1、良性前列腺增生诊断治疗指南 定义 良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为：1、组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生；2、解剖学上的前列腺增大（BPE）；3、下尿路症状（LUTS）为主的临床症状；4、尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）。流行病学 组织学上，BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50，80岁时高达83。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度的下尿路症状。有研究表明亚洲人较美洲人更易于产生中、重度BPH相关症状。病因学 BPH的发
2、生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。但BPH发生的具体机制还不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。病理前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区。病理早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素
3、能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的受体，尤其是1受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。病理生理改变 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去
4、代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管反流。BPH临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。目前公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：1、下尿路症状加重而导致患者生活质量下降；2、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复 血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害。3、BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。临床进展性的评价指标1、LUTS症状加重（主要通过I-PSS评分的方法来评价）：研究表明：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29-2分。
5、2、最大尿流率进行性下降：尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。研究表明：40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。3、BPH相关并发症的发生：急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。BPH临床进展的危险因素分析1、年龄：BPH患者急性尿潴留（AUR）及需要手术的发生率，随着年龄的增加而升高。研究发现：70-79岁年龄段AUR的发生率比40-49岁年龄段高7.9倍；2、血清P
6、SA：高血清PSA患者的前列腺体积(PV)增长更快；研究显示:急性尿潴留的发生风险和手术需要，随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2-1.3ng/ml)的7.8%上升至最高PSA水平(3.3-12.0ng/ml)的19.9%。BPH临床进展的危险因素分析3、前列腺体积：研究发现：BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要，随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14-41ml)的8.9%上升至最大前列腺体积(58-150ml)的22%。4、最大尿流率：研究发现：最大尿流率12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率12ml/s者的4
7、倍。BPH临床进展的危险因素分析5、残余尿量：研究发现：残余尿量39ml的BPH患者，发生临床进展的可能性更大。6、症状评分：I-PSS7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS300ml；盆腔手术后；BPH侵袭性治疗效果欠佳者，可以选择尿动力学检查。结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。6、尿道膀胱镜检查（可选择）：怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。BPH的诊断 BPH患者初始评估小结1、推荐项目：病史及I-PSS、QOL评分；体格检查（直肠指诊）；尿常规；血清PSA；超声检查（包括残余尿量测定）；尿流率。2、可选择性项目：排尿日
8、记；尿动力学检查；静脉尿路造影；尿道造影；尿道膀胱镜检查。3、不推荐项目：计算机断层扫描（CT）；磁共振成像（MRI）。BPH的治疗 观察等待（推荐意见）：轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者；中度以上症状（I-PSS评分8），生活质量未受到明显影响的患者可以采用观察等待。观察等待的内容：1、患者教育：应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。BPH的治疗2、生活方式
9、的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和延长排尿间歇时间。BPH的治疗3、随访：随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关并发症和（或）绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药
10、物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。BPH的治疗 药物治疗（受体阻滞剂、5-还原酶抑制剂、植物制剂等）1、受体阻滞剂 推荐意见：-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将-受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂（酚苄明）、选择性1-受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性1-受体阻滞剂（坦索罗辛、萘哌地尔）。BPH的治疗 临床疗效：各种1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状
11、评分平均改善30%-40%、最大尿流率提高16%-25%。-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善。应在用药4-6周以后。连续使用-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。BPH患者的前列腺体积和血清PSA水平不影响-受体阻滞剂的疗效，同时也不影响前列腺体积和血清PSA水平。BPH的治疗-受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留的BPH患者接受-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生于老年及高血压患者中。各种-受体阻滞剂的临床疗效相近
12、，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。BPH的治疗2、5-还原酶抑制剂（非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺）作用机制：通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。推荐意见：适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，可用于防止BPH的临床进展（如发生尿潴留或接受手术治疗）。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑该类治疗带来的副作用和较长的疗程。BPH的治疗临床疗效：缩小前列腺体积；改善患者的症状评分；提高
13、尿流率；降低BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险。显著降低前列腺癌的发生率；降低BPH患者血尿的发生率。使用6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效稳定。BPH的治疗 副作用：最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下、男性乳房女性化、乳腺痛等。5-还原酶抑制剂影响血清PSA水平：持续服用1年可使PSA水平减低50%。但将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。BPH的治疗3、其他：植物制剂（普适泰）、中药等4、联合治疗：联合治疗是指联合应用受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂治疗BPH。联合治疗可以进一步降低BPH临床进展的危险。长期疗效优于单药治疗。联合治疗前应充分
14、考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用联合治疗，疗程不短于一年。BPH的治疗 外科治疗外科治疗适应证：1、重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。2、当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；反复血尿，5-还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）BPH的治疗3、合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗
15、阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。4、残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。5、泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。BPH的治疗 外科治疗方式：（一般手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式）1、一般手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切
16、开术（TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。BPH的治疗 TURP：主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TURS）发生率约2，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需
17、要输血的概率约2%-5。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1%-2.2，逆行射精约65%-70%，膀胱颈挛缩约4，尿道狭窄约3.8%。BPH的治疗 TUIP：适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。开放性前列腺摘除术：主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的概率高于TURP。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1，
18、逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8，尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。BPH的治疗 TUVP：适用于凝血功能较差和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好。远期并发症与TURP相似。TUPKP：是使用等离子双极电切系统，并以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少。BPH的治疗2、激光治疗（钬激光、绿激光和铥激光等）*经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLRP）：切除范围理论上与开放手术相同，疗效和远期并发症与TURP相当。*绿激光：又称光选择性前列腺汽化术（绿激光：又
19、称光选择性前列腺汽化术（PVPPVP）。）。适合中小体积的适合中小体积的BPHBPH患者，术后近期疗效与患者，术后近期疗效与TURPTURP相相当。当。PVPPVP术后不能提供病理标本。术后不能提供病理标本。BPH的治疗3、其他治疗 经尿道微波热疗（TUMT）：可部分缓解BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。前列腺支架：是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发
20、症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。BPH患者尿潴留的处理1、急性尿潴留：BPH患者发生急性尿潴留时，应及时引流尿液。首先置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘。一般留置导尿管3-7天，如同时服用-受体阻滞剂，可提高拔管成功率。拔管后再次发生尿潴留者，应择期进行外科治疗。2、慢性尿潴留：BPH长期膀胱出口梗阻，慢行尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水和肾功能损伤。如肾功能正常，可行手术治疗；如出现肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后在择期手术。BPH的随访1、观察等待 观察等待不是被动的单纯等待。应该告诉患者需要定期随访。随访计划可
21、以是第一次的开始治疗6个月，之后每年一次。如果发生症状加重或出现手术指征，要及时改变治疗方案。随访内容：I-PSS评分（推荐）；尿流率检查或残余尿测定（推荐）；每年一次直肠指诊（可推荐）；每年一次血清PSA测定（可推荐）。BPH的随访2、药物治疗 随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。*-受体阻滞剂：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗。*5-还原酶抑制剂：对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。随访内容：I-PSS评分（推荐）；尿流率检查或残余尿测定（推荐）；每年一次直肠指诊（可推荐）；每年一次血清PSA测定（可推荐）。BPH的随访3、外科治疗 在接受外科手术治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复情况，术后早期可能出现的并发症并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年。随访内容为：I-PSS评分（推荐）；尿流率检查或残余尿测定（推荐）；尿液细菌培养（可推荐）。
