1、主动脉夹层动脉瘤围术期的护理主动脉夹层动脉瘤围术期的护理 主要内容主要内容术前护理术前护理外科治疗外科治疗术后护理术后护理术前护理术前护理 主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection AD)进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症！术前护理术前护理 1、绝对卧床绝对卧床 告病危，制定护理计划单，吸氧，持续心电监护。2、控制血压控制血压 建立静脉通路给予降压药物，如硝普钠等扩血管药静脉微泵入，加快血管紧张素转化酶抑制剂，控制血压100110mmHg，以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常。观察并对照两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。测量血压应左右侧肢体同时测量并
2、比较，必要时应持续动脉压监测。3、做碘过敏实验，用红色留置针在右手肘或颈外静脉处穿刺（不走任何液体），抽血查血型、肝肾功能、电解质。4、镇静止痛镇静止痛 及时询问患者疼痛的性质、部位、持续时间，有无转移及扩散，酌情使用度冷丁50100mg肌肉注射，或吗啡510mg肌注。5、控制心率控制心率 受体阻滞剂，控制心率6070次/min，可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延。二、中暑的原因分析人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热：A.A.辐射辐射是散热最好途径。气温15-25c时，辐射散热约占60%，散热最多部位是头部（约50%），其次为手及足部。温度33c时，辐
3、射散热降至零。B.传导与对流传导与对流通过对流,接触和靠近皮肤的冷空气变暖,变热的热物质分子 离开,而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热,如此反复进行。水传 导较空气快240倍。C.蒸发蒸发每蒸发1g水,可散发2.4kj(0.58kcal)的热量。1.人的散热的方式人的散热的方式2.2.中暑的中暑的分类分类 A.热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛.B.热衰竭 由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少,发生低血容量休克.集体为了散热,心输出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重,导致心血管功能不全或周围循环衰竭.C.日射病：在烈日的曝晒下
4、，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。D.热射病 是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干
5、、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。6、饮食与排便饮食与排便 给予清淡易消化的半流质饮食或软食，保持排便通畅，忌用力排便或打喷嚏等使腹压突然增加，必要时导尿，观察尿量。7、心理与基础护理心理与基础护理 多与患者沟通和交流，评估皮肤状况，做好生活护理。8、观察并发症观察并发症 神智 呕吐 胸闷 胸痛、腹痛、心律失常等。9、完善相关检查完善相关检查，做好术前准备。外科治疗简介外科治疗简介 手术治疗的目的手术治疗的目的1、切除主动脉夹层病变，阻止血液流进假腔，消除假腔内的高压血流。2、应用人造血管重建主动脉管道，恢复重要分支血管的血流通道，重建主动脉瓣
6、的正常关闭。辅助检查辅助检查 明确分型明确分型 实验室检查、心电图 胸部X线平片 超声心动图及多普勒 MRI 主动脉造影(CTA)证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度 分类分类 DeBakey分类法（临床常用分型）型：夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉；型：夹层起始并局限于升主动脉；型:夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉，比较罕见的情况是逆向朝远端延伸累及主动脉弓和升主动脉。Stanford分型 A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层动脉瘤的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉
7、。相当于DeBakey分型的型和型。约占66。B型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakey型。约占33。主动脉根部病变常用外科术式主动脉根部病变常用外科术式 Wheat 手术 主动脉瓣+升主动脉置换术 Bental手术 带瓣的人造血管替换病变的升主动脉和主动脉瓣，吻合左、右冠状动脉开口到人造血管根部。Cabrol手术 带瓣的人工血管替换病变的升主动脉和主动脉瓣，取人工血管分别于左右冠状动脉开口吻合，人工血管与带瓣人工血管行侧侧吻合（在Bental手术基础上改良，与Bental手术区别：左右冠状动脉开口吻合方法不同，）
8、David手术 保留主动脉瓣的主动脉根部置换术。主动脉弓及主动脉弓及胸降主动脉瘤胸降主动脉瘤手术方式手术方式 主动脉弓置换术 部分主动脉弓置换术和全部主动脉弓置换术 胸降主动脉人造血管置换术 象鼻子手术 I型夹层动脉瘤行升主动脉手术及全弓置换的同时，向远端胸降主动脉真腔内放置一段一端游离的人造血管，其目的是借人造血管支撑和扩大吻合口远端真腔以及日后利于利用这段人造血管作胸降主动脉置换术 腔内带膜支架介入治疗 将带膜支架放置在动脉瘤的近、远端入、出口处，达到矿置动脉瘤畅通血流的目的 杂交手术杂交手术(Hybrid手术)，俗称开胸介入心脏手术，是采用外科开放手术与血管腔内途径相结合的方法。通过预先
9、建立重要分支血管旁路，可以将腔内技术的应用范围扩大，降低手术死亡率和并发症，体现“以病变为导向，综合各类技术优势为患者选择个体化治疗方案”这一现代医学模式的要求。临床常用术式临床常用术式 型：Bental+全弓置换+支架象鼻术 型：Bental David等 型：支架 Hybrid 小结术后护理术后护理1.血流动力学监测血流动力学监测 术后入ICU持续心电监护，常规监测生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、氧饱和度，四肢动脉搏动及活动情况。观察心率、心律变化，因手术在 深低温条件下进行，术后如有低心排血量综合征、心肌梗死、心肌缺血等严重心律失常发生，可危及生命，故应严密观察心电图ST段和T波的变化
10、，并保证电除颤仪、紧急开胸手术器械时刻处于完好状态。2.呼吸道的护理呼吸道的护理 合理使用呼吸机，根据血气分析，X线检查及时调整，痰液粘稠者在可向气管插管内注入少量无菌盐水。拔管后注意气道湿化，翻身拍背促进有效咳痰。营养支持以保证抵抗感染能力3.引流管的护理引流管的护理 主动脉人造血管移植后出血、渗血可能性大。术后应保持心包、纵隔引流管的通畅，定时挤压引流管。注意随时观察并记录引流液的量、颜色和性质。如每小时超过200ml或短时期内有大量血性液体引流出，手触引流管发热，引流液中有血液或凝血块，都提示有较大的内出血，应及时通知医生处理。4.神志的观察神志的观察 注意区别麻醉状态还是昏迷状态 ，促
11、醒、护脑、减轻脑水肿治疗（糖皮质激素和脱水剂）。5.严密监测肾功能、电解质变化严密监测肾功能、电解质变化 术后48h内严密观察尿量，及时查血气，根据检测值调整电解质的输入。出现尿少、尿闭、血尿，应立即进行尿及血的化验检查，使用利尿药物，调整循环功能，提高心排血量，禁用对肾有毒性的药物，一旦上述处理无效，体内水潴留，肌酐，血钾进行性加重，可行血液透析。6.胃肠道护理胃肠道护理 术后常规放置鼻胃管，便于术后早期进行胃肠减压，了解胃液性状。早期止血抑酸，后期鼻饲。7.皮肤护理皮肤护理 防止压疮 8.术后并发症防治与护理术后并发症防治与护理 感染的预防与处理感染的预防与处理 手术创面大，人造血管异物植入和各种插管都可能产生细菌污染和感染，严格无菌操作，密切监测T，必要时行血培养 痰培养。病情许可时尽早拔除各类引流管，防止侵入性感染。常规使用并适当延长抗生素使用时间，预防感染。下肢动脉栓塞的预防下肢动脉栓塞的预防 术后应注意观察下肢的血运情况，观察并记录双足皮肤温度及颜色的变化，如发现一侧皮温低于对侧，应及时给予溶栓治疗，以防止肢体坏死。
