1、MDR流行趋势下血液科流行趋势下血液科抗感染治疗的体会抗感染治疗的体会北京友谊医院血液科北京友谊医院血液科 王昭王昭多重耐药菌（多重耐药菌（MDR）l通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌的细菌l不同菌种定义不完全一致不同菌种定义不完全一致l非发酵菌：对以下非发酵菌：对以下3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氟
2、喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类 哪些细菌容易发生哪些细菌容易发生MDR？ATS/IDSA 2005非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌大肠埃希菌MRSA74859株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布2007卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（革兰阴性杆菌耐药情况（20072007年度报告）年度报告）2008卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测109657株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布卫生部全国细菌耐
3、药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（革兰阴性杆菌耐药情况（20082008年度报告）年度报告）2009卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测133623株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（革兰阴性杆菌耐药情况（20092009年度报告）年度报告）2009铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(20272株株)耐药率耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（革兰阴性杆菌耐药情
4、况（20092009年度报告）年度报告）2009鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(16810株株)耐药率耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（革兰阴性杆菌耐药情况（20092009年度报告）年度报告）2006-2009年大肠埃希菌耐药率年大肠埃希菌耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况2006-2009年肺炎克雷伯菌耐药率年肺炎克雷伯菌耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnari
5、n)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况2006-2009年铜绿假单胞菌耐药率年铜绿假单胞菌耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况2006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率年鲍曼不动杆菌耐药率(%)卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况2008年友谊医院革兰阴性菌分布年友谊医院革兰阴性菌分布2448株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布2009年友谊医院革兰阴性菌分布年友谊医院革兰阴性菌分布3424株革兰阴性菌分布株革
6、兰阴性菌分布2010年友谊医院革兰阴性菌分布年友谊医院革兰阴性菌分布3699株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布友谊医院铜绿假单胞菌耐药率友谊医院铜绿假单胞菌耐药率友谊医院鲍曼不动杆菌耐药率友谊医院鲍曼不动杆菌耐药率l细菌耐药整体较为严重细菌耐药整体较为严重l不动杆菌的感染率和耐药率逐年上升，特别是对包不动杆菌的感染率和耐药率逐年上升，特别是对包括碳青霉烯耐药的泛耐株出现明显上升括碳青霉烯耐药的泛耐株出现明显上升l细菌对各类抗菌药物均存在耐药，对细菌保持细菌对各类抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性的药物较少高度抗菌活性的药物较少l碳靑酶烯类：对肠杆菌科细菌仍保持良好活性；碳靑酶烯类：对肠杆
7、菌科细菌仍保持良好活性；l多粘菌素和头孢哌酮多粘菌素和头孢哌酮/舒巴坦和对铜绿假单胞菌和鲍舒巴坦和对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌作用较好曼不动杆菌抗菌作用较好血液科抗感染治疗的理念血液科抗感染治疗的理念l粒缺伴发热患者经验性治疗具有重要意义粒缺伴发热患者经验性治疗具有重要意义l重锤猛击重锤猛击降阶梯降阶梯lMDR革兰阴性杆菌和万古霉素耐药肠球菌逐年增多，革兰阴性杆菌和万古霉素耐药肠球菌逐年增多，应充分考虑本病区的病原菌流行特点选择用药应充分考虑本病区的病原菌流行特点选择用药l考虑病人既往感染的病原菌考虑病人既往感染的病原菌l完善病原学检查，根据药敏结果降阶梯治疗完善病原学检查，根据药敏结果降
8、阶梯治疗l根据根据PK/PD合理应用抗生素合理应用抗生素l合理降阶梯合理降阶梯碳青酶烯治疗无效时如何考虑？碳青酶烯治疗无效时如何考虑？l真菌感染？真菌感染？l其他病原体感染？其他病原体感染？l是否存在细菌感染？如何调整抗细菌药物？是否存在细菌感染？如何调整抗细菌药物？l碳青霉烯类抗生素暴露后碳青霉烯类抗生素暴露后l肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）l碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加明显增加血液科非发酵菌高危患者 存在下述高危因素，应充分考虑非发酵菌感存在下述高危因素，应充分考虑非发酵菌感染的可能，
9、选择适当的经验性治疗，染的可能，选择适当的经验性治疗，如：如：l急性白血病急性白血病l持续粒缺，呼衰持续粒缺，呼衰l气管插管气管插管l近期中心静脉导管留置近期中心静脉导管留置l曾使用抗生素曾使用抗生素1 Bratisl Lek Listy 1996;97:647-651.2 BMC Infectious Diseases 2010,10:228.碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素l巴西的一项病例对照研究分析了巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌不动杆菌的危险因素，结果发现的危险因素，结果发现1：l发生发生MDR不动杆菌感染的患
10、者不动杆菌感染的患者100%使用过碳青使用过碳青霉烯类，与非霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著不动杆菌感染患者具有显著性差异性差异(P0.001)l另一项病例对照研究发现另一项病例对照研究发现2：1 Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.2 Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.使用过的抗使用过的抗菌药物菌药物碳青霉烯类碳青霉烯类病例组病例组(n=30)19对照组对照组(n=31)3OR16.12P值值0.001亚胺培南敏感和不敏感铜绿假单胞菌亚胺培南敏感和不敏感铜绿假单胞菌耐药率耐药率(%)卫生部全
11、国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况亚胺培南敏感和不敏感鲍曼不动杆菌亚胺培南敏感和不敏感鲍曼不动杆菌耐药率（耐药率（%）卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况革兰阴性杆菌耐药情况头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌l舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性，敏舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性，敏感性可达感性可达60-100%l头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用和相加抗菌作用l61%
12、协同作用，协同作用，39%相加作用相加作用碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌体外抗菌碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌体外抗菌试验试验l多粘菌素、头孢哌酮多粘菌素、头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素的抗菌舒巴坦和米诺环素的抗菌活性分别为活性分别为90.9%、90.9%和和80%，其他抗生素，其他抗生素的活性均不超过的活性均不超过20%l米诺环素米诺环素-亚胺培南、米诺环素亚胺培南、米诺环素-头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦、米诺环素坦、米诺环素-阿米卡星、头孢哌酮阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦-阿阿米卡星联合显示了协同抑菌或杀菌作用米卡星联合显示了协同抑菌或杀菌作用Sung H et al.Korean J Lab M
13、ed.2007 Apr;27(2):111-7 协同用药针对鲍曼不动杆菌的协同用药针对鲍曼不动杆菌的MDR和和PDR菌株菌株l碳青霉烯类抗生素联合头孢哌酮碳青霉烯类抗生素联合头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的抗菌协同作用优于碳青霉烯类与其他抗的抗菌协同作用优于碳青霉烯类与其他抗生素的组合生素的组合Kiratisin P et al.Int J Antimicrob Agents.2010 Sep;36(3):243-6.Epub 2010 Jun 11.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合舒巴坦与米诺环素联合治疗治疗PDR不动杆菌感染疗效优于其他不动杆菌感染疗效优于其他 ATS ATS指南：对于不动杆
14、菌感染，舒巴坦是抗菌活指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一性最强的抗生素之一 热病热病/桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂所用药物所用药物例数例数临床有效率临床有效率A组组舒普深美满霉素舒普深美满霉素1968.4%B组组亚胺培南亚胺培南8例；哌拉西林例；哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦1例；氨苄西林例；氨苄西林/舒巴舒巴坦坦2例；亚胺培南联合阿米例；亚胺培南联合阿米卡星卡星1例；头孢吡肟联合阿例；头孢吡肟联合阿米卡星米卡星1例；左氧氟沙星联例；左氧氟沙星联合头孢哌酮合头孢
15、哌酮-舒巴坦舒巴坦1例例1625.0%病例分享病例分享l患者，男，患者，男，6666岁，因岁，因“乏力乏力2 2月，咳嗽、咳痰月，咳嗽、咳痰1 1月月”入院。入院。l血常规：血常规：WBC 1.57WBC 1.5710109 9/L Hb 48g/L PLT/L Hb 48g/L PLT 464610109 9/L/Ll骨髓象：增生活跃，骨髓象：增生活跃，M:E=1.97:1M:E=1.97:1，粒单系统恶，粒单系统恶性增生，原幼粒单占性增生，原幼粒单占37%37%。急性髓系白血病。急性髓系白血病-M4-M4。l免疫分型支持急性髓系白血病免疫分型支持急性髓系白血病-M4-M4l染色体：染色体：
16、4646，XYXY【3030】l诊断：诊断：AML-M4AML-M4药敏试验药敏试验(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)痰培养痰培养l头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 Sl氨苄西林氨苄西林 Rl氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 Sl丁胺卡那丁胺卡那 Sl氨曲南氨曲南 Rl环丙沙星环丙沙星 Rl头孢替坦头孢替坦 Rl头孢曲松头孢曲松 Rl头孢吡肟头孢吡肟 Rl亚胺培南亚胺培南 Rl美罗培南美罗培南 Rl头孢呋辛头孢呋辛 R l痰培养：鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮痰培养：鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感舒巴坦敏感l两性霉素两性霉素+舒普深，体温恢复正常舒普深，体温恢复正常体体 温温两性霉素两性霉素治疗时间（天
17、）治疗时间（天）两性霉素两性霉素舒普深舒普深7天天美罗培南美罗培南+万古霉素唑万古霉素唑DA方案方案CAG方案方案鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌小结小结l血液科血液科MDR细菌感染呈上升趋势，耐碳青酶烯细菌感染呈上升趋势，耐碳青酶烯的的G-杆菌逐渐增多杆菌逐渐增多l当碳青酶烯当碳青酶烯万古霉素治疗无效时，不仅要考万古霉素治疗无效时，不仅要考虑到真菌感染，也需警惕非发酵菌感染的可能虑到真菌感染，也需警惕非发酵菌感染的可能l头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌敏感性高，对耐碳舒巴坦对非发酵菌敏感性高，对耐碳青酶烯的青酶烯的G-菌也保持了较好的抗菌活性菌也保持了较好的抗菌活性l对于存在非发酵菌高危因素患者，应早期使用对于存在非发酵菌高危因素患者，应早期使用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦治疗舒巴坦治疗
