1、癫痫的概况 患病率58 每年新发病例为每十万人中有5070名 男性多于女性 农村多于城市 儿童青少年和老人是疾病的高发阶段RonaldoRonaldoVincent van GoghVincent van GoghSeizureEpilepsyEpilepsic Seizure癫 痫中国医科大学附属一院神经内科冯 昱癫 痫 癫痫的定义 癫痫发病原因及发病机制 分类 部分性发作 单纯部分性发作单纯部分性发作 复杂部分性发作复杂部分性发作 部分性发作进展至全身发作部分性发作进展至全身发作 全面性发作 失神发作失神发作 肌阵挛发作肌阵挛发作 阵挛性发作阵挛性发作 强直性发作强直性发作 全面性强直全面
2、性强直-阵挛发作阵挛发作 失张力发作失张力发作 不能分类的发作 癫痫的诊断 癫痫的治疗癫痫（Epilepsy）的概念 一组由大脑神经元异常放电所引起的，以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。痫性发作（seizure）纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作及每种发作的短暂过程，患者可同时有一种或几种发作。癫痫是一种疾病痫性发作是一种临床症状症状性癫痫的病因由脑部疾病本身或全身疾病引起的癫痫特发性癫痫的病因 又称“隐源性癫痫”。起病年龄多在儿童期和青春期（5-20岁）。致病原因不明，可能与生理或环境改变及遗传因素有关 与遗传因素有关无任何脑内或全身疾病的癫痫家系调查：单卵双生Ep
3、一致率为80%95%双卵双生Ep一致率为10%15%父母一方Ep，子女发生Ep的机率6%双亲均患EP，子女发生Ep的机率9%12%遗传方式：单基因遗传：染色体上某一个特定的基 因异常或缺乏 多基因遗传：染色体上多个基因突变所 引起的遗传疾病 良性家族性新生儿惊厥是第一个被成功定位的特发性癫痫。部分性发作 单纯部分性发作(不伴意识障碍)复杂部分性发作（伴意识障碍）单纯或复杂部分性发作泛化为全面 性发作 运动性部分发作 神经元放电位于运动皮质，发作过程意识清楚 限局型：发作限于某一部位，肢体、颜面等 扩展型（Jackson 发作）：放电沿大脑运动皮质分布区逐渐扩展，临床表现抽搐自对侧拇指延腕部、肘
4、部及肩部扩散。Todd 瘫痪：发作后出现的短暂的局部肢体无力或轻瘫，持续数分至数日 感觉性部分发作 神经元放电位于感觉皮质 躯体感觉性发作：与躯体感觉（痛、温、触、冷、热等）有关的发作，多发生在口角、舌、手指或足趾，可有缓慢扩散的感觉性Jackson癫痫。特殊感觉性发作：与特殊感觉（视、听、嗅、味、空间位置）有关的发作。自主神经性部分发作:神经元放电多源于岛叶、间脑其周围的边缘系统，容易扩散为复杂部分性发作。最常见的为胃肠道症状，发作可表现发作性腹绞痛，伴呕吐。还可有突然的尿失禁（癫痫性排尿）、突然皮肤潮红或苍白，心律改变，血压升高或下降。精神性部分发作：记忆扭曲：似曾相识发作性情感异常：负性
5、情感：抑郁、恐 惧、愤怒正性情感：愉快发作性错觉：视错觉，单眼复视体感错觉：自觉身体某一部分变形 静止的肢体有动感听错觉：听到的声音大小、远近、音调均 有错位。复杂部分性发作全面性发作的临床及脑电图特点 临床及EEG表现均提示大脑神经元痫 性放电起源于双侧大脑半球失神发作典型失神发作 不典型失神发作 典型失神发作 临床特点：510岁多见 突发突止的意识丧失，双眼瞪视，呼之 不应（失神），中断正在进行的动作，可伴 有自动症 持续时间短，发作频繁，每天发作数十数、上百次 过度换气最易诱发失神发作 EEG每秒3周棘慢波或多棘慢波 不典型失神发作 起始终止慢、持续时间长、EEG不典型肌阵挛发作 突然、
6、短暂、触电样肌肉收缩，入睡，醒时频繁全身性：全身肌肉的快速收缩，可造成 病人坠床、跌倒局部性：肢体、颜面、头部 EEG：多棘慢波 阵挛性发作 几乎均发生于低龄儿童，主要是新生儿和婴儿 表现为意识丧失，伴突发的肌张力减低，或短暂的、似整体性肌阵挛的全身强直性痉挛。常发生于发热性疾病，有时物理原因所致的发热也可诱发。脑电图无特异性强直性发作 多见于有弥漫器质性脑损害的癫痫，一般为病情严重的标志，主要为儿童。表现为全身或部分肌肉的强直性收缩，并使患者的肢体或身体固定于某一位置。一般持续十余秒。脑电图为爆发性多棘波。全面性强直-阵挛发作GTCS分三期强直期 突然意识丧失 眼球上窜，面色发绀，口先张后闭
7、，全身肌肉强直收缩，颈及 躯干先屈曲，后反张,上肢上抬，下肢伸 直,持续10-30s阵挛期 肌肉由强直转为一张一弛的阵挛运动 频率、幅度由小大小,持续时 间30-1以上两期伴有心率加快，血压升高，呼吸暂停，面色发绀,瞳孔散大，光反射消失，口中分泌物增多，口吐白沫或血沫 惊厥后期：意识逐渐转清,肌肉松驰、伴尿失禁 呼吸、血压、心率、瞳孔转为正常 头痛、头晕,全身酸痛、乏力,持续 时间510分钟 EEG:强直期为逐渐增强的10周/秒棘波 阵挛期为慢波伴间歇发作的棘波 痉挛后期呈明显的脑电抑制 失张力性发作 谢 谢癫痫的诊断（一）首先确定是否为癫痫（三步原则）1.有无癫痫的两个特征：痫样放电和临床发
8、作2.发作是否具有癫痫的共性及个性 共性：发作性、短暂性、重复性、刻板性 个性：即不同类型癫痫所特有的特征3.仔细与非痫性发作性疾病鉴别（二）明确癫痫发作的类型或癫痫综合征 因为发作类型的诊断是一个具有病因、治疗和预后含义的诊断。不同类型的癫痫需用不同的方法治疗，发作类型的判断错误可能导致药物治疗的失败。（三）确定病因癫痫的辅助检查诊断辅助检查 脑电图 常规脑电图发作间期仅有50病例可见癫痫样活动。多次重复，并结合睡眠剥夺或睡眠诱发，增加至85左右，表现为棘波、尖波或棘慢复合波（诊断、治疗、疗效观察、停药）优点：便捷，鼻咽电极、颞骨电极提高额、颞 叶癫痫的阳性检出率诊断辅助检查 脑电图 视频脑
9、电图：可以观察记录发作的状态，有利 于分型诊断 动态脑电图：延长记录时间，提高阳性率 缺点：额、颞叶癫痫不易记录到，易受 伪差的影响诊断辅助检查 脑部影像学检查-定性和 单光子发射计算机断层(SPECT)扫描 正电子发射计算机断层(PET)扫描 脑CT和MRI以及脑血管造影癫痫诊断中应注意的问题1.发作性疾病并不都是癫痫 非痫性发作性疾病（11%-25）2.癫痫患者的发作也不一定都是痫性发作3.选择适当的辅助检查，并正确评价检查结果4.注意癫痫患者重要的生化改变 PRL、神经元烯醇化酶癫痫的鉴别诊断鉴别诊断即痫性发作与非痫性发作的鉴别非痫性发作(Non-Epilepsy seizures NE
10、S)指不伴有脑电图痫样放电的阵发性临床发作，可以是躯体性疾病，也可是心因性疾病，或生理状态及习惯性行为 10-20%“癫痫患者”被证实为非癫痫发作 8-20%“难治性”癫痫及具有颞叶痫性放电的癫痫患 者伴有非痫性发作鉴别诊断特点癫痫发作癔病发作 任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时，发作形式多样眼位上睑抬起，眼球上串或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无Babinski征常为阳性阴性对抗被动运动无有持续时间及终止方式约12分钟，自行停止可长达数小时，需安慰及暗示治疗痫性发作与癔病发作的临床鉴别点 晕厥(sy
11、ncope)为弥漫性脑部短暂性缺血、缺氧。常有意识丧失、跌到，部分病人可出现肢体的强直或阵挛。晕厥与癫痫强直-阵挛性发作的区别 主要是前者系脑供血不足所引起的短暂性、弥漫性缺血，因而其“缺失”症状多于刺激症状，肢体的无力、肌张力低下较强直、阵挛多见晕厥与失神发作的鉴别是前者常有跌到，发生和恢复都较后者慢，有明显的发作后状态鉴别诊断偏头痛（migraine）癫痫头痛程度较轻，多在发作前后出现，偏头痛则以剧烈头痛为主要症状偏头痛先兆期的视幻觉多为简单性：单纯亮点、暗点、模糊、视野缺损，但复杂视幻觉则以癫痫常见；鉴别诊断癫痫的意识障碍发生突然、很快终止，程度重，基底动脉型偏头痛的意识障碍发生较缓慢，
12、易唤醒。偏头痛发作时无痫性放电，发作后可出现弥漫性慢波，发作间期痫样放电多为孤立、散在表现。癫痫发作时、发作间期均有特异性改变及痫样放电 抗癫痫药卡马西平、丙戊酸钠、妥泰等对预防偏头痛 亦有效，但麦角胺类制剂仅对偏头痛有效。短暂性脑缺血发作（TIA）TIA多见于老年人，有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史，持续时间相对长。而癫痫可见于任何年龄以青少年为多，前述的危险因素不突出，发作的时间短。鉴别诊断TIA的临床症状多为缺失而非刺激，因而感觉丧失或减退比感觉异常多，肢体的瘫痪比抽搐多；TIA的肢体抽动不规 则，也无头部和颈部的转动 TIA的短暂性全面遗忘征是无先兆而突然发生的记忆障碍，多见于
13、老年人，症状常持续15分钟到数小时，复发的可能性小。癫痫性遗忘发作持续时间 更短，常有反复发作。EP脑电图上多有痫性放电。TIA脑电图上无明显的痫性放电。癫痫的药物治疗 癫痫治疗的必要性 EP的发病率高 EP患者的死亡率是普通人群的23倍 未得到控制的EP患者不明原因的突然死亡的发 生率高出控制良好者23倍 未得到控制的EP患者HRQOL明显受损 恰当的药物治疗能使7080的病人达到 Seizure-free癫痫治疗的现状 以药物治疗为主 新老抗癫痫药各领风骚 癫痫治疗在指南指导下进行 强调个体化治疗 关注Seizure以外的问题（生活质量）对临床医生的要求 熟悉癫痫的分类及发作类型 熟悉AE
14、Ds的药代动力学、药效学 副作用 遵循高质量的临床用药指南 个体化治疗 整体治疗治疗目标 控制发作 减少不良反应 提高患者的生活质量用药的时机 确定癫痫发作后，在2次或更多发作，即使未发现病因，应开始治疗，除非每次发作的间歇很长，比如说12个月以上。单次发作后何种情况下应用抗癫痫药肯定治疗：有结构病变：脑肿瘤、动静脉畸形、感染。兄弟而非父母有癫痫史脑电图有明确癫痫样发放过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥）。首次即为癫痫持续状态。可考虑治疗 无以上危险因素 为无诱因的发作 年龄15-60岁 从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等）无干扰药物代谢的疾病考虑不治疗（虽然可以
15、短期治疗）年龄60岁，脑电图正常；诱发性发作睡眠中或觉醒前发作；妊娠，有血液、肝、肾疾病、酒精戒断、药物成瘾；急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖）；冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作）；儿童良性癫痫。治疗原则：病因明确者进行病因治疗 系统规范抗癫痫治疗 按发作类型用药 长期规律用药，症状完全控制后继续服药 三到五年逐渐停药，停药时间不少于一年 首选单药治疗 单药治疗无效时换药或联合用药（2种或3 种联合用药时考虑药代动力学及药效学）三种药无效时转入专科治疗新型抗癫痫药 氨己烯酸 VGB 1989年拉莫三嗪 LTG 1991年非 氨 酯 FMB 1993年托 吡 酯 TPM 1995年奥卡西
16、平 OXC 2000年抗癫痫药传统药物 临床应用苯巴比 PB 1912年苯妥英钠 PHT 1938年扑痫酮 PRM 1952年卡马西平 CBZ 1963年 丙戊酸钠 VPA 1963年发作类型发作类型一线一线AEDs二线或辅助二线或辅助AEDs单纯及复杂部分性发作、部分性发作单纯及复杂部分性发作、部分性发作继发继发GTCS卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮比妥、扑痫酮氧异安定、氯硝西泮氧异安定、氯硝西泮GTCS 特发性大发作合并失神发作特发性大发作合并失神发作 继发性或性质不明的继发性或性质不明的GTCS卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥卡马西平、
17、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥英钠、扑痫酮英钠、扑痫酮首选丙戊酸钠，其次为苯妥英钠或苯巴首选丙戊酸钠，其次为苯妥英钠或苯巴比妥比妥卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥乙酰唑胺、奥沙西泮、氯硝西乙酰唑胺、奥沙西泮、氯硝西洋洋失神发作失神发作丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲双乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲双酮酮强直性发作强直性发作卡马西平、苯巴比妥、苯妥英英钠卡马西平、苯巴比妥、苯妥英英钠奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠钠失张力性和非典型失神发作失张力性和非典型失神发作奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠乙酰唑胺、卡马西平、
18、苯妥英乙酰唑胺、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥钠、苯巴比妥/扑痫酮扑痫酮肌阵挛性发作肌阵挛性发作丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮乙酰唑胺、奥沙西泮、硝西泮、乙酰唑胺、奥沙西泮、硝西泮、苯妥英钠苯妥英钠婴儿痉挛症婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH）强地松、氯硝西泮强地松、氯硝西泮 Lennox-Castaut综合征综合征首选丙戊酸钠、次选氯硝安定首选丙戊酸钠、次选氯硝安定 根据癫痫的发作类型推荐选择的抗癫痫药物特发性全面性发作单药治疗 发作类型 一线药 二线药 失神发作 ESM LTG VPA 青少年肌阵挛发作 VPA TPM 特发性大发作 VPA LTG
19、TPM 尚需更多的随机对照试验、多中心研究部分性发作及继发性大发作单药治疗尚需更多的随机对照试验、多中心研究发作类型 一线药 二线药部分性发作 CBZ LTG 继发性大发作 OXC VPAAEDs引起的发作加重AEDs 发作加重PB 失神发作、强直发作OXC、CBZ、PHT 失神发作、肌阵挛发作 失张力发作、强直发作VGB 失神发作、肌阵挛发作GBP 肌阵挛发作LTG 肌阵挛发作 关于单药治疗 小量开始逐渐增量至最好的发作控制及 最小的可耐受的负作用 治疗无效时更换另一种单药治疗 换药时谨慎进行 30仍有发作的病人联合用药药物的增减原则 增药可适当快，减药一定要慢。增减药物必须逐一进行，切忌同
20、时增加二种或减少二种药物，一增一减也不宜同时进行。停药原则：2年以上无发作，脑电图正常。多药治疗的原则及依据 选用不同作用机理的药物 化学结构不同 很少或没有药物之间的相互作用 治疗的益处超过增加药物所产生的 副作用 很少不良反应 易于应用AED的合理配伍部分发作 CBZPHTVPA CBZPHT GVB CBZPHTPB CBZPHT GBP VPAPRMPB全面发作 CBZPHTVPA CBZPHTVPA VGB CBZPHTPB CBZPHTVPA GBP失神发作 ESMVPAGVB氨已烯酸 ，GBP加巴喷丁一线药 一线药新药选择用量 小量开始如无特殊不良反应逐渐调节剂量，可加至足量。疗
21、效的判定至少应有五倍于平均发作间隔的用药时间才能判定根据药物半衰期长短来判断抗癫痫药达到稳态浓度所需的时间，配合血药浓度决定药物最佳剂量。抗癫痫药血药浓度测定 达到稳态后 确定依从性 出现不良反应 未控制的病人 测定未结合药物浓度 低蛋白血症 老年人和尿毒症癫痫治疗中的个体化处理 老年人用药 儿童用药 孕妇用药 共病患者治疗中注意的问题准备妊娠的妇女的用药选择 关于新一代AEDs对孕妇致畸作用的影响尚无的定论,传统的抗癫痫药卡马西平致畸作用较小（2.3），丙戊酸（7.2）不应作为准备妊娠妇女的首先药物，必要时用时应在专家指导下使用（剂量相关8001000mg/day）准备妊娠妇女的AED治疗
22、首选卡马西平及拉莫三嗪，值得注意两药对肌阵挛癫痫疗效差于丙戊酸，注意与口服避孕药的相互作用，应检测拉莫三嗪的血药浓度这些问题，应通知病人。准备妊娠妇女的AED治疗 正在服用丙戊酸的病人是否应撤药应做各种考虑（EP 综合症、发作史、临床状态）,发作停止持续两年可考虑撤药、逐渐减量，避免突然停药撤药。在妊娠前进行撤药失败的病人，可选用卡马西平及拉莫三嗪治疗。准备妊娠妇女的AED治疗如果决定在计划妊娠期间继续服用丙戊酸应告知病人相关的危险在妊娠前服用叶酸丙戊酸的剂量（副作用是剂量相关）及服用方法进行调整，监测血药浓度建立良好的生活习惯老年癫痫特点 老年癫痫表现复杂，部分性癫痫多见 病因复杂 服药种类
23、较多，易产生药物之间的相互作用 药代动力学改变 CNS药效学的改变欧洲白皮书对老年癫痫治疗的推荐 CBZ及PHT由于药物之间的相互作用较难应用，VAP在所有类型的老年人EP 中有良好的疗效及耐受性。苯巴比妥服用方便，对部分发作及全面发作有效，但其镇静作用及对行为的影响使之不能成为老年EP的理想用药。新一代AEDs副作用少、药物间的相互作用较小。拉莫三嗪可能在老年EP资料中起重要作用。全身惊厥性癫痫持续状态Status epilepticus(SE)癫痫持续状态的概念 概念：一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平 病因：停药不当 不规则的AEDs 诱因：感
24、染、精神因素、过度疲劳、孕产、饮酒 持续状态的持续形式有以下几种：1.持续型：临床症状持续出现（失神持续状态）2.波动型：波动性变化，但始终未恢复到发作前状态（GTCS）3.间断型：临床症状发作频繁，发作间期意识可暂短恢复至接近常态，但仍有认知或行为异常（肌阵挛持续状态）癫痫持续状态处理原则 SE治疗的目的治疗的目的：尽快制止发作，避免发作引起的神经损害，彻底从持续发作中康复 对症处理：对症处理：1.首先保持呼吸通畅(吸氧，必要时气管切开)2.心电、血压、呼吸监护。防舌咬伤，坠床等 3.防止脑水肿，预防感染，维持水电解质，纠 正酸中毒 控制发作选择起效快、生物利用度高的两种药物联合治疗，其中至
25、少一种静脉给药 首选安定 苯妥英：20mg/kg，输入速度50mg/min 水合氯醛 麻醉剂控制发作后应使用长效AEDs,早期常用苯巴比妥过渡预 后 发作类型判断错误 剂量不足 与病因有关 原发性癫痫预后较好，小发作60 在16岁以后自行缓解。影响癫痫病人预后的因素 起病年龄：10岁前发病者自发缓解率高，但一岁前发 病者明显低于19岁组，20岁以后起病者 自发缓解率低。发作类型：全身强直-阵挛型发作、单纯失神发作缓 解率较高、复合型发作缓解率低。发作频率：发作频率低者自缓解率高，原发性自发缓解率高于继发性；病程短，自发缓解率高。无外源性病因和癫痫家族史者自发缓解率高，无神经精神缺陷者自发缓解率
26、高。影响自发缓解的因素易成为难治性癫痫的因素从发作类型看：复杂部分发作、婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合症发作频度：每天数次者,出现过癫痫状态有明显病因者：先天代谢异常，颅内发育障碍 及脑外伤 对发作频率判断错误；起病后延误，治疗不适当地多种药物合并应用；同一时间多位医生、多家 医院实施不同方案；对合并的精神 心里障碍认识不足病例男，21岁 发作性行为异常，意识障碍三年。发作时表现为表情呆滞、不停搓手、转圈、喃喃自语、不明其义，每次发作数十秒，事 后不能回忆。用VPA治疗一年，仍每月发作数次。问题本例属何种癫痫发作类型？为何用VPA治疗效果不理想？讨论属复杂部分发作（CPS）CPS可有简单自动症和复杂自动症本例为简单行为及言语自动症表现按癫痫发作类型宜首选CBZ，亦可试选TPM治疗谢 谢
