性并发症
2、如三尖瓣损伤伴重度返流、发症如三尖瓣损伤伴重度返流、继发性右室流出道狭窄、继发性右室流出道狭窄、不明原因的左室增大不明原因的左室增大伴伴心功能不全等已逐渐被认识，如何有效地进行防治仍是亟待解决的课题。心功能不全等已逐渐被认识，如何有效地进行防治仍是亟待解决的课题。2021/3/73 07年全国年全国21家医疗中心家医疗中心9311例（年龄例（年龄12.2岁）岁）VSD封堵术统计资料显示，成封堵术统计资料显示，成功率功率96.4%，死亡率，死亡率0.05%，严重并发症发生率，严重并发症发生率2.60%，度度AVB并安装临时起并安装临时起搏器或经药物治疗者搏器或经药物治疗者0.63%、植入永久起搏
3、器、植入永久起搏器0.09%，轻度以上，轻度以上TR0.64%，轻度，轻度以上以上RVOTSteno/O0.15%，轻度以上，轻度以上AR0.10%，轻度，轻度MR 0.01%，封堵器移位，封堵器移位0.17%，不明原因心脏扩大，不明原因心脏扩大0.06%，心包填塞，心包填塞0.05%，脑梗塞，脑梗塞0.02%，6个月以上个月以上残余分流残余分流0.40%，其它严重并发症，其它严重并发症0.02%。第四届中国先天性心脏病介入治疗学术沙龙第四届中国先天性心脏病介入治疗学术沙龙.2007.北京北京 2021/3/74外科手术外科手术（资料来源：美国芝加（资料来源：美国芝加哥儿童医院哥儿童医院198
4、2-2002年年673例外科手术）例外科手术）介入治疗介入治疗（资料来源：中国（资料来源：中国21家医学中心家医学中心2002-2007年年9311例介入治疗）例介入治疗）成功率成功率100%96.40%死亡率死亡率0.6%0.05%度度AVB1.0%0.72%残余分流残余分流5.0%0.40%AR0.10%2021/3/75 关于室间隔缺损介入封堵术术中及术后发生的关于室间隔缺损介入封堵术术中及术后发生的传导阻滞，我们于传导阻滞，我们于2004年初首次进行了报道，以年初首次进行了报道，以后各家医院报道逐渐增多，并且成为关注的热点。后各家医院报道逐渐增多，并且成为关注的热点。普遍的观点认为，术
5、中或术后发生传导阻滞可能与普遍的观点认为，术中或术后发生传导阻滞可能与三方面因素有关三方面因素有关解剖部位、操作技术、器械因解剖部位、操作技术、器械因素素挑战之一：严重心律失常挑战之一：严重心律失常2021/3/76 解剖因素解剖因素：传导束距膜周流入部型缺：传导束距膜周流入部型缺损后下缘、膜周肌小梁型缺损前上缘最近，损后下缘、膜周肌小梁型缺损前上缘最近，穿支部距缺损边缘仅穿支部距缺损边缘仅2-4mm，分支部及左、，分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内，这样的解剖关系决定了组织内，这样的解剖关系决定了膜周流入部膜周流入部型型、膜周肌小梁
6、型膜周肌小梁型以及以及肌部流入部型肌部流入部型为传导为传导阻滞易发生的解剖类型；阻滞易发生的解剖类型；难以预料的因素难以预料的因素2021/3/77 技术因素技术因素：介入封堵室间隔缺损手术：介入封堵室间隔缺损手术过程包括寻找左室面破口、建立动过程包括寻找左室面破口、建立动静脉静脉导丝轨道以及置入穿过缺损口的输送长鞘导丝轨道以及置入穿过缺损口的输送长鞘等，此过程中穿隔方法不当、输送长鞘直等，此过程中穿隔方法不当、输送长鞘直径过大、或输送长鞘递送方法粗暴以及牵径过大、或输送长鞘递送方法粗暴以及牵拉动拉动静脉导丝轨道张力过高等均会造成静脉导丝轨道张力过高等均会造成缺损口扩大、甚至造成缺损口边缘撕裂
7、而缺损口扩大、甚至造成缺损口边缘撕裂而伤及传导伤及传导束；束；可通过改进操作技术加以可通过改进操作技术加以克服的因素克服的因素2021/3/782021/3/792021/3/7102021/3/7112021/3/7122021/3/7132021/3/7142021/3/7152021/3/716 器械因素器械因素：封堵器直径过大，可能：封堵器直径过大，可能导致缺损边缘组织张力过高，直接地或者导致缺损边缘组织张力过高，直接地或者缺损边缘组织水肿间接地压迫传导束或其缺损边缘组织水肿间接地压迫传导束或其分支，引起传导阻滞。分支，引起传导阻滞。应当加以改进的应当加以改进的因素因素2021/3/7
8、17 很自然地让人联想到器械设计本身的因素。从很自然地让人联想到器械设计本身的因素。从AGA的非对称形器械过渡到的非对称形器械过渡到国产对称形器械，使操作技术变得简单，但并未从本质上消除传导阻滞的发生。国产对称形器械，使操作技术变得简单，但并未从本质上消除传导阻滞的发生。生产企业在对膜周部室间隔解剖深入研究的基础上改变封堵器的生产企业在对膜周部室间隔解剖深入研究的基础上改变封堵器的设计思想设计思想如缩如缩小右室盘面积、增加腰部长度、降低张力、改变器械硬度等小右室盘面积、增加腰部长度、降低张力、改变器械硬度等对于从根本上降低对于从根本上降低传导阻滞的发生率有着重大意义。传导阻滞的发生率有着重大意
9、义。2021/3/718 一组一组486例次例次VSD介入封堵的研究表明，术后介入封堵的研究表明，术后14天内发生天内发生度度AVB5例例（1.10%），其中），其中4例出现在例出现在7天内，天内，1例出现在术后例出现在术后10天，所有患者均采用内科天，所有患者均采用内科治疗（治疗（3例安装临时起搏器），最长时间例安装临时起搏器），最长时间5天。其他传导阻滞类型还包括天。其他传导阻滞类型还包括RBBB+LABBB18例（例（3.95%）、）、CRBBB16例（例（3.51%）、）、LABBB14例例（3.07%）、）、CLBBB4例（例（0.88%）、）、二型二型AVB3例（例（0.66%），
10、），上述六种上述六种心律失常总的发病率心律失常总的发病率13.16%。2021/3/719外科手术外科手术 （文献综述）（文献综述）介入治疗介入治疗 （我院资料）（我院资料）CRBBB 25-44%3.51%RBBB+LABBB3.5%3.95%RBBB+LABBB+pPR 3.5%t AVB1.10%（0.63%）AVB1.0%（0.09%）LABBB3.07%CLBBB0.88%2021/3/720 如果如果AVB是让每一位术者目前深感忧虑的问题，那么余下的是让每一位术者目前深感忧虑的问题，那么余下的RBBB+LABBB、CRBBB、LABBB、CLBBB、二型二型AVB在未来会发生什在未
11、来会发生什么样的变化？么样的变化？2021/3/721 VSD介入治疗术后严重心律失常有较高的发病率，患者近期预后似介入治疗术后严重心律失常有较高的发病率，患者近期预后似乎良好，但是其远期预后情况目前尚不清楚，应当谨慎对待之。乎良好，但是其远期预后情况目前尚不清楚，应当谨慎对待之。2021/3/722挑战之二：主动脉瓣返流挑战之二：主动脉瓣返流 对于位置较高的缺损，如果缺损上缘距主动脉瓣根部距离对于位置较高的缺损，如果缺损上缘距主动脉瓣根部距离1-2mm或无边或无边缘，尤其是伴有右冠瓣脱垂进入缺损时，置入封堵器后容易发生主动脉瓣关闭不缘，尤其是伴有右冠瓣脱垂进入缺损时，置入封堵器后容易发生主动
12、脉瓣关闭不全。本组有全。本组有2例（例（0.44%）置入封堵器后出现主动脉瓣返流，另）置入封堵器后出现主动脉瓣返流，另1例患者术后造影例患者术后造影显示封堵器上边缘与主动脉瓣根部间尚有间歇，但仍有中量返流。随访显示封堵器上边缘与主动脉瓣根部间尚有间歇，但仍有中量返流。随访3年年1例例微量返流，微量返流，1例仍有少量返流且左心室轻度扩大。例仍有少量返流且左心室轻度扩大。2021/3/7232021/3/7242021/3/7252021/3/726 究其原因，介入术后发生主动脉瓣返流的原因一方面是封堵器左室盘面直接究其原因，介入术后发生主动脉瓣返流的原因一方面是封堵器左室盘面直接影响了瓣膜的运动
13、所致；另一方面，可能与器械的置入影响了室间隔影响了瓣膜的运动所致；另一方面，可能与器械的置入影响了室间隔主动脉根主动脉根部结构的顺应性有关，导致主动脉瓣关闭不全。部结构的顺应性有关，导致主动脉瓣关闭不全。2021/3/727 因此术中造影应仔细测量缺损上缘距主动脉因此术中造影应仔细测量缺损上缘距主动脉瓣距离，严格选用适当型号、适当形状的封堵器。瓣距离，严格选用适当型号、适当形状的封堵器。由于本组资料中该并发症发生率低，我们还不能由于本组资料中该并发症发生率低，我们还不能得出有说服力的结论，得出有说服力的结论，但是一旦发生，恢复正常但是一旦发生，恢复正常的概率似乎很小，值得关注。的概率似乎很小，
14、值得关注。2021/3/728挑战之三：残余分流及挑战之三：残余分流及急性血管内溶血急性血管内溶血 外科手术后残余漏的原因主要与手术视野显露不充分、缝线撕裂心肌组织以外科手术后残余漏的原因主要与手术视野显露不充分、缝线撕裂心肌组织以及术后发生感染性心内膜炎等有密切关系，在很大程度上是难以避免的，国外文及术后发生感染性心内膜炎等有密切关系，在很大程度上是难以避免的，国外文献报道发生率约为献报道发生率约为5%左右。而介入治疗中发生残余分流的原因多为缺损右室面左右。而介入治疗中发生残余分流的原因多为缺损右室面有两个以上破口，破口间距离过大，一个封堵器无法将所有的破口关闭，换用较有两个以上破口，破口间
15、距离过大，一个封堵器无法将所有的破口关闭，换用较大的器械可能影响主动脉瓣的开闭，两个封堵器又放置不下等。大的器械可能影响主动脉瓣的开闭，两个封堵器又放置不下等。2021/3/729 由于在释放器械前均进行左心室造影确定器械的形态、位置、与间隔的关由于在释放器械前均进行左心室造影确定器械的形态、位置、与间隔的关系以及是否存在残余分流等，可以通过反复调整器械的位置、型号或者安置部位系以及是否存在残余分流等，可以通过反复调整器械的位置、型号或者安置部位等最终达到完全封堵的目的，其发生率远远低于外科手术。等最终达到完全封堵的目的，其发生率远远低于外科手术。对于各孔间间距较小对于各孔间间距较小（4mm）
16、的多孔型缺损，宜依据直径最大的破口选择较其大）的多孔型缺损，宜依据直径最大的破口选择较其大23mm的封堵的封堵器或将封堵器放置在位于中央的破口，即可关闭所有的缺损。器或将封堵器放置在位于中央的破口，即可关闭所有的缺损。2021/3/730 对于膜周型缺损，有相当部分由于三尖瓣叶组织粘附于缺损边缘或形成假性对于膜周型缺损，有相当部分由于三尖瓣叶组织粘附于缺损边缘或形成假性膜部瘤，使缺损右室面形成两个或多个破口。对于多孔型缺损且各孔间间距较大膜部瘤，使缺损右室面形成两个或多个破口。对于多孔型缺损且各孔间间距较大（4mm）时，将封堵器放置在缺损的基底部，即左室盘放置在室间隔左面，右）时，将封堵器放置
17、在缺损的基底部，即左室盘放置在室间隔左面，右室盘在室隔膨胀瘤外打开，这样器械的室盘在室隔膨胀瘤外打开，这样器械的“腰部腰部”正好位于室隔上，或者使用多个正好位于室隔上，或者使用多个封堵器，对于多数多孔型缺损可以有效中断分流，避免残余分流的发生；封堵器，对于多数多孔型缺损可以有效中断分流，避免残余分流的发生；2021/3/7312021/3/7322021/3/7332021/3/7342021/3/735 残余分流发生率低且预后良好，而且可以通过术中的判断将其降低残余分流发生率低且预后良好，而且可以通过术中的判断将其降低到极低水平，需要通过外科方式解决者远低于到极低水平，需要通过外科方式解决者
18、远低于1%。2021/3/736 任何导致三尖瓣腱索或乳头肌损伤的原因都任何导致三尖瓣腱索或乳头肌损伤的原因都可引起返流，如果损伤只涉及细小的隔瓣腱索，可引起返流，如果损伤只涉及细小的隔瓣腱索，可能仅有少量返流，而当损伤到较大腱索特别是可能仅有少量返流，而当损伤到较大腱索特别是前瓣腱索时，则可能引起三尖瓣中前瓣腱索时，则可能引起三尖瓣中大量返流。大量返流。膜周型膜周型VSD与三尖瓣关系十分密切。一方面，缺与三尖瓣关系十分密切。一方面，缺损邻近三尖瓣前瓣、隔瓣交界区，缺损边缘常与损邻近三尖瓣前瓣、隔瓣交界区，缺损边缘常与三尖瓣隔瓣腱索粘连；三尖瓣隔瓣腱索粘连；挑战之四：三尖瓣损伤挑战之四：三尖瓣
19、损伤 2021/3/737 另一方面，约另一方面，约60-70%的膜周型的膜周型VSD合并假性膜部瘤。假性膜部瘤是三尖瓣合并假性膜部瘤。假性膜部瘤是三尖瓣隔瓣隔瓣/隔瓣隔瓣-前瓣叶联合部以及腱索被缺损处分流长期冲击下发生粘连形成，缺损前瓣叶联合部以及腱索被缺损处分流长期冲击下发生粘连形成，缺损上方由瓣叶形成膜部瘤瘤壁，瓣叶游离缘上方由瓣叶形成膜部瘤瘤壁，瓣叶游离缘/腱索与缺损周围纤维组织围成膜部瘤腱索与缺损周围纤维组织围成膜部瘤右室侧缺口。因此在介入治疗中可能损伤三尖瓣造成右室侧缺口。因此在介入治疗中可能损伤三尖瓣造成医源性医源性三尖瓣关闭不全。三尖瓣关闭不全。2021/3/738 封堵术后三
20、尖瓣返流多发生在室间隔缺损伴膜部瘤者，与膜部瘤形成的病理封堵术后三尖瓣返流多发生在室间隔缺损伴膜部瘤者，与膜部瘤形成的病理解剖特性有关。但其确切原因不清楚，估计与导引钢丝割裂腱索、传送钢缆绞断解剖特性有关。但其确切原因不清楚，估计与导引钢丝割裂腱索、传送钢缆绞断腱索、封堵器体部磨损腱索有关。腱索、封堵器体部磨损腱索有关。既然三尖瓣的损伤源自医源性因素，那么我们每一位术者都有避免其发生的既然三尖瓣的损伤源自医源性因素，那么我们每一位术者都有避免其发生的责任。责任。2021/3/739挑战之五：挑战之五：继发性右室流出道狭窄继发性右室流出道狭窄 继发性右室流出道狭窄是新近受到关注的介入治疗室缺并发
21、症，未见外科继发性右室流出道狭窄是新近受到关注的介入治疗室缺并发症，未见外科手术后发生的报道。临床上具有共同的特点，包括多见于年龄手术后发生的报道。临床上具有共同的特点，包括多见于年龄5岁以下、缺损位岁以下、缺损位于膜周偏流出道、缺损直径较大、选用的封堵器直径于膜周偏流出道、缺损直径较大、选用的封堵器直径8mm以上等。表现为胸骨以上等。表现为胸骨左缘左缘2、3肋间可以闻到肋间可以闻到-级收缩期杂音，造影显示无残余分流存在，级收缩期杂音，造影显示无残余分流存在，UCG检检查可以见到右室流出道加速血流。查可以见到右室流出道加速血流。2021/3/740 产生原因是由于器械型号选择不当或产生原因是由
22、于器械型号选择不当或者器械安置部位不当，引起右室流出道腔者器械安置部位不当，引起右室流出道腔狭窄所致。继发性右室流出道狭窄的远期狭窄所致。继发性右室流出道狭窄的远期预后目前尚不得而知，推测随患者年龄增预后目前尚不得而知，推测随患者年龄增大、流出道增宽可以得到缓解，但需要随大、流出道增宽可以得到缓解，但需要随访资料证实。访资料证实。2021/3/741 随着室缺介入治疗技术的不断提高，越来越多的幼年随着室缺介入治疗技术的不断提高，越来越多的幼年VSD患者采用介入方法患者采用介入方法得以治疗，但是，众所周知流出道是右心系统最为狭窄的部位，对于具有得以治疗，但是，众所周知流出道是右心系统最为狭窄的部位，对于具有“年龄年龄小、缺损大、位置高、器械大小、缺损大、位置高、器械大”的患者发生该并发症就不难理解了。我们的资料的患者发生该并发症就不难理解了。我们的资料中发生术后右心流出道狭窄中发生术后右心流出道狭窄3例（例（0.66%），其中），其中1例由于合并严重溶血，经内科例由于合并严重溶血，经内科治疗近两周无效后由外科手段取出封堵器。治疗近两周无效后由外科手段取出封堵器。2021/3/742 谢谢！谢谢！
