1、消化道出血消化道出血上消化出血上消化出血 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血下消化道出血下消化道出血药物治疗药物治疗抑酸药抑酸药 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 促凝血药和抗纤溶药促凝血药和抗纤溶药局部止血药局部止血药 血管加压素及其同类物血管加压素及其同类物 抑酸药物应用抑酸药物应用理论基础理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0pHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块发生溶解Palmar KR.Guideline Gut 2002胃内胃内 pH pH 对止血过程的影响对止血过程的影
2、响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率(From green FW,et al,1978)升高胃内升高胃内pHpH并维持并维持6 6可抑制胃蛋白酶可抑制胃蛋白酶 pH 1-4pH 1-4之间之间 有两个最适有两个最适pHpH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓 pH=4pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH6pH6时时 活性完全丧失活性完全丧失0
3、20406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH使胃内使胃内pHpH持续维持在持续维持在6 6以上以上部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效GuidelinesGuidelinesNon-variceal upper gastrointestinal Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhagehemorrhage(British socie
4、ty of Gastroenterology Endoscopy Committee.2002)H2H2受体拮抗剂：受体拮抗剂：尚无令人信服的数据支持尚无令人信服的数据支持H2H2受体拮受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内定地增加胃内pHpH至至6 6。GuidelinesGuidelinesPPIPPI：PPIPPI显示对溃疡出血患者有效益。显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是最令人信服的研究是LauLau及其同事进行及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均减少，血率、输
5、血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小的趋势。具有死亡率小的趋势。溃疡大出血内镜治疗成功后建议大溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂量奥美拉唑治疗（剂量奥美拉唑治疗（Grade BGrade B）GuidelinesGuidelinesGuidelinesGuidelines生长抑素：生长抑素：大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌、大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌、减少内脏血流，理论上是吸引人的止血药物。减少内脏血流，理论上是吸引人的止血药物。荟萃分析显示治疗有利（荟萃分析显示治疗有利（Grade AGrade A），但是多），但是多数研究的质量较差。目前尚无足够的数据建数研究的质量较差。目前尚无足够
6、的数据建议常规使用这些药物。议常规使用这些药物。GuidelinesGuidelines抗纤溶药物：抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降低再荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可以减少手术趋势，降低死出血率，但可以减少手术趋势，降低死亡趋势。在建议止血环酸作为常规治疗亡趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前还需要作进一步研究。前还需要作进一步研究。药物治疗药物治疗局部止血药局部止血药全身止血药全身止血药生长抑素生长抑素血管加压素血管加压素及其同类物及其同类物 去甲肾上腺素去甲肾上腺素孟氏液孟氏液硫糖铝硫糖铝凝血酶凝血酶促凝血药促凝血药和抗纤溶药和抗纤溶药抑酸药物抑酸药物氨甲环酸氨甲环酸巴曲酶
7、（立止血）巴曲酶（立止血）止血芳酸止血芳酸止血敏止血敏H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑奥美拉唑潘托拉唑潘托拉唑生长抑素生长抑素(14(14肽肽)奥曲肽奥曲肽垂体后叶素垂体后叶素 特利加压素特利加压素局部止血药局部止血药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少。由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。去甲肾上腺素治疗只能作为不能手术或无手术指征病例的一种治疗措施，或作为紧急过渡
8、性措施，把急诊手术转为择期手术。孟氏液孟氏液 为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到止血目的。孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应用。局部止血药局部止血药凝血酶凝血酶 作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。用药需同时应给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环境可使凝血酶失活而影响疗效。局部止血药局部止血药硫糖铝：硫糖铝：它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀，从而有利于黏膜
9、再生和溃疡愈合。同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃疡及胃粘膜出血。口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧化铝还可形成凝块不宜使用。局部止血药局部止血药全身止血药全身止血药促凝血药和抗纤溶药：促凝血药和抗纤溶药：临床上常用的安络血、维生素K、氨基己酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定，且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血机制障碍等疾病。氨甲环酸：氨甲环酸：是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素溶解作用，因此被
10、用于治疗上消化道出血。促凝血药和抗纤溶药促凝血药和抗纤溶药 1267例（6组）随机双盲安慰剂对照荟萃分析表明氨甲环酸可使再出血率下降20%-30%，手术治疗率下降30%-40%，死亡率减少40%。但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺梗死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎等几率较安慰剂高，且疗效不显著，限制了其临床应用。巴曲酶（立止血）巴曲酶（立止血）可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促进凝血和止血作用。在酸性环境中不利于血小
11、板的聚集，从而影响血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸分泌的药物同时应用具有协同止血作用。促凝血药和抗纤溶药促凝血药和抗纤溶药止血芳酸：止血芳酸：适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者慎用。荟萃分析显示止血环酸：不能降低再出荟萃分析显示止血环酸：不能降低再出血率；可减少手术趋势；可降低死亡趋势。血率；可减少手术趋势；可降低死亡趋势。促凝血药和抗纤溶药促凝血药和抗纤溶药止血敏：止血敏：适用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过
12、敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素并用。毒性低，但有报道静注时可发生休克。促凝血药和抗纤溶药促凝血药和抗纤溶药H2H2受体拮抗剂：受体拮抗剂：包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。适用于低危、经济困难者。全身止血药：全身止血药：抑酸药物雷尼替丁雷尼替丁100mg/6h100mg/6h静脉推注静脉推注雷尼替丁治疗雷尼替丁治疗pHpH66的时间的时间Netzer P,Gaia C,Sandoz M,et al.Am J Gastroenterol.1999;94(2):351-7.胃内胃内pH6p
13、H6时间百分比时间百分比雷尼替丁雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注静脉滴注治疗后第治疗后第1 1个个1212小时内小时内雷尼替丁治疗雷尼替丁治疗pHpH66的时间的时间治疗后第治疗后第2 2个个1212小时内小时内Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.N Eng J Med.2000;343(5):310-6.胃内胃内pH6pH6时间百分比时间百分比 质子泵抑制剂：质子泵抑制剂：为迄今最强的胃酸分泌抑制剂，可显著提高胃内pH，连续用药可将胃腔内pH提高到6以上，维持20h以上，使胃内酸度近于中性，作用持久，止血作用明确，优于H2受
14、体拮抗剂，溃疡再出血率明显低于用H2受体拮抗剂。质子泵抑制剂的止血率可达84%。质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑奥美拉唑潘托拉唑潘托拉唑奥美拉唑奥美拉唑 80 mg 静脉推注后,8 mg/h 静脉输注，pH6时间：20hr(其中第一个12hr pH6时间百分比60-80%，第二个12hr pH6时间百分比100%)。质子泵抑制剂质子泵抑制剂洛赛克洛赛克 80mg+8mg/h80mg+8mg/h静脉滴注静脉滴注奥美拉唑治疗奥美拉唑治疗pHpH66的时间的时间Netzer P,Gaia C,Sandoz M,et al.Am J Gastroenterol.1999;94(
15、2):351-7.胃内胃内pH6pH6时间百分比时间百分比洛赛克洛赛克 80mg+40mg/6h80mg+40mg/6h静脉推注静脉推注治疗后第治疗后第1 1个个1212小时小时奥美拉唑治疗奥美拉唑治疗pHpH66的时间的时间治疗后第治疗后第2 2个个1212小时，胃内小时，胃内pH6pH6的时间百分比高达的时间百分比高达99.9%99.9%Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.N Eng J Med.2000;343(5):310-6.胃内胃内pH6pH6时间百分比时间百分比 洛赛克洛赛克 80mg80mg8mg/h8mg/h可以升可以升高并维持高并维持24h24h胃内胃内
16、pH6pH6的时间达的时间达到到20h20h左右左右Laterre PF,Horsmans Y.Crit care med 2001;29(10):1931-1935洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pHpH值值7 7夏志伟,周丽雅,林三仁,等.中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5.洛赛克洛赛克 40mg40mg国产仿制品国产仿制品 40mg40mg8 87 76 65 54 43 30 02 24 46 68 81212给药后时间给药后时间(h)(h)胃胃内内平平均均pHpH值值P 6时间20hr。15-30分钟起效，60分钟抑制86%胃酸分泌
17、。质子泵抑制剂质子泵抑制剂生长抑素生长抑素及其类似物奥曲肽及其类似物奥曲肽 14肽：思他宁、注射用生长抑素8肽：善宁、培新、益普拧生长抑素生长抑素及其类似物奥曲肽及其类似物奥曲肽 适应症：适应症：食管静脉曲张破裂出血下消化道出血消化性溃疡出血、急性糜烂性和出血性胃炎所致严重出血。生长抑素生长抑素及其类似物奥曲肽及其类似物奥曲肽食管胃底静脉曲张出血诊治建议（草案）海南.三亚生长抑素250 g静推，后以250g/h静脉维持35天，如仍有出血，可增加剂量至500g/h维持善宁50g 静注，后以2550 g/h静脉维持；持续35天生长抑素生长抑素药物作用：药物作用：持续静点可使内脏血流减少持续静点可使
18、内脏血流减少30%30%静脉推注静脉推注1mcg/kg1mcg/kg可使门脉压力降低可使门脉压力降低28%28%，维，维持持3030秒；秒；静脉推注静脉推注1mcg/kg1mcg/kg可使奇静脉血流减少可使奇静脉血流减少43%43%；静脉滴注静脉滴注 7.5mcg/7.5mcg/分可使奇静脉血流分可使奇静脉血流 减少减少21%21%生长抑素的降压效果生长抑素的降压效果前臂静脉内推注前臂静脉内推注250mcg250mcg生长抑素后生长抑素后食管曲张静脉压力立即下降，食管曲张静脉压力立即下降，3 3分钟分钟时达到高峰，压力降至给药前的时达到高峰，压力降至给药前的50%50%；之后维持在这一水平。之
19、后维持在这一水平。同样条件给予奥曲肽压力下降约同样条件给予奥曲肽压力下降约30%30%。吴云林，吴云林，中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志20002000；4 4：208-210208-210 ClementsClements等报道生长抑素治疗后食管曲等报道生长抑素治疗后食管曲张静脉的压力下降张静脉的压力下降15%-71%15%-71%；Gross Gross等所作的荟萃分析血管活性药物等所作的荟萃分析血管活性药物（生长抑素、奥曲肽）止血率：（生长抑素、奥曲肽）止血率：75.9%75.9%；95%95%CI 68.1%CI 68.1%82.6%82.6%我国医学期刊发表的有关奥曲肽（善宁）我国医
20、学期刊发表的有关奥曲肽（善宁）治疗食管胃静脉曲张出血的文献，共有治疗食管胃静脉曲张出血的文献，共有216216篇论著，平均止血率为篇论著，平均止血率为74%74%，无明显的副反，无明显的副反应应（1994199420032003）疗效疗效生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血 -上海中山易于刘厚钰等上海中山易于刘厚钰等上海市上海市5 5年回顾分析年回顾分析生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血北京市北京市5 5家三级甲等医院回顾分析家三级甲等医院回顾分析-解放军总医院程留芳等解放军总医院程留芳等生长抑素与硬化剂的疗效对照生长抑素与硬化剂的疗效
21、对照 结论：与硬化剂有相同的效果结论：与硬化剂有相同的效果-没有显著差异没有显著差异摘自：摘自：Ramons Planas Ramons Planas，Hepatology 1994Hepatology 1994；2020：370-75370-75生长抑素与三腔两囊管的疗效对照生长抑素与三腔两囊管的疗效对照结论：三腔两囊管有相同的效果；没有三腔两囊管严重的并发症结论：三腔两囊管有相同的效果；没有三腔两囊管严重的并发症摘自：摘自：AvgerinosAvgerinos等等ALAI.SHARARA et al.N Engl J Med,2001；345：669-681食管、胃底静脉曲张出血食管、胃底
22、静脉曲张出血 静脉注射奥曲肽或特利加压素静脉注射奥曲肽或特利加压素急诊内镜治疗急诊内镜治疗未继续出血执行预防计划持续静脉滴注持续静脉滴注1-21-2天天早期复发再次内镜治疗复发不能控制的出血气囊填塞考虑TIPS生长抑素是EVB的一线用药新英格兰医学杂志：食管、胃底静脉曲张治疗指南美国肝病协会美国肝病协会“门脉高压与静脉出血门脉高压与静脉出血”专题专题会议的结论：会议的结论：药物治疗是控制急性静脉曲张破裂出血的首选方法药物可以作为硬化剂和套扎治疗前的治疗方法 生长抑素及其类似物为目前治疗EVB的一线药物药物治疗药物治疗药物治疗加压素直接作用在动脉平滑肌引起血管收缩，直接收缩内脏血管床的小动脉和毛
23、细血管前括约肌，使内脏循环血量减少60%。加压素对脾动脉和肠系膜动脉有显著的收缩作用，使肠系膜上动脉和脾动脉血流减少，降低内脏静脉和门脉血流，使门脉压力降低。此外，加压素还可降低肝动脉阻力，增加肝血流，关闭胃肠粘膜下动-静脉分流，因此，也可使门脉压力降低。血管加压素及其同类物血管加压素及其同类物 值得提出的是门静脉血流减少，值得提出的是门静脉血流减少，但可能但可能无相应的门脉压力降低，尤其在肝硬化病人，无相应的门脉压力降低，尤其在肝硬化病人，肝动脉和门静脉之间的吻合增加，所以肝动肝动脉和门静脉之间的吻合增加，所以肝动脉很可能不受加压素的影响。脉很可能不受加压素的影响。血管加压素及其同类物血管加
24、压素及其同类物加压素主要用于食管静脉曲张破裂出血的治疗，价格低廉。由于血管加压素对心脏血管副作用大，如绞痛、冠脉收缩以及血纤溶性增加，故主张与硝酸甘油并用。其同类物三甘氨酸赖氨酸加压素（特利加压素），几乎无心脑血管副反应，半衰期长，止血率高。血管加压素及其同类物血管加压素及其同类物特利加压素：特利加压素：与血管加压素相比，它作用持久，不引起危险性并发症，包括促纤维蛋白溶解以及心血管系统方面的严重并发症。但价格昂贵。可降低血浆肾素浓度，从而减少血管紧张素II产生，减轻肾血管收缩，增加肝肾综合征患者的肾血流量，显著增加患者的肾小球滤过率，改善肾功能。血管加压素及其同类物血管加压素及其同类物第二届第
25、二届“国际门脉高压研讨会国际门脉高压研讨会”结论结论急性静脉曲张破裂出血的治疗：甘氨酰赖氨酸加压素显示可以改善患者的生存率，是有效的药物生长抑素与经典的其他治疗方法同样有效支持加压素与硝酸甘油联合使用于临床-Proceedings of the Second Baveno International Consensus Workshop on Definitions,Methodology and Therapeutic Strategies of Portal Hyper-tension p98-99 Apr.1995 垂体后叶素：垂体后叶素：0 0.1-0.4U/min 静脉注射。禁用于妊
26、娠妇女；慎用于高血压，晚期动脉粥样硬化、心律失常或冠脉功能不全。血管加压素及其同类物血管加压素及其同类物两种治疗方法有明显差异两种治疗方法有明显差异特利加压素：特利加压素：适应征适应征：胃肠道出血，如食管静脉曲张出血、胃或十二指肠溃疡出血，以及其它胃肠道出血。血管加压素及其同类物血管加压素及其同类物血管加压素及其同类物血管加压素及其同类物特利加压素：特利加压素：使用方法：使用方法：首剂首剂2.0mg2.0mg（用生理盐水稀释）静脉缓慢注射（用生理盐水稀释）静脉缓慢注射（超过（超过1 1分钟），分钟），维持剂量维持剂量:1.0mg-2.0mg/4h:1.0mg-2.0mg/4h 延续延续2424
27、4848小时，小时，直至出血控制。直至出血控制。建议出血停止后仍维持治疗建议出血停止后仍维持治疗1 12 2天，以防止天，以防止再出血。再出血。1、Genius only means hard-working all ones life.(Mendeleyer,Russian Chemist)天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Our destiny offers not only the cup of despair,but the chalice of opportunity.(Richard Nixon,Americ
28、an President)命运给予我们的不是失望之酒，而是机会之杯。二二年八月五日2020年8月5日星期三3、Patience is bitter,but its fruit is sweet.(Jean Jacques Rousseau,French thinker)忍耐是痛苦的，但它的果实是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、All that you do,do with your might;things done by halves are never done right.-R.H.Sto
29、ddard,American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、You have to believe in yourself.Thats the secret of success.-Charles Chaplin人必须相信自己，这是成功的秘诀。-Wednesday,August 5,2020August 20Wednesday,August 5,20208/5/20206、Almost any situation-good or bad-is affected by the attitude
30、 we bring to.-Lucius Annaus Seneca差不多任何一种处境-无论是好是坏-都受到我们对待处境态度的影响。11时3分11时3分5-Aug-208.5.20207、Although the world is full of suffering,it is full also of the overcoming of it.-Hellen Keller,American writer虽然世界多苦难，但是苦难总是能战胜的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二二年八月五日8、For man is man and master of his fate
31、.-Tennyson人就是人，是自己命运的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August 5,20209、When success comes in the door,it seems,love often goes out the window.-Joyce Brothers成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Life is measured by thought and action,not by time.Lubbock 衡量生命
32、的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、To make a lasting marriage we have to overcome self-centeredness.要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。Wednesday,August 5,2020August 20Wednesday,August 5,20208/5/202012、Treat other people as you hope they will treat you.你希望别人如何对待你，你就如何对待别人。11时3分11时3分5-Aug-208
33、.5.202013、To do whatever needs to be done to preserve this last and greatest bastion of freedom.(Ronald Reagan,American President)为了保住这最后的、最伟大的自由堡垒，我们必须尽我们所能。20.8.520.8.5Wednesday,August 5,202014、Where there is a will,there is a way.(Thomas Edison,American inventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/2
34、020 11:01:19 AM15、Every man is the master of his own fortune.-Richard Steele每个人都主宰自己的命运。20.8.511:01:1911:01Aug-205-Aug-2016、As selfishness and complaint cloud the mind,so love with its joy clears and sharpens the vision.-Helen Keller自私和抱怨是心灵的阴暗，愉快的爱则使视野明朗开阔。11:01:1911:01:1911:01Wednesday,August 5,20
35、2017、Do not,for one repulse,give up the purpose that you resolved to effect.-Willian Shakespeare,British dramatist不要只因一次失败，就放弃你原来决心想达到的目的。20.8.520.8.511:01:1911:01:19August 5,202018、There is no absolute success in the world,only constant progress.世界上的事没有绝对成功，只有不断的进步。2020年8月5日星期三上午11时1分19秒11:01:1920.
36、8.519、Nothing is more fatal to happiness than the remembrance of happiness.没有什么比回忆幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11时1分20.8.511:01August 5,202020、No man is happy who does not think himself so.Publilius Syrus认为自己不幸福的人就不会幸福。2020年8月5日星期三11时1分19秒11:01:195 August 202021、The emperor treats talent as tools,using their strongpoint to his advantage.君子用人如器，各取所长。上午11时1分19秒上午11时1分11:01:1920.8.5谢谢观看THE END
