1、健健 康康 档档 案案1城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理省保留家庭档案内容、表单省保留家庭档案内容、表单城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民
2、健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理二级二级指标指标考核标准考核标准考核方法考核方法评分标准评分标准得分得分3.1.13.1
3、.1电子健电子健康档案康档案建档率建档率(50(50分分)电子健康档案建档率达到80%及以上。现场核查县（市、区）、基层医疗卫生机构辖区内常住居民数、辖区电子健康档案建档数；以及基层医疗卫生机构居民电子健康档案与建档记录等。现场随机抽查县（市、区）或基层医疗卫生机构居民电子健康档案，根据档案中个人基本信息表填写情况判定是否为有效档案以及档案记录的真实性。有效档案是指居民电子健康档案中个人基本信息表填写完整并符合省级服务规范相关要求。现场考核得分30分。核实数自查考核数，则校正数=自查考核数。电子健康档案建档率80%，现场考核得满分。复核得分10%/（误差的绝对值）20分；误差县级对基层机构考核
4、结果-省级现场考核结果，误差的绝对值10%，复核情况得满分。指标总得分=（现场考核得分+复核得分）-（不真实档案数10分），指标分数扣完为止。城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理二级二级指标指标考核标准考核标准考核方法考核方法评分标准评分标准得分得分4.1.14.1.1健康健康档案档案使用使用率率(20(20分分)健康档案使用率达到50%及以上。随机抽查县（市、区）或基层医疗卫生机构当年前建立的辖区内常住居民健康档案，根据档案记录，核查年度内（考核当年度）与患者的医疗记录相关关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录情况，包括诊疗、健康宣传、体
5、检（建档体检除外）、随访。现场考核得分复核得分10%/（误差的绝对值）5分；误差县级对基层机构考核结果-省级现场考核结果，误差的绝对值10%，复核情况得满分。老年人健康管理服务老年人健康管理服务老年人健康管理老年人健康管理3535浙江省卫生计生委浙江省卫生计生委 浙江省财政厅关于做好浙江省财政厅关于做好20162016年国家基本年国家基本公共卫生服务项目工作的通知公共卫生服务项目工作的通知(浙卫发浙卫发【20162016】4646号）号）浙江省卫生计生委办公室关于开展浙江省卫生计生委办公室关于开展20162016年度基本公共卫生年度基本公共卫生服务项目绩效考核工作的通知服务项目绩效考核工作的通
6、知(浙卫办基层浙卫办基层【20162016】5 5号）号）老年人健康管理老年人健康管理1 12 23 3老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理1.1.生活方式和健康状况评估。生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况等情况2.2.体格检查。体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰包括体温、脉搏、呼吸、血压、身
7、高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断3.3.辅助检查。辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部
8、）、心电图和腹部B B超超（肝胆胰脾）（肝胆胰脾）检查检查4.4.健康指导。健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导告知评价结果并进行相应健康指导老年人健康管理老年人健康管理对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等患者同型糖尿病等患者同时开展相应的时开展相应的慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理对患有其他疾病的对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病非高血压或糖尿病)，应及时，应及时治疗治疗或转诊或转诊对发现有异常的老年人建议对发现有异常的老年人建议定期复查定期复查或向上级医疗机或向上级医疗机构构转诊转诊进行进行健康生活方式健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防以
9、及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等认知和情感等健康指导健康指导告知或预约下一次健康管理服务的时间告知或预约下一次健康管理服务的时间老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管
10、理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理 老年人健康管理率（老年人健康管理率（%）=年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数 /年内年内辖区内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数 x100%x100%注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完健康体检表填写完整整 体检体检 健康管理健
11、康管理 降低老年人健康风险降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力维护老年人生活自理能力 延缓疾病发生延缓疾病发生 发展发展 降低失能率降低失能率 伤残率伤残率 死亡率死亡率 提高生活质量提高生活质量 老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理二级指标二级指标考核标准考核标准考核方法考核方法评分标准评分标准得分得分3.63.6老老年人健年人健康管理康管理服务服务(60(60分分)3.6.13.6.1老年老年人健康管理人健康管理率率(30(30分分)老年人健康管理率达到67%及以上。现场核查县（市、区）、基层医疗卫生机构辖区内65岁及以上常住居民数、年内辖区内65岁及以上老年人健
12、康管理数；以及基层医疗卫生机构老年人健康管理档案以及管理记录。现场随机抽查县（市、区）或基层医疗卫生机构年度老年人健康管理档案，根据年度内老年人健康体检表记录情况判定是否为有效档案。现场考核得分67%20分，核实数自查考核数，则校正数=自查考核数。电子健康档案建档率67%，现场考核得满分。复核得分3%/（误差的绝对值）10分；误差县级对基层机构考核结果-省级现场考核结果，误差的绝对值3%，复核情况得满分。指标总得分=现场考核得分+复核得分。3.6.23.6.2老年老年人健康体检人健康体检表完整率表完整率(30(30分分)老年人健康体检表完整率达到70%。随机抽查县（市、区）65岁及以上老年人健
13、康管理档案，核查当年健康体检表记录和辅助化验单，根据档案记录，核查当年度健康体检表填写的内容是否符合省项目服务规范要求。未填写健康体检表的档案，视为体检表不完整。现场考核得分20分，抽查的健康体检表完整率超过70%，得20分。复核得分10%/（误差的绝对值）10分；误差县级对基层机构考核结果-省级现场考核结果，误差的绝对值10%，复核情况得满分。指标总得分=（现场考核得分+复核得分）-（不真实档案数10分），指标分数扣完为止。核查表核查表 老年人健康管理核查表老年人健康管理核查表1 1、从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查、从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记
14、录中，随机抽查20162016年已年已管理的老年人，核查真实性。管理的老年人，核查真实性。2 2、调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据、调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打核查情况，在各题的选择项上打“”，并将选项序号填在，并将选项序号填在“回答回答”栏中。栏中。3 3、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查20162016年老年人健康体检年老年人健康体检服务的真实性。服务的真实性。4 4、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查、调阅
15、访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查20162016年老年人健康体检年老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。5 5、20162016年度项目考核要求：年度项目考核要求：（1 1）每县区随机抽查每县区随机抽查1515份不失访老年人健康管理档案，份不失访老年人健康管理档案，通过通过面对面访谈、面对面访谈、电话访谈电话访谈、核查健康管理档案，核对老年人、核查健康管理档案，核对老年人20162016年内获得健康体检服务的年内获得健康体检服务的真实性、完整性。真实性、完整性。不真实体检表按规定扣分，同时判定为不规范不真实体检表按规定扣分，同
16、时判定为不规范。真实体。真实体检表核对是否符合国家规范要求。检表核对是否符合国家规范要求。（2 2）在）在“核查表核查表1-11-1老年人健康管理核查表老年人健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。的信息。（3 3）根据访谈和核查结果，完成）根据访谈和核查结果，完成“记录表记录表B B 质量核查记录表质量核查记录表”和和“记录表记录表C C 真实真实性核查记录表性核查记录表”。问卷序号 回答1 1基础资料基础资料 1.1访谈对象类型产妇 0-6岁儿童家长 高血压 糖尿病 65岁及以上老年人 1.2档案编号：1.3档案类型：纸质档案 电子档案 1.
17、4姓名：1.5性别 男 女1.6居住地：县：区：乡镇：街道（社区）：1.7联系方式（电话）：面对面核查 电话核查（电话：）1.8实足年龄（岁）：1.9户口是否在本县区：是 否2 2访谈记录访谈记录 2.1联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，跳转到失访，跳转到2.62.6）未联系（失访，跳转到失访，跳转到2.62.6）未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到失访，跳转到2.62.6）2.2请问您是（被访者名字）本人吗？人 家属（含保姆）其他（失访，跳转到失访，跳转到2.62.6）2.3去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给
18、您做过健康体检吗？检过 没有体检（跳转到跳转到2.62.6）记不清（失访，跳转到失访，跳转到2.62.6）2.4您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？（除以外，其他选项可多选）测量血压 测量体重 抽血 测心电图 做腹部B超 记不清（失访，跳转到失访，跳转到2.62.6）2.5去年的体检结果通知您了吗？没有通知 通知了，是口头告知 通知了，有体检报告（电子报告或纸质报告）2.6访谈基础情况访谈基础情况 不失访 失访（结束问卷）（结束问卷）失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）（结束问卷）3 3真实性核查真实性核查（不真实同时判定为不规范不真实同时判定为不规范）3.1是否存在提前进行应对性准
19、备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）有（为不真实，跳转到有（为不真实，跳转到4.34.3）没有 3.2根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真（访谈情况与健康档案不符，为不真实）实）谈情况与健康档案相符：有查体（血压、体重）和辅助检查记录谈情况与健康档案不符：未做查体（血压、体重），有查体记录谈情况与健康档案不符：未做心电图检查，有心电图记录谈情况与健康档案不符：未做B超，有B超记录谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录 3.33.3是否真实是否真实：
20、真实真实 不真实（跳转到不真实（跳转到4.54.5）4 4规范性核查规范性核查 4.1 2016年健康体检表中的健康评价记录为：检有异常 体检无异常 4.2根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有（除（除以外，其他选项可多选以外，其他选项可多选;有一项有一项服务未提供，为不规范，跳转到服务未提供，为不规范，跳转到4.54.5）血压 体重 抽血（包括体检近期在其他医院抽过血）心电图 告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范）上述服务均提供 4.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（除（除以外，其他选项可多选；以外，其他选项可多选；出现出现3 3项项
21、及以上，或血压、空腹血糖任一项未填及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到，均为不规范，跳转到4.54.5）症状 血压血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估（有评估表）生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规 空腹血糖空腹血糖 心电图 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清酐肝、血尿素氮）血脂 危险因素控制（无危险因素可空项，危险因素控制指导与体质指数、生活方式不符为错项）腹部B超 无空项、漏项或错项 4.4健康体检记录中，是否有尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除（原件、复印件或电子化验单均可）
22、（除以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助检查结果报告单为不规范，跳转到检查结果报告单为不规范，跳转到4.54.5）有 缺少尿常规结果报告单 缺少空腹血糖结果 缺少心电图报告单 缺少肾功能报告单 4.54.5 是否规范是否规范：规范规范 不规范不规范 备注备注 二级指二级指标标三级指标三级指标指标说明指标说明数据资料来源数据资料来源评分标准评分标准3.13.1 老老年人健年人健康管理康管理（1515分）分）3.1 1.1.1老老年人健康年人健康管理率管理率（5 5分）分）1、现场考核：65岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内接受健康管
23、理服务的人数比例，反映老年人健康管理的数量。老年人健康管理率=核实的县（区）老年人健康管理人数/县（区）辖区内65岁及以上常住居民数100%；2、复核结果：县（区）2016年度考核的基层机构“老年人健康管理率”，与国家级现场考核结果的符合情况，计算误差,反映县级绩效考核的质量；误差=（地方考核结果-国家考核结果）1、县（区）提供2016年度项目自查考核得到的全县、各基层机构老年人健康管理人数和老年人健康管理率；统计年鉴或公安部门人口统计数据：65岁及以上常住居民数；2、县区、基层机构提供老年人健康管理记录、老年人健康管理档案。每县区随机抽查每县区随机抽查2020份老年人健康管理档案，份老年人健
24、康管理档案，核查是否为无效档案。无效核查是否为无效档案。无效档案档案:指没有体检表和年度指没有体检表和年度体检记录的老年人健康管理体检记录的老年人健康管理档案档案.1 1、现场考核：权重分、现场考核：权重分得分=（老年人健康管理率-40%）/（65%-40%）权重分；老年人健康管理率65%，现场考核得满分；老年人健康管理率40%，现场考核得0分。2 2、复核得分：权重分、复核得分：权重分得分=3%/（误差的绝对值）权重分；误差绝对值3%，复核得满分。3 3、扣分项：权重分、扣分项：权重分不能通过信息系统核查全县区数量；扣权重分。4 4总得分：总得分：总得分（现场考核 得分+复核得分）扣分项指标
25、分数扣完为止；考核当时故意修改，伪造档案，本指标得0分。3.3.1 1.2.2 老老年人健康年人健康体检表完体检表完整率整率 1 1、现场考核：、现场考核：已管理的65岁及以上常住居民，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康体检，并且健康体检表填写完整、无误的情况，反映县区老年人年度健康体检的质量。抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100%2 2、复核：、复核：县区自查考核“老年人健康体检表完整率”，与国家考核结果的符合程度，反映县区绩效考核的质量；误差=（地方考核结果-国家考核结果）1、县区提供2016年度项目自查考核得到的全县、各基层机构的“老
26、年人健康体检表完整率”；2、县区、基层机构提供老年人健康管理记录、老年人健康管理档案和健康体检表，健康体检有关辅助检查结果报告单；每县区随机抽查15份不失访老年人健康管理档案（电话访谈10份，面对面访谈5份）。1 1、现场考核：权重分、现场考核：权重分得分=抽查的健康体检表完整率/70%权重分；抽查的健康体检表完整率70%，按完整率=70%计算。2 2、复核：权重分、复核：权重分得分=10%/（误差的绝对值）权重分，误差10%，复核得满分。3 3、扣分、扣分项：权重分项：权重分不能通过信息系统核查质量：扣权重分4.4.总得分：总得分：总得分=（现场考核得分+复核得分）-（不真实档案数权重分），
27、扣完为止；真实档案数4份，该指标不得分。指标分数扣完为止。考核当时故意修改、伪造档案的，本指标得0分。案例案例 女女 6868岁岁 发现问题：发现问题：体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI24.9 kg/m2155cm BMI24.9 kg/m2 腹围腹围 90cm 90cm 血压血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格检查体格检查 （1 1）平时无规律运动习惯）平时无规律运动习惯 血糖血糖 5.9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l 6.2 mmole/l 甘油三酯甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmo
28、le/l（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 未发现未发现 心肺心肺 肝肾肝肾 认知认知 运动运动 造血造血 听视口腔听视口腔 心理心理 营养营养 生活全部自理生活全部自理（3 3）有无疾病）有无疾病 既往疾病（既往疾病（-）分析评估分析评估原则：综合分析原则：综合分析健康风险健康风险 超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 高血脂高血脂 高血压高血压 功能障碍功能障碍 疾病疾病 高血压？高血压？高脂血症高脂血症 代谢综合征代谢综合征糖尿病发生高危个体糖尿病发生高危个体 健康指导健康指导针对主要问题针对主要问题 不良生活方式不良生活方式1.1.健康教育健康教育 本人及家属本人及家属 告之风险告之风险
29、警示风险警示风险 目前的健康风险是可以控制改变的目前的健康风险是可以控制改变的运动运动 合理膳食合理膳食 平和心态平和心态2.2.个性化指导个性化指导 干预风险干预风险建议餐后血糖或行建议餐后血糖或行OGTTOGTT纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱复查血压复查血压 3 3个月内逐步减低体重并保持个月内逐步减低体重并保持有条件半年复查血生化有条件半年复查血生化资金管理：A：绩效考核 宣传 B公共卫生服务工作的一些体会公共卫生服务工作的一些体会各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务01摸清底数02理念签约服务 公共卫生 医疗0304培训形式05信息化支撑公共卫生服务工作的一些体会公共卫生服务工作的一些体会06规范要求 考核要求团队协作
