1、透析患者高血压治疗透析患者高血压流行病学调查透析患者高血压流行病学调查v 全国28个省市自治区的44家医院血液透析患者的流行病学调查显示，血液透析患者中高血压的比率达81.51%。这一比例远远高于普通人高血压的发生率。中国血液净化中国血液净化 2005.05透析患者的主要死亡原因透析患者的主要死亡原因心脑血管心脑血管 53%53%其它其它 21%21%感染感染 11%11%不确定不确定 10%10%恶性肿瘤恶性肿瘤 5%5%（HEMO study）高血压对透析患者的危害高血压对透析患者的危害v 研究证实：高血压是透析患者心血管并发症发病率和死亡率增加的独立影响因子。血压变异性BPV：一定时间内
2、血压的变异程度增加，尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险v 高血压是心脑血管病第一危险因素心血管疾病心血管疾病卒中卒中高血压是个多系统病高血压是个多系统病GFR降低降低CCr降低降低血肌酐升高血肌酐升高尿蛋白增高尿蛋白增高高血压性视网膜病变高血压性视网膜病变 GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率：内生肌酐清除率高血压久了，心肌肥厚了高血压久了，心肌肥厚了 心脏负担加重心脏负担加重 心脏收缩力度代偿性增大心脏收缩力度代偿性增大心肌心肌细胞增生细胞增生排列紊乱排列紊乱纤维增加纤维增加心肌肥厚心肌肥厚高血压导致的心肌肥厚高血压造成的器官损害高血压造成的器官损害致密的肾盂,
3、X线影像肾动脉硬化左心室肥大右心室肥大高血压与心力衰竭高血压与心力衰竭l由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；劳；l 久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病与脑卒中高血压病与脑卒中 血管狭窄阻塞血管狭窄阻塞脑梗塞脑梗塞血管硬化出血血管硬化出血脑出血脑出血高高血血压压卒中卒中35-40%心肌梗塞心肌梗塞心衰心衰43%20-25%血压血压控制控制Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.降压治疗可以给你带来降压治疗可以给你带来
4、血压控制的重要性血压控制的重要性 因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死亡率、提高患者生活质量。透析患者高血压发生原因透析患者高血压发生原因v容量依赖性容量依赖性 水钠潴留水钠潴留v肾素依赖性肾素依赖性 肾素肾素-血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强v交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强v依赖内皮细胞的血管扩张作用受限依赖内皮细胞的血管扩张作用受限v毒素血症非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸毒素血症非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸vEPO的副作用的副作用v继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进v钙摄入钙摄入/透析液钙浓度过高透析液钙浓度过高透析患者高血压发生原
5、因透析患者高血压发生原因v肾动脉狭窄肾动脉狭窄v动脉硬化动脉硬化 顺应性下降顺应性下降v降压药物去除降压药物去除v透析处方透析处方2000;321:405-12.心脏收缩力度代偿性增大高血容量是长期承受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性心力衰竭、冠心病、Chinese General Practice,2006.ARB与ACEI的区别（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）透析患者的主要死亡原因血液透析只能透出小分子的毒素毒素血症非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸妊娠妇女ACEI全面保护肾脏事件链PGA2、PGE2生成血液透析也不能有效去除肾素等物质既具有
6、扩张血管、降低周围血管阻力、减少透析患者高血压发生原因继发性甲状旁腺功能亢进采取措施限制钠的摄入：2-3g/d2007ESC/ESH高血压指南全国28个省市自治区的44家医院血液透析患者的流行病学调查显示，血液透析患者中高血压的比率达81.调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围8.适应症：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。毒素血症非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸肾性高血压的发生机制肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞肾髓质细胞PGA2、PGE2生成生成肾脏疾病肾脏疾病钠水潴留钠水潴留肾血液灌流量肾血液灌流量肾素分泌肾素分泌血管
7、紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏GFR钠水排出钠水排出血容量血容量心输出量心输出量 血液透析患者控制血压的措施血液透析患者控制血压的措施v确定适宜的干体重，并逐渐到达干体重v高血容量是长期承受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性v采取措施限制钠的摄入：2-3g/dv 限制水的摄入v充分透析v延长透析时间或增加透析频率v其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等 血液透析患者控制血压的措施血液透析患者控制血压的措施v肾素依赖性v血钙水平？PTH?v调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围8.4-9.5mg/dl，2.1-
8、2.37mmol/Lv调整治疗用药：含钙制剂及维生素Dv与EPO治疗相关？减量 停药v肾动脉狭窄？v交感神经兴奋？至关重要的环节至关重要的环节降压药降压药降压药种类降压药种类利尿剂-阻滞剂-阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB药物选择药物选择v长效、稳定、依从性好v不易被透析去除v联合循证医学资料循证医学资料v 强调首选药物的降压观念已经过时，强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要因为大多数患者都需要2种或更多的种或更多的药物使血压达标药物使血压达标v 慢性肾病高血压患者，为了达到目标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物血压，需要联合使用多种降压药物需要联合用药
9、方案需要联合用药方案 Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.降压药物的联合应用降压药物的联合应用噻嗪类利尿剂ARBACEI-阻滞剂-阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂长效二氢吡啶长效二氢吡啶CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识的专家共识长效长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一并高血压最常用的选择之一如果存在如果存在ACEI或或ARB使用禁忌时，应该使用禁忌时，应该选用选用CCB长效长效CCB 降
10、压明确，保护肾功能，肾衰降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位治疗中具有重要地位Chinese General Practice,2006.20.CCB治疗肾性高血压治疗肾性高血压v尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。v常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。v没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。v硝苯地平 氨氯地平 非洛地平ACEI全面保护肾脏事件链全面保护肾脏事件链ACEI治疗肾性高血压治疗肾性高血压副作用：咳嗽副作用：咳嗽 血钾升高血钾升高 其它其它 偶有过敏反响神经血
11、管偶有过敏反响神经血管 性水性水肿、皮疹及血像异常白细胞减少等肿、皮疹及血像异常白细胞减少等影响影响EPO疗效疗效禁忌：禁忌：双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 顽固高钾血症顽固高钾血症 妊娠妇女妊娠妇女 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 被那普利被那普利ARB与ACEI的区别ARBARBACEIACEI作用机理作用机理与与AT1AT1受体结合受体结合,具有高度的选择性具有高度的选择性抑制抑制 ACEACE的作用的作用,AII,AII 的生成存在非的生成存在非ACEACE的的途径途径选择性选择性高度的选择性高度的选择性,副作用小副作用小选择性低选择性低,同时抑制缓激肽的降解同时抑制缓激肽的降解降压
12、作用降压作用明确明确明确明确副作用副作用发生率低发生率低 同安慰剂相似同安慰剂相似咳嗽发生率咳嗽发生率,2030%,2030%血血K K+的影响的影响很少发生高钾血症很少发生高钾血症易引起高钾血症易引起高钾血症对对GFRGFR 的影响的影响较小较小引起引起 GFRGFR下降下降对尿酸的影响对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸其中科素亚有降尿酸不明确不明确对对ATAT2 2的作用的作用刺激刺激 ATAT2 2的作用的作用-ARBv 厄贝沙坦v 替米沙坦v 缬沙坦v 氯沙坦ARB的降压作用特点的降压作用特点l安全有效l可长期使用l可与多种降压药合用达到理想降压目标l可对靶器官起保护作用l无不良代谢作用v
13、 同时阻滞、受体协同降压v 副作用因同时存在另一受体的阻滞效应减轻l既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少 心搏出量、抑制肾素释放的作用心搏出量、抑制肾素释放的作用l又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵 抗、不加重脂代谢紊乱等优点抗、不加重脂代谢紊乱等优点/受体阻滞剂优势受体阻滞剂优势/受体阻滞剂禁忌症受体阻滞剂禁忌症v 心功能级 v-度房室传导阻滞v HR50次/分v 心源性休克 v 病窦综合征 v 严重低血压v 哮喘哮喘v 伴有支气管痉挛的伴有支气管痉挛的COPDCOPD v 肝功能异常（肝功能异常（2 2倍以上
14、）倍以上）v 对药物过敏对药物过敏 -受体阻滞剂受体阻滞剂v 适应症：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。v 不良反响：疲乏、肢体冷感、冲动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。v 禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运发动、周围血管病或糖耐量异常者慎用；糖脂代谢异常时一般不首选b受体阻滞剂；v 撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的病症加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。-受体阻滞剂受体阻滞剂v适应症：高血压伴前列腺增生患者，难治性高血压v开场用药应在入睡
15、前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。v禁忌症：体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。透析过程中药物的去除透析过程中药物的去除药物名称透析清除率阿替洛尔75%索他洛尔50%雷米普利30%伊那普利35%氨氯地平不清除患者在治疗期间出现明显的血压升高，必须考虑到透析对降压药物的清除这个因素，并相应的调整降压药物的种类和用量为什么透析水分去除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？为什么透析水分去除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？血液透析只能透出小分子的毒素血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在体内蓄积中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压很多毒素可引起高血压哪些
16、毒素？哪些毒素？怎么办？怎么办？血液透析也不能有效去除肾素等物质血液透析也不能有效去除肾素等物质v 肾素肾素PRA 分子量：分子量：40KDv 血管紧张素血管紧张素Ang 分子量：分子量：1042.2 Dv 醛固酮醛固酮ALD 分子量：分子量：360.4D肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除Ang II能力有限分子量太大D：道尔顿ChinJ Hypertension，2008，16(3)：331-4.研究证实：组合型人工肾能平稳有效降压研究证实：组合型人工肾能平稳有效降压HD组组HD+HP组组P0.05P0.05P0.05n=42n=42单位：单位：mmHg单位：单位：mmHg治疗时间：治疗时间：8w
