1、前列腺增生症病例护理查房前列腺增生症病例护理查房主要内容u1、前列腺增生症的相关知识u2、经尿道前列腺电切术的相关知识u3、病例介绍u4、护理诊断及措施前列腺增生症的相关知识前列腺增生症的概念前列腺增生（BPH）是指良性前列腺增生，又称为前列腺肥大，是中老年男性常见疾病之一，男性一般35岁开始增生，50岁出现症状，发病率随年龄的增长而递增。正正常与增生的区别常与增生的区别病因 有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但病因至今仍未能阐明。目前已知前列腺增生必须具备有功能的睾丸及年龄增长两个条件。近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、家族史、人种及地理环境对BPH发生的关系。临床表现临床表现：前列腺增生的早
2、期由于代偿，症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，临床症状包括储尿期症状，排尿期症状以及排尿后症状。由于病程进展缓慢，难以确定起病时间。1.储尿期症状（1）尿频、夜尿增多尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。（2）尿急、尿失禁下尿路梗阻时，50%80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。2.排尿期症状：排尿困难，排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。3.排尿后症状：尿不尽、残余尿增多。残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称充
3、溢性尿失禁。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。4.其他症状（1）血尿（2）泌尿系感染（3）膀胱结石（4）肾功能损害（5）长期下尿路梗阻辅助检查前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病。诊断时应重视患者全身情况，进行详细体检、化验，注意心、肺、肝、肾功能。排尿困难症状结合诸项检查，可明确诊断。1.IPSS评分评分1995年国际泌尿外科学会（SIU）推出了IPSS评分体系，力图将症状学量化便于比较和协助诊断，也可作为治疗后评价标准。该体系通过7个问题回答
4、确定分数，最高达35分，目前认为7分以下为轻度，718分中度，18分以上为重度，需外科处理。IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段，临床工作中可采取此评分体系协助诊疗。2.直肠指诊直肠指诊直肠指诊为简单而重要的诊断方法，在膀胱排空后进行。应注意前列腺的界限、大小、质地。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大。临床用不同方法描述前列腺增大的程度。但直肠指诊估计前列腺大小有一定误差。如中叶突向膀胱，直肠指诊时前列腺腺增大则不明显。同时，直肠指诊如发现前列腺上有可疑硬结，应作穿刺活检，以排除前列腺癌的可能。同时应注意肛门括约肌收缩功能，以排除神经源性膀胱功能障碍
5、。3.B超检查超检查用B超检查，观察前列腺的大小、形态及结构。常用的方法有经直肠及经腹超声检查。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。经直肠B超检查时还可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，了解下尿路梗阻的动态变化，也可了解治疗后状态。经腹B超检查在国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠B超检查。4.尿流动力学检查尿流动力学检查尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。其中最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为重要的诊断指标。应注意尿量对最大尿流率结果的影响。检查过程中排尿量为250400ml者为本项检查的最佳尿量，150200ml者为最小尿量。对多数50
6、岁以上男性而言，最大尿流率达到15ml/s即属正常。测定尿流率时，可同步进行膀胱测压有助于判断逼尿肌功能及其损害程度，以准确掌握手术时机。下尿路梗阻后，如逼尿肌持续有无抑制性收缩，将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱，手术后尿流率虽可恢复正常，但逼尿肌功能有时却难以恢复。5.残余尿测定残余尿测定由于膀胱逼尿肌可通过代偿的方式克服增加的尿道阻力，将膀胱内尿液排空，因此前列腺增生早期无残余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。一般认为残余尿量达5060ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹B超测定残余尿的方法更加简便，患者无痛苦，且可重复进行。但残余尿量较少时则测量不够准确
7、。静脉肾盂造影在膀胱充盈期及排尿后各摄片一张以观察残余尿的方法，因不能定量实用价值不大。同位素浓度测定，即浓度定量，可根据不同浓度溶液容量的方法测定，为最准确的方法，但成本较高，难以普及。6.泌尿系造影泌尿系造影前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和输尿管积水多为双侧性，但扩张程度也可能并不一致。膀胱区可见突出的充盈缺损，为前列腺突入所致。7.膀胱镜检查膀胱镜检查正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺叶凸出。尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷
8、，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。8.其他其他治疗1、观察等待：针对症状微轻者，无需治疗2、药物治疗：5-还原酶抑制剂；-受体阻滞剂；抗雄激素药；3、手术治疗：经尿道前列腺电切术；耻骨上经膀胱前列腺切除术；耻骨后前列腺切除术；经会阴前列腺切除术4、微创治疗：经尿道前列腺电汽化术，经尿道前列腺等离子双极电切术和经尿道等离子前列腺剜除术，冷冻治疗，微波治疗，激光治疗，射频消融经尿道前列腺电切术u手术指征u术前准备u术后指导u出院指导手术指征1药物治疗病情无改善，尿流动力学检查有明星梗阻，药物治疗病情无改善，尿流动力学检查有明星梗阻，膀胱残余尿超过膀胱
9、残余尿超过50ml2曾经出现过急性尿潴留者曾经出现过急性尿潴留者3出现并发症，如肾积水，膀胱结石，肾功能损害等出现并发症，如肾积水，膀胱结石，肾功能损害等4国际前列腺症状（国际前列腺症状（IPSS）评分大于）评分大于18分分 术前准备u 心理护理：前列腺患者年龄较大，对各种刺激耐受差，担心手术效果，从而紧张焦虑，我们要耐心解释，耐心讲解手术优点，注意事项，消除患者不良情绪。u 术前准备：术前一日备皮，术前晚及术日晨灌肠，晚上10点开始禁食。术后护理术后护理术后护理1、病人回房后，密切观察生命体征及全身情况，迅速连接各引流管，根据麻醉方式选好体位，保持病室空气新鲜，减少人员走动，确保病人充分休息
10、，麻醉期过后，取斜坡卧位，以利膀胱引流，预防坠积性肺炎。2、各种管道护理：妥善固定各引流管，保持气囊导尿管的通畅，翻身时，注意引流管有无移位和脱落，确保各管不扭曲、不打折，并定期挤压引流管。防止血块堵塞，每日擦洗尿道口一次，每3天更换引流袋二次，防止逆行感染。3、基础护理：注意伤口有无漏尿、出血及敷料浸湿或脱落，及时处理。保持床铺整洁干燥，保持腹部、臀部、会阴部皮肤清洁干燥，预防湿疹及褥疮发小，尽量满足患者需要，协助患者更换体位，减轻病人对疼痛的敏感性，必要时给予镇静药，做好晨晚间口腔护理。加强饮食护理，肠蠕动恢复后，给予易消化、含纤维素多的食物，保持大便通畅。注意预防肺部并发症，痰多者给予雾
11、化吸入，用从下至上叩背法协助患者排痰。多活动下肢，防止静脉血栓形成。出院指导 1鼓励患者多饮水，多吃蔬菜，水果，防止便秘。2注意保暖，以防感冒，防止剧烈咳嗽，适当活动，防止血栓形成。3术后三个月禁房事，勿激烈运动。4密切观察记录排尿的次数，颜色，尿线粗细，如出现尿线变细或者排尿费力及时就诊。5 5功能锻炼：功能锻炼：指导病人有意识地经常锻炼提肛肌指导病人有意识地经常锻炼提肛肌,以尽快恢复尿以尽快恢复尿道括约肌功能。其方法是道括约肌功能。其方法是:吸气时缩肛吸气时缩肛,呼气时放松肛门括约肌，呼气时放松肛门括约肌，每组每组2020次，每天次，每天3 3次。次。病例介绍u患者梁XX，男性，60岁，因
12、“进行性排尿困难3+年，留置导尿2天”诊断为前列腺增生症于2018年05月14日15时04分收入我科，步入病房，神志清楚，入院T36.3摄氏度,P73次/分,R20次/分,BP128/88mmHg。院外带入尿管固定通畅，引出淡黄色清亮尿液，自诉无过敏史，遵医嘱予二级护理，吸氧2升/分，普食饮食指导。u 3+年前，病人无明显诱因出现尿线变细，排尿无力，射程变短，排尿时间延长，排尿中断，尿后滴沥，伴夜尿，伴尿频，无尿急、尿痛，无肉眼血尿。未引起重视，未予特殊处理。也未发生急性尿潴留。u2天前患者出现下腹憋涨，继之排尿明显困难，伴尿急尿频，无尿痛，并有明显排便困难感，遂前往当地乡镇医院，给予留置导尿
13、，现为求进一步治疗入院。病例介绍u入院后给予改善前列腺增生症状等对症治疗及完善相关检查。u2018年5月18日10:25患者在腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术。患者术毕于14:25平车推回病房，神志清楚，取去枕平卧位，保留尿管固定通畅，持续膀胱冲洗，冲洗液呈淡红色，嘱其禁饮禁食，遵医嘱予一级护理，安置床旁心电监护及血氧饱和度监测，吸氧2升/分。静脉输液予抗炎、止血、补液等对症治疗。密切观察生命体征，全身情况及冲洗液颜色，妥善固定引流管，并定期挤压引流管，防血块堵塞，持续膀胱冲洗，予尿道口护理2次/分。协助翻身拍背，并按摩下肢。u2018年5月19日，患者卧床休息，保留尿管固定通畅，持续膀胱冲
14、洗，冲洗液黄色清亮，偶淡红色。嘱少量进流质饮食，少量多餐。病例介绍现患者生命体征平稳，大便正常，未诉不适，遵医嘱停一级护理，心电监护及血氧饱和度监测，予二级护理，行普通饮食指导。冲洗液淡黄色清亮，于今日拔除尿管，告知拔管后的注意事项。病例介绍u 专科检查u 腰部无膨隆，未扪及包块，双肾、输尿管走行区无叩压痛，膀胱区隆起，未扪及充盈的膀胱，叩浊；外生殖器发育正常，无畸形，尿道外口无狭窄。导尿管固定通畅，引流出淡黄色尿液。阴囊皮肤无异常，双侧睾丸附睾未扪及异常；前列腺指检：前列腺长大，质韧，中央沟消失，包膜光整，未扪及硬结及包块，无明显压痛。病例介绍u前列腺指检：前列腺长大，质韧，中央沟变浅，包膜
15、光整，未扪及硬结及包块，无明显压痛。u尿生化:红细胞 526.00 个/ul、白细胞 81.00 个/ul。u生化E:总蛋白 63.6 g/L、前白蛋白 234.0 mg/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.65 mmol/L、血淀粉酶 140 U/L。u泌尿系彩超：前列腺长大伴钙化灶。u尿动力学检查：膀胱顺应性正常，排尿期可见逼尿肌收缩，尿流率低平，提示膀胱出口梗阻。护理诊断u P1：并发症：出血，感染u P2：疼痛，与逼尿肌功能不稳定等有关u P3：生活自理缺陷，与术后卧床和持续膀胱冲洗有关u P4：知识缺乏，缺乏前列腺疾病的相关知识u P5：排尿形态异常：与逼尿肌受损，术后留置尿管有关 护理诊断
16、P1、并发症：出血，感染1、持续膀胱冲洗，保持引流管通畅：出粗，细进；及时挤捏；高度60cm，速度及时调整；血块多时易造成堵塞，必要时用20-50ml注射器反复冲洗2、备好止血药及冰盐水，必要时按医嘱使用护理措施并发症：出血，并发症：出血，感染感染1、严格执行无菌技术（冲洗装置、冲洗液、接头等）、严格执行无菌技术（冲洗装置、冲洗液、接头等）2、每日认真做好基础护理（口腔、尿口），保持床单元、每日认真做好基础护理（口腔、尿口），保持床单元清洁、干燥清洁、干燥3、保持冲洗引流通畅，观察引流液的性状，有异常及时、保持冲洗引流通畅，观察引流液的性状，有异常及时汇报、汇报、4、按医嘱定时定量使用抗生素、
17、按医嘱定时定量使用抗生素5、必要时查血常规、尿常规、必要时查血常规、尿常规6、适当摇高床头，指导患者有效排痰、适当摇高床头，指导患者有效排痰7、停冲洗和拔管后多饮水，以达到内冲洗，以防再堵塞、停冲洗和拔管后多饮水，以达到内冲洗，以防再堵塞和尿路感染和尿路感染 P2：疼痛，与逼尿肌功能不稳定等有关：疼痛，与逼尿肌功能不稳定等有关（1 1）观察患者疼痛的性质，时间，程度及持续时间。）观察患者疼痛的性质，时间，程度及持续时间。（2 2）减轻心理压力，使其增强康复的信心，精神放松可增加病）减轻心理压力，使其增强康复的信心，精神放松可增加病人对疼痛的耐受性。人对疼痛的耐受性。（3 3）分散注意力，让患者
18、选择一个让自己感兴趣的活动。）分散注意力，让患者选择一个让自己感兴趣的活动。（4 4）嘱患者多饮水，鼓励排尿。）嘱患者多饮水，鼓励排尿。（5 5）上述方法均不能缓解疼痛时，遵医嘱给予止痛药，并观察）上述方法均不能缓解疼痛时，遵医嘱给予止痛药，并观察用药后的反应。用药后的反应。护理措施护理措施P3生活自理缺陷，与术后卧床和持续膀胱冲洗有关生活自理缺陷，与术后卧床和持续膀胱冲洗有关1、指导患者床上大便、指导患者床上大便2、协助饮食，翻身、协助饮食，翻身3、把生活用品放在患者易取之处、把生活用品放在患者易取之处护理措施P4知识缺乏，缺乏前列腺疾病的相关知识 耐心为病人介绍前列腺增生的病因，主要表现，
19、手术前后及出院后该注意的事项。护理措施P5排尿形态异常：与术后留置尿管，逼尿肌受损有关1、观察排尿情况，注意患者排尿的次数和特点，特别是深夜的次数。为保证患者的休息和减轻焦虑的心情，可遵医嘱给予镇静安眠药2、及时留置导尿管引流尿液，改善膀胱逼尿肌和保护肾功能，同时鼓励患者多喝水，起内冲刷作用Thank you 规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业
20、基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范
21、的进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确
22、或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临达到锻炼其临床思维。床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教：主治医师
23、及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。并指定专人认真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准
24、备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺
25、序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查
26、房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人向病人做好病情解释和安慰
27、工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，注意临床思维培进行启发式教学，注意临床思维培养。养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）注意调动下级医师主动参与
28、查房，活跃教学气氛，各级医师的发注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
