1、容量治疗的主要目标容量治疗的主要目标 维持正常的血流动力学维持正常的血流动力学 维持正常的电解质浓度维持正常的电解质浓度 补充正常生理需要量补充正常生理需要量 补充继续损失量补充继续损失量主 要 内 容主 要 内 容主 要 内 容主 要 内 容体液分布体液分布体液总量42 L 体重x0.6细胞内液28 L 体重x0.4细胞外液14 L 体重x0.2血管内液3 L 体重x0.05组织间液11 L 体重x0.1570kg70kg体重为例体重为例容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理体液电解质组成体液电解质组成 血浆血浆组织间隙组织间隙细胞内液细胞内液阳离子阳离子Na+140146
2、12K+44150Ca2+5310Mg2+217阴离子阴离子Cl-1031043HCO3-242710SO42-11-HPO42-22116蛋白蛋白16540容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理每日水平衡每日水平衡细胞内液细胞外液28L14L 水 1300ml 固体食物 800ml 代谢水 400ml皮肤 500ml肺 400ml 尿液 500ml 粪便 100ml容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动方式调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动方式n渗透作用渗透作用(osmosis)n扩散或弥散扩散或弥散(diffus
3、ion)n主动转运主动转运(active transport)n过滤过滤(filtration)四种方式四种方式容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理（一）输液引起血浆容量扩张（一）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的静态动力学模型的静态动力学模型前提：假设体液容量固定前提：假设体液容量固定 1、Starling定律定律 液体在机体内各生理腔隙之间的分配液体在机体内各生理腔隙之间的分配 决定于决定于Starling平衡平衡容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理液体转移量液体转移量毛细血管滤过系数毛细血管滤过系数毛细血管横截面积毛细血管横截面积毛细血管静
4、水压毛细血管静水压组织间隙静水压组织间隙静水压白蛋白反射系数白蛋白反射系数Q=kA(Pc-Pi)+(IIi-IIc)组织间隙胶体渗透压组织间隙胶体渗透压毛细血管胶体渗透压毛细血管胶体渗透压容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理（一）输液引起血浆容量扩张（一）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的静态动力学模型的静态动力学模型2.血浆扩充量血浆扩充量(PVE)的静态动力学的静态动力学 预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应：预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应：PVE=输入容量输入容量(PVVD)血浆容量血浆容量液体的液体的分布容积分布容积（一）输液引起血浆容量扩张（一）输液
5、引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的静态动力学模型的静态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理体重体重60公斤公斤术中出血术中出血400ml只有只有5葡萄糖溶液葡萄糖溶液容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理?需要补充多少需要补充多少（一）输液引起血浆容量扩张（一）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的静态动力学模型的静态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理（一）输液引起血浆容量扩张（一）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的静态动力学模型的静态动力学模型我们可以利用我们可以利用静态动力学来分析一些静态动力学
6、来分析一些临床问题临床问题如果输入如果输入5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液 其分布容积为全身液体总量其分布容积为全身液体总量VDVD60600.60.63636 5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液输入量输入量=400=400(36/2.4)=6000(36/2.4)=6000毫升毫升（一）输液引起血浆容量扩张（一）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的静态动力学模型的静态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理如果输入如果输入林格液林格液溶液溶液 其分布容积为细胞外液其分布容积为细胞外液 VD=60 VD=600.2=120.2=12 林格液输入量林格液输入量=400=4001
7、2122.4=20002.4=2000毫升毫升（一）输液引起血浆容量扩张一）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的静态动力学模型的静态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理（二）输液引起血浆容量扩张（二）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理在在1997年年LarsStahle建立了类似于药建立了类似于药代动力学的一级和二级数学模型，但它和代动力学的一级和二级数学模型，但它和传统的药代动力学模型不完全一样，后者传统的药代动力学模型不完全一样，后者它是随着溶剂进入体液，并有一
8、定的结合它是随着溶剂进入体液，并有一定的结合部位，因此它分布的容量是固定的，它的部位，因此它分布的容量是固定的，它的目标容量也是固定的。目标容量也是固定的。在在2002年年Drobin等提出了液体的三级动等提出了液体的三级动力学模型，为临床分析高渗、低渗液体的力学模型，为临床分析高渗、低渗液体的动力学提供了手段。动力学提供了手段。一室模型基于以下假设一室模型基于以下假设dV/dt=Ki-Kb-Kr(v-V)/VHT开始时液体间隙的容量开始时液体间隙的容量液体持续输注率液体持续输注率目标容量目标容量 液体基本消除速率液体基本消除速率(呼吸和尿液呼吸和尿液)v偏离偏离V的系数的系数（二）输液引起血
9、浆容量扩张（二）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理Ki V vKb Kr(v V)VdV/dtdV/dt=Ki-Kb-Kr(v-V)/VKi-Kb-Kr(v-V)/VHTHT（二）输液引起血浆容量扩张（二）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理（二）输液引起血浆容量扩张（二）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理二室模型基于
10、以下假设二室模型基于以下假设（二）输液引起血浆容量扩张（二）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理二室模型基于以下假设二室模型基于以下假设（二）输液引起血浆容量扩张（二）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理Ki V1 v1 V2 v2Kb Kr(v1 V1)V1（二）输液引起血浆容量扩张（二）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原
11、 理三室模型三室模型一室和二室模型适合于等渗或接近于等渗的溶液，一室和二室模型适合于等渗或接近于等渗的溶液，但不适用高渗液体，因为细胞内外液将有液体转移但不适用高渗液体，因为细胞内外液将有液体转移（二）输液引起血浆容量扩张（二）输液引起血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理三室模型三室模型液体转移量计算公式：液体转移量计算公式：(BW0.2291+infused osmoles)(BW0.2+f(t)+infusedvolume)=(BW0.4291)(BW0.4-f(t)（二）输液引起血浆容量扩张（二）输液引起
12、血浆容量扩张(PVE)(PVE)的动态动力学模型的动态动力学模型容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理Kb krv1v1v2KtK23F(t)V3 v3v2三级动力学方程：三级动力学方程：dv1dv1dtdt=ki-kb-kr(v1-V1)=ki-kb-kr(v1-V1)V1+f(t)-k13(V3-v3)V1+f(t)-k13(V3-v3)V3V3dv3dv3dtdt=k13(V3-v3)=k13(V3-v3)V3-f(t)V3-f(t)（三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理更清楚地阐明输液后
13、容量扩充的临床效更清楚地阐明输液后容量扩充的临床效应应说明围术期输液的一些特点说明围术期输液的一些特点（三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理DrobinDrobin等的研究等的研究正常血容量组正常血容量组450ml出血组出血组900ml出血组出血组输入同等输入同等林格氏液林格氏液结论：结论：应用一级和二级动力学模型分析，出血量越多的组清除应用一级和二级动力学模型分析，出血量越多的组清除率较低并且峰效应高，液体在血管内潴留的时间越长率较低并且峰效应高，液体在血管内潴留的时间越长（三）围术期液体动力学及临床意义（三）
14、围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理成年男性病人成年男性病人需在需在20min20min内增加血容量内增加血容量5 5并且一直维持此血容量并且一直维持此血容量?采用何种液体治疗方案采用何种液体治疗方案 （三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理应用一级动力学模型应用一级动力学模型输林格液输林格液输右旋糖苷输右旋糖苷70输高渗盐水输高渗盐水 前前20min以以48mlmin速率输注速率输注 然后以然后以20mlmin维持维持（三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体动
15、力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理应用一级动力学模型应用一级动力学模型输林格液输林格液输右旋糖苷输右旋糖苷70输高渗盐水输高渗盐水 前前20min以以14mlmin速率输注速率输注 然后以然后以1.5mlmin维持维持（三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理应用一级动力学模型应用一级动力学模型输林格液输林格液输右旋糖苷输右旋糖苷70输高渗盐水输高渗盐水 前前20min以以8mlmin速速率输注率输注 然后以然后以3mlmin维持维持（三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体
16、动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理麻醉对容量动力学的影响麻醉对容量动力学的影响 有关研究：有关研究：比较清醒和异氟醚麻醉状态下的羊静脉输入生理盐水比较清醒和异氟醚麻醉状态下的羊静脉输入生理盐水的动力学变化的动力学变化清醒组：清醒组：输入等张晶体液只能维持输入等张晶体液只能维持短暂的扩容作用，扩容作短暂的扩容作用，扩容作用因为利尿作用而消失用因为利尿作用而消失异氟醚组：异氟醚组：扩容作用也很快消失，但扩容作用也很快消失，但其原因不是因为利尿作其原因不是因为利尿作用，而是由于液体自血管用，而是由于液体自血管内转移至组织间隙内转移至组织间隙（三）围术期液体动力学
17、及临床意义（三）围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理Robert等：等：比较蛛网膜阻滞期间输注林格氏液和右旋糖苷的动力学变化比较蛛网膜阻滞期间输注林格氏液和右旋糖苷的动力学变化林格氏液组林格氏液组KtKt明显比右旋糖苷组要高明显比右旋糖苷组要高说明说明：林格氏液组向组织转移的多：林格氏液组向组织转移的多麻醉诱导前靶容量明显比诱导后大麻醉诱导前靶容量明显比诱导后大说明说明：诱导后较多的液体潴留在中央室，有助于维持循：诱导后较多的液体潴留在中央室，有助于维持循环稳定环稳定（三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容
18、量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理Ewaldsson等等：研究全身麻醉和椎管内麻醉期间液体动力学研究全身麻醉和椎管内麻醉期间液体动力学全身麻醉和椎管内麻醉对液体动力学的影响是相似的，麻醉全身麻醉和椎管内麻醉对液体动力学的影响是相似的，麻醉诱导后诱导后KrKr都减低都减低 说明：说明：液体向周围室转移少，防止了麻醉后的低血压的发生液体向周围室转移少，防止了麻醉后的低血压的发生（三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理不同的输注速度对液体动力学的影响不同的输注速度对液体动力学的影响SvensenSvensen等：等：
19、将志愿者随机输注将志愿者随机输注25ml25mlkgkg林格液，分为两组：林格液，分为两组：30min30min组和组和15min15min组组结果结果：15min15min组组V1V1明显比明显比30min30min组大组大说明说明：慢速输注扩容效：慢速输注扩容效果好，能更好地维持循果好，能更好地维持循环稳定。环稳定。（三）围术期液体动力学及临床意义（三）围术期液体动力学及临床意义容 量 治 疗容 量 治 疗基 本 原 理基 本 原 理创伤对液体治疗的影响创伤对液体治疗的影响SvensenSvensen等：等：1.1.创伤增加液体在血管内潴留时间，减少液体清除创伤增加液体在血管内潴留时间，减
20、少液体清除 2.2.其它因素包括手术、炎症、药物等对液体动力都有其它因素包括手术、炎症、药物等对液体动力都有 一定程度的影响，但尚无文献系统阐述一定程度的影响，但尚无文献系统阐述主 要 内 容主 要 内 容容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 补什么？补多少补什么？补多少?怎么补怎么补?常用液体的分类常用液体的分类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液晶体胶体容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 围术期常用的液体围术期常用的液体成分成分体内分布范围体内分布范围作用作用葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖(代谢代谢后仅为纯水后仅为纯
21、水)总体液总体液(细胞内及细胞外细胞内及细胞外)补充水分及葡补充水分及葡萄糖萄糖晶体液晶体液小分子量离子小分子量离子(含或不含糖含或不含糖)细胞外液细胞外液扩容扩容补充组织间液补充组织间液胶体液胶体液大分子量物质大分子量物质 以血管内为主以血管内为主扩容扩容血制品血制品各种血液成分各种血液成分 血管内血管内扩容扩容补充血液成分补充血液成分容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 常用的胶体液常用的胶体液天然胶体天然胶体-白蛋白白蛋白容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 常用的胶体液常用的胶体液天然胶体天然胶体-白蛋白白蛋白作用：作用：调节血浆容量调节血浆容量增加渗透压增加渗
22、透压扩容扩容尤其适用于白蛋白低下者尤其适用于白蛋白低下者容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 常用的胶体液常用的胶体液天然胶体天然胶体-白蛋白白蛋白弊端：弊端：并不能改善危重病人的预后并不能改善危重病人的预后几乎无营养价值几乎无营养价值抑制内源性白蛋白的合成抑制内源性白蛋白的合成增加白蛋白分解增加白蛋白分解引起组织水肿引起组织水肿容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 常用的胶体液常用的胶体液Bold等的研究：等的研究：结论：结论：治疗创伤和脓毒症，改善内脏灌注：白蛋白效差治疗创伤和脓毒症，改善内脏灌注：白蛋白效差10%HES 10%HES 和和20%20%白蛋白对危重病
23、人的疗效比较白蛋白对危重病人的疗效比较容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 常用的胶体液常用的胶体液德国：德国：结论：结论：白蛋白组死亡率高白蛋白组死亡率高比较危重病人应用白蛋白及胶体的死亡率比较危重病人应用白蛋白及胶体的死亡率血浆血浆2L组织间隙组织间隙11L细胞内液细胞内液28L血细胞血细胞 1L70kg 体重为例体重为例毛细血管内皮毛细血管内皮葡萄糖葡萄糖胶体胶体容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 盐水盐水容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 容量治疗的液体选择容量治疗的液体选择体液丢失类型体液丢失类型容量不足的程度容量不足的程度失血量失血量合并疾病
24、合并疾病对容量治疗的反应对容量治疗的反应容量治疗的容量治疗的液 体 选 择液 体 选 择 输血时机的选择输血时机的选择原有原有HctHct或或HbHb水平水平体质体质年龄年龄营养营养心肺功能等心肺功能等 应遵循个体化输血原则应遵循个体化输血原则主 要 内 容主 要 内 容容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考干干/湿之争湿之争 晶体液晶体液/胶体液之争胶体液之争 明胶与羟乙基淀粉之争明胶与羟乙基淀粉之争 容量治疗的新观点容量治疗的新观点 容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（一）、干（一）、干
25、/湿之争湿之争60年代前年代前（如朝鲜战争）（如朝鲜战争）60年代早期年代早期（如越南战争）（如越南战争）限制性输液限制性输液肾功能衰竭肾功能衰竭较多较多放宽液体入量放宽液体入量 肺部并发症肺部并发症（包括（包括ARDS）发生率上升发生率上升容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（一）、干（一）、干/湿之争湿之争n干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少？干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少？“湿湿”可达可达46升，升，“干干”仅仅1 升左右升左右n少输对肾功能不利少输对肾功能不利 多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿多输又容易导致组织水肿，尤其是
26、肺水肿容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（一）、干（一）、干/湿之争湿之争大量输晶体液注导致组织水肿大量输晶体液注导致组织水肿左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚，左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚，右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液。右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液。容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（一）、干（一）、干/湿之争湿之争有效的血管内容量有效的血管内容量组织灌注组织灌注&细胞内氧供细胞内氧供Wet or Dry?容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治
27、疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（一）、干（一）、干/湿之争湿之争小结小结 干湿联合，循环稳定，干湿联合，循环稳定，干湿互补，防止水肿。干湿互补，防止水肿。容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（二）、晶体液（二）、晶体液/胶体液之争胶体液之争晶体的优点晶体的优点：可以平衡电解质成分可以平衡电解质成分具有缓冲效能具有缓冲效能,乳酸盐乳酸盐/醋酸盐醋酸盐给药方便给药方便没有副反应的风险没有副反应的风险不干扰凝血系统不干扰凝血系统促进利尿促进利尿价格低廉价格低廉 晶体的缺点晶体的缺点：维持血浆容量能力差维持血浆容量能力差用量比较大用量比较大水水中
28、毒的风险中毒的风险降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险产生水肿的风险低体温的风险低体温的风险容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（二）、晶体液（二）、晶体液/胶体液之争胶体液之争胶体的优点：胶体的优点：血管内停留时间长血管内停留时间长缩短复苏时间缩短复苏时间需要补液量不大需要补液量不大改善微循环血流改善微循环血流血浆血浆COPCOP改变不明显改变不明显减少组织水肿风险减少组织水肿风险 胶体的缺点胶体的缺点：容量超负荷的风险容量超负荷的风险对凝血系统的副作用对凝血系统的副作用组织内蓄积组织内蓄积对肾脏功能的副作用对肾脏功能的副作用
29、过敏反应的风险过敏反应的风险比晶体液昂贵比晶体液昂贵容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（二）、晶体液（二）、晶体液/胶体液之争胶体液之争 将病死率作为观察终点，目前尚无系统性回将病死率作为观察终点，目前尚无系统性回顾支持任何一种液体更具优势，多数临床医师仍顾支持任何一种液体更具优势，多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体。在联合应用晶体和胶体。晶体液晶体液胶体液胶体液？容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（二）、晶体液（二）、晶体液/胶体液之争胶体液之争小结小结 晶体偏湿，胶体偏干，晶体偏湿，
30、胶体偏干，晶胶合用，湿中有干。晶胶合用，湿中有干。容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（三）、明胶与羟乙基淀粉之争（三）、明胶与羟乙基淀粉之争明胶与羟乙基淀粉（贺斯，明胶与羟乙基淀粉（贺斯，HES200/0.5）明胶明胶羟乙基淀粉（贺斯）羟乙基淀粉（贺斯）分子量分子量平均平均20，000D中分子量（中分子量（200，000D）扩容时间扩容时间较短（较短（24h）扩容时间长（扩容时间长（48 h）基础溶液基础溶液0.9%生理盐水生理盐水0.9%生理盐水生理盐水肾功能和凝血肾功能和凝血没有影响没有影响有一定影响有一定影响过敏反应过敏反应0.345
31、%0.058%剂量限制剂量限制无无一般剂量限制在一般剂量限制在33ml/kg容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（三）、明胶与羟乙基淀粉之争（三）、明胶与羟乙基淀粉之争小结小结 两种胶体，各有优势；两种胶体，各有优势；取长补短，不断创新。取长补短，不断创新。容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容量治疗的争议与思考（四）、容量治疗的新观点（四）、容量治疗的新观点 1.1.容量治疗是节约用血的重要手段，也是血液保护容量治疗是节约用血的重要手段，也是血液保护的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。的第一道防线，因
32、为限制性输血比开放性输血好。2.2.容量治疗最好晶体液容量治疗最好晶体液/胶体液并举，胶体液既维胶体液并举，胶体液既维持循环功能，又防止组织水肿。持循环功能，又防止组织水肿。3.3.容量治疗不仅要装满心血管，保持前负荷，更要容量治疗不仅要装满心血管，保持前负荷，更要关注组织灌注和氧合，做到干湿联手，干湿互补，关注组织灌注和氧合，做到干湿联手，干湿互补，还要做到个体化。还要做到个体化。4.4.容量治疗不仅扩容要有效、持容量治疗不仅扩容要有效、持久，而且能久，而且能“抗炎抗炎”和和“堵漏堵漏”（毛细血管渗漏）。（毛细血管渗漏）。容量治疗争议容量治疗争议思考及新观点思考及新观点容量治疗的争议与思考容
33、量治疗的争议与思考（四）、容量治疗的新观点（四）、容量治疗的新观点 5.5.容量治疗最好用中分子胶体液，而且不受剂量限制。容量治疗最好用中分子胶体液，而且不受剂量限制。6.6.容量治疗不仅要保护肾功能，而且不影响止血和凝血容量治疗不仅要保护肾功能，而且不影响止血和凝血功能。功能。7.7.容量治疗要做到有效监测，尤其是容量多少和氧合好容量治疗要做到有效监测，尤其是容量多少和氧合好坏的监测。坏的监测。8.8.容量治疗要不断开发新的晶体液和胶体液，能够与血容量治疗要不断开发新的晶体液和胶体液，能够与血液保护和成分输血形成黄金搭档。液保护和成分输血形成黄金搭档。主 要 内 容主 要 内 容液体治疗术液
34、体治疗术麻醉中的麻醉中的应用进展应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展 液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用 万汶对肾脏和凝血功能无明显影响万汶对肾脏和凝血功能无明显影响 脓毒症的液体治疗脓毒症的液体治疗 创伤性脑损伤（创伤性脑损伤（TBI）液体治疗术液体治疗术麻醉中的麻醉中的应用进展应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展对于预防腰麻剖宫产术中低血压的发生，胶体液比晶体液更有效。对于预防腰麻剖宫产术中低血压的发生，胶体液比晶体液更有效。万汶较晶体液可更有效地预防术中低血压和术后恶心、呕吐。万
35、汶较晶体液可更有效地预防术中低血压和术后恶心、呕吐。万汶可安全有效用于剖宫产手术，有效减少母体低血压的发生，其万汶可安全有效用于剖宫产手术，有效减少母体低血压的发生，其优点包括优点包括:过敏反应少、无宫缩作用、对凝血功能无影响、无疾病过敏反应少、无宫缩作用、对凝血功能无影响、无疾病传播及可用于传播及可用于02岁的婴幼儿。岁的婴幼儿。液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用液体治疗术液体治疗术麻醉中的麻醉中的应用进展应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展剖宫产术前给予胶体液的效果要优于晶体液，但在晶体液扩容治疗剖宫产术前给予胶体液的效
36、果要优于晶体液，但在晶体液扩容治疗方面，对其用量和是否使用麻黄碱尚存争议。方面，对其用量和是否使用麻黄碱尚存争议。胶体液对大量丢失血容量的患者更有效且扩容时间长。胶体液对大量丢失血容量的患者更有效且扩容时间长。总之，术前使用胶体液扩容可预防麻醉后，特别是腰麻或硬膜外麻总之，术前使用胶体液扩容可预防麻醉后，特别是腰麻或硬膜外麻醉腰麻后的低血压更有效。醉腰麻后的低血压更有效。液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用液体治疗术液体治疗术麻醉中的麻醉中的应用进展应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展上海交通大学医学院附属仁济医院王祥瑞教授认
37、为，不同上海交通大学医学院附属仁济医院王祥瑞教授认为，不同HES分子分子量、取代级、取代方式量、取代级、取代方式(C2/C6)和浓度对扩容效果、肾脏和凝血功和浓度对扩容效果、肾脏和凝血功能有不同影响。能有不同影响。老年或肾脏及凝血功能有障碍的患者可能受上述因素影响更大。老年或肾脏及凝血功能有障碍的患者可能受上述因素影响更大。万汶万汶130/0.4对内源性凝血功能及血小板功能无明显影响，但对内源性凝血功能及血小板功能无明显影响，但HES 200/0.5对此均有损害。对此均有损害。万汶对肾脏和凝血功能无明显影响万汶对肾脏和凝血功能无明显影响 液体治疗术液体治疗术麻醉中的麻醉中的应用进展应用进展液体
38、治疗在手术麻醉中的临床应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展脓毒症目前尚缺乏脓毒性休克患者复苏液体选择的前瞻性研究。脓毒症目前尚缺乏脓毒性休克患者复苏液体选择的前瞻性研究。Cook 等认为，手术患者应用晶体液还是胶体液并不影响其临床预等认为，手术患者应用晶体液还是胶体液并不影响其临床预后，对脓毒症患者来说差别也不大。后，对脓毒症患者来说差别也不大。贺斯或明胶可改善脓毒症患者血流动力学，同时，不增加肺水或降贺斯或明胶可改善脓毒症患者血流动力学，同时，不增加肺水或降低氧合。一项有关脓毒性休克患者的复苏研究显示，早期目标导向低氧合。一项有关脓毒性休克患者的复苏研究显示，早期目标导向（goal-d
39、irected）复苏可明显降低患者死亡率，且所有患者均为）复苏可明显降低患者死亡率，且所有患者均为晶体液复苏。晶体液复苏。脓毒症的液体治疗脓毒症的液体治疗液体治疗术液体治疗术麻醉中的麻醉中的应用进展应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展目前，人们尚未就理想的目前，人们尚未就理想的TBI复苏液达成共识。复苏液达成共识。TBI 后低氧、低血压、脑水肿和颅内高压常引起继发性脑损伤，导后低氧、低血压、脑水肿和颅内高压常引起继发性脑损伤，导致预后不良。致预后不良。TBI 患者不宜输注低张液，否则将导致脑水含量增加，患者不宜输注低张液，否则将导致脑水含量增加，颅内压升
40、高。颅内压升高。Gabriel等研究表明，联合高渗盐水与右旋糖酐治疗等研究表明，联合高渗盐水与右旋糖酐治疗TBI 患者，能患者，能减轻脑水肿，降低颅内压，显著改善预后。但是目前仍缺乏高渗盐减轻脑水肿，降低颅内压，显著改善预后。但是目前仍缺乏高渗盐水与传统液体复苏的前瞻性比较研究。水与传统液体复苏的前瞻性比较研究。创伤性脑损伤（创伤性脑损伤（TBI）液体治疗术液体治疗术麻醉中的麻醉中的应用进展应用进展结结 语语稳定稳定的血流的血流动力学动力学是保是保证组织证组织灌注的前提灌注的前提目前的研究表明，并没有哪一种液体更具优势目前的研究表明，并没有哪一种液体更具优势多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体进行容多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体进行容量治疗量治疗临床容量治疗：临床容量治疗：”远比想象远比想象dede要困难得多要困难得多”
