1、第九章第九章 传染病病人的护理传染病病人的护理 第七节第七节 原虫感染原虫感染疟疟 疾疾 1 疟疾（疟疾（MALARIA）是疟原虫经按蚊叮咬传播的寄生原虫是疟原虫经按蚊叮咬传播的寄生原虫病。疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵病。疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入红细胞内繁殖，使红细胞成批破裂而发病。入红细胞内繁殖，使红细胞成批破裂而发病。临床主要表现：间歇性、反复发作的寒战高热，继之临床主要表现：间歇性、反复发作的寒战高热，继之大汗后缓解。大汗后缓解。一、概述一、概述2n寄生于人体疟原虫有四种寄生于人体疟原虫有四种,生活史相似生活史相似 间日疟原虫、卵形疟原虫间日疟原
2、虫、卵形疟原虫 三日疟原虫、恶性疟原虫三日疟原虫、恶性疟原虫 二、病原学二、病原学n 疟原虫有两个宿主疟原虫有两个宿主-蚊为终末宿主蚊为终末宿主-人为中间宿主人为中间宿主3三、流行病学三、流行病学传染源传染源 -疟疾病人和带疟原虫者。疟疾病人和带疟原虫者。传播途径传播途径-疟疾的自然传播媒介为按蚊疟疾的自然传播媒介为按蚊,经叮咬人体而传播。经叮咬人体而传播。-少数经输血、母婴传播。少数经输血、母婴传播。4【流行病学流行病学】（一）传染源：病人和带虫者（一）传染源：病人和带虫者（二）传播途径：蚊虫叮咬。（二）传播途径：蚊虫叮咬。（三）易感人群：人群普遍易感。（三）易感人群：人群普遍易感。感染后有
3、一定免疫力，但产生慢、时感染后有一定免疫力，但产生慢、时间不长。间不长。（四）流行特点：热带及亚热带常见。（四）流行特点：热带及亚热带常见。【流行病学流行病学】5我国传播疟疾蚊种主要有以下四种：我国传播疟疾蚊种主要有以下四种：1.1.中华按蚊中华按蚊 -广大平原间日疟流行区的主要媒介。广大平原间日疟流行区的主要媒介。2.2.微小按蚊微小按蚊 -南方包括台湾省在内的山区的主要媒介。南方包括台湾省在内的山区的主要媒介。3.3.雷氏按蚊嗜人血亚种雷氏按蚊嗜人血亚种 -长江中下游与南方低山丘陵地区的传播媒介。长江中下游与南方低山丘陵地区的传播媒介。4.4.大劣按蚊大劣按蚊 -旧称巴拉巴按蚊旧称巴拉巴按
4、蚊,是海南岛山林区的传疟媒介。是海南岛山林区的传疟媒介。6三、流行病学三、流行病学人群易感性人群易感性-人群普遍易感人群普遍易感-感染疟后可产生一定免疫力，但产生缓慢，维持时间不长。感染疟后可产生一定免疫力，但产生缓慢，维持时间不长。-免疫力有种与株的特异性。免疫力有种与株的特异性。-多次反复发作或重复感染后，再感染时症状较轻或无症状。多次反复发作或重复感染后，再感染时症状较轻或无症状。7流行特征流行特征地区分布：地区分布：热带和亚热带地区流行最严重，温带次之。间热带和亚热带地区流行最严重，温带次之。间日疟分布最广，遍及热带与温带地区，恶性疟以热带最多、日疟分布最广，遍及热带与温带地区，恶性疟
5、以热带最多、最严重。三日疟较少，卵形疟很少。最严重。三日疟较少，卵形疟很少。季节分布：夏秋季发病较多。季节分布：夏秋季发病较多。三、流行病学三、流行病学8四、发病机制四、发病机制疟原虫疟原虫 肝细胞肝细胞 红细胞内增殖红细胞内增殖红细胞被裂殖子胀破后红细胞被裂殖子胀破后 大量裂殖子、疟色素和代谢产物进入血液大量裂殖子、疟色素和代谢产物进入血液 寒战寒战 高热高热 大汗大汗9六、临床表现六、临床表现潜伏期潜伏期间日疟短则间日疟短则1315天，长者达天，长者达6个月以上个月以上三日疟三日疟2430天天恶性疟恶性疟712天天卵形疟卵形疟1315天天n临床类型临床类型典型典型发作发作凶险发作：脑型疟疾
6、凶险发作：脑型疟疾特殊类型疟疾特殊类型疟疾n再燃和复发再燃和复发n并发症并发症黑尿热黑尿热疟疾性肾病疟疾性肾病10典型症状：突发性寒战、高热和大量出汗典型症状：突发性寒战、高热和大量出汗病情演变病情演变突起畏寒，寒战，面色苍白、唇指发绀，脉速有力。寒战持续突起畏寒，寒战，面色苍白、唇指发绀，脉速有力。寒战持续20分钟分钟至至1小时小时。寒战开始后，体温迅速上升，达寒战开始后，体温迅速上升，达40或更高。全身酸痛，口渴，或更高。全身酸痛，口渴，烦躁甚至谵妄，此期持续烦躁甚至谵妄，此期持续26小时小时。高热后期大汗淋漓，体温骤降至正常或正常以下。自觉症状明高热后期大汗淋漓，体温骤降至正常或正常以下
7、。自觉症状明显缓解，但仍感疲乏，历时显缓解，但仍感疲乏，历时30分钟分钟1小时小时。（一）典型发作（一）典型发作11（一）典型发作（一）典型发作初发时，发热可不规则，几天后才呈典型间歇发初发时，发热可不规则，几天后才呈典型间歇发作。作。可有肝、脾肿大，一般起病后可有肝、脾肿大，一般起病后34天脾开始肿大，天脾开始肿大，质软，反复多次发作后明显肿大，质硬。肝大发质软，反复多次发作后明显肿大，质硬。肝大发生于脾大之后，多为轻度肿大。生于脾大之后，多为轻度肿大。12最为严重，主要发生于恶性疟疾，偶见于间日疟和三最为严重，主要发生于恶性疟疾，偶见于间日疟和三日疟。日疟。临床表现临床表现急起高热或超高热
8、。急起高热或超高热。剧烈头痛、呕吐、烦躁不安或行为异常，剧烈头痛、呕吐、烦躁不安或行为异常，25天后出现抽天后出现抽搐，不同程度的意识障碍。搐，不同程度的意识障碍。脑膜刺激征及病理反射。脑膜刺激征及病理反射。脑脊液检查压力稍高，白细胞数多正常或偏高，蛋白轻度脑脊液检查压力稍高，白细胞数多正常或偏高，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。增高，糖及氯化物正常。外周血中易找到恶性疟原虫。外周血中易找到恶性疟原虫。（二）脑型疟疾（二）脑型疟疾13除疟疾典型症状外，除疟疾典型症状外，病人常有腹泻，病人常有腹泻，大便先为粘液水便，大便先为粘液水便，每日数十次，后有血便，柏油样便，每日数十次，后有血便，柏油样便，
9、伴有下腹痛或全腹痛，无明显腹部压痛。伴有下腹痛或全腹痛，无明显腹部压痛。重者死于休克和肾衰竭。重者死于休克和肾衰竭。胃肠型胃肠型 14（三）特殊类型疟疾（三）特殊类型疟疾 （1）输血疟疾）输血疟疾 常发生于输入含疟原虫血液后常发生于输入含疟原虫血液后710天。天。临床表现同典型发作。临床表现同典型发作。治疗后无复发。治疗后无复发。（2）婴幼儿疟疾）婴幼儿疟疾胃肠道症状明显。胃肠道症状明显。发热不规则，可有弛张热或稽留热型。发热不规则，可有弛张热或稽留热型。脾大明显，贫血。脾大明显，贫血。易发展为凶险型，预后差。易发展为凶险型，预后差。15再燃再燃由血液中残存的疟原虫引起。由血液中残存的疟原虫引
10、起。再燃多见于病后再燃多见于病后1 14 4周出现，且可多次出现。周出现，且可多次出现。复发复发间日疟、卵形疟于病愈半年后再次发作，称为复发。间日疟、卵形疟于病愈半年后再次发作，称为复发。与肝细胞内的迟发型子孢子有关。与肝细胞内的迟发型子孢子有关。（四）再燃和复发（四）再燃和复发16并发症并发症-黑尿热黑尿热疟疾病人的一种急性血管内溶血。疟疾病人的一种急性血管内溶血。临床表现临床表现急起寒战、高热与腰痛、酱油样尿（血红蛋尿）急起寒战、高热与腰痛、酱油样尿（血红蛋尿）急性贫血与黄疸急性贫血与黄疸严重者可发生急性肾功衰竭。严重者可发生急性肾功衰竭。171急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎见于恶性疟和间日
11、疟反复发作而未经有效治疗者。见于恶性疟和间日疟反复发作而未经有效治疗者。表现：水肿，少尿，血压升高，尿中有蛋白质，红细胞及表现：水肿，少尿，血压升高，尿中有蛋白质，红细胞及管型，抗疟治疗有效。管型，抗疟治疗有效。2.肾病综合征肾病综合征主要见于三日疟长期反复发作后，也见于恶性疟。主要见于三日疟长期反复发作后，也见于恶性疟。表现：进行性蛋白尿，贫血与水肿。抗疟药治疗无效，对表现：进行性蛋白尿，贫血与水肿。抗疟药治疗无效，对肾上腺皮质激素的反应也不好。肾上腺皮质激素的反应也不好。3.急性肾衰竭急性肾衰竭见于恶性疟。见于恶性疟。表现：少尿、进行性肾功能异常、血红蛋白尿等。表现：少尿、进行性肾功能异常
12、、血红蛋白尿等。并发症并发症-疟疾性肾病疟疾性肾病18因疟疾引起的儿童脾肿大因疟疾引起的儿童脾肿大191.血常规血常规红细胞与血红蛋白在疟疾多次发作后可下降。恶红细胞与血红蛋白在疟疾多次发作后可下降。恶性疟的贫血尤甚。性疟的贫血尤甚。白细胞一般正常或减少。大单核细胞可增高白细胞一般正常或减少。大单核细胞可增高2.疟原虫检查（确诊依据）疟原虫检查（确诊依据）血涂片（薄片或厚片）血涂片（薄片或厚片）骨髓穿刺涂片：阳性率较周围血涂片者高。骨髓穿刺涂片：阳性率较周围血涂片者高。七、实验室检查七、实验室检查203血清学检查血清学检查抗疟抗体一般在感染后抗疟抗体一般在感染后23周便可出现，周便可出现，48
13、周周达高峰，以后逐渐下降。达高峰，以后逐渐下降。人群中抗体阳性率和抗体水平能反映该地区的人群中抗体阳性率和抗体水平能反映该地区的疟疾传播情况，故可用于流行病学调查。疟疾传播情况，故可用于流行病学调查。七、实验室检查七、实验室检查21八、诊断要点八、诊断要点流行病学资料：有在疟疾流行地区，流行季节时居住流行病学资料：有在疟疾流行地区，流行季节时居住或旅游史，近年来有疟疾发作史或近期接受过输血。或旅游史，近年来有疟疾发作史或近期接受过输血。临床表现：有典型的临床表现如间歇性发作的寒战、临床表现：有典型的临床表现如间歇性发作的寒战、高热、大汗，应考虑本病的诊断。高热、大汗，应考虑本病的诊断。实验室检
14、查：外周血白细胞计数正常或减少。血涂片实验室检查：外周血白细胞计数正常或减少。血涂片找到疟原虫可明确诊断。未找到疟原虫的可疑病例可找到疟原虫可明确诊断。未找到疟原虫的可疑病例可用氯喹用氯喹3 3天治疗方案行诊断性治疗，天治疗方案行诊断性治疗，24244848小时后发热小时后发热被控制者，可诊断本病。被控制者，可诊断本病。22九、治疗要点九、治疗要点（一）抗疟原虫治疗（一）抗疟原虫治疗1.控制发作的药物控制发作的药物2.防止复发和传播的药物防止复发和传播的药物3.预防的药物预防的药物4.疟疾的治疗方案疟疾的治疗方案（二）对症治疗（二）对症治疗1.脑型疟疾脑型疟疾的的治疗治疗2.黑尿热黑尿热的的治
15、疗治疗231.控制发作的药物控制发作的药物（1）氯喹氯喹：对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用，是：对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用，是控制发作的首选药物控制发作的首选药物。副作用轻，有头晕，恶心、呕。副作用轻，有头晕，恶心、呕吐与腹痛等。其过量可引起心动过缓，心律失常与血吐与腹痛等。其过量可引起心动过缓，心律失常与血压下降。老年人与心脏病患者慎用。压下降。老年人与心脏病患者慎用。（2）奎宁：对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。）奎宁：对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。（3）甲氟喹：有效水平可维持）甲氟喹：有效水平可维持30天或更长。对血中的天或更长。对血中的裂殖体有持久作用。副作用轻，可有头昏与恶
16、心等。早裂殖体有持久作用。副作用轻，可有头昏与恶心等。早期使用对耐氯喹的恶性疟疗效很好。期使用对耐氯喹的恶性疟疗效很好。24（4）青蒿素及衍生物）青蒿素及衍生物：对间日疟和恶性疟原虫包括耐对间日疟和恶性疟原虫包括耐氯喹的裂殖体有强大的杀灭作用。其优点为速效与氯喹的裂殖体有强大的杀灭作用。其优点为速效与低毒，可用于耐氯喹疟原虫的治疗。不良反应轻，低毒，可用于耐氯喹疟原虫的治疗。不良反应轻，但其治疗的近期复发率较高。但其治疗的近期复发率较高。25 2.2.防止复发和传播的药物防止复发和传播的药物伯氨喹伯氨喹作用：能病因预防和防止复发，不能单独用于作用：能病因预防和防止复发，不能单独用于控制发作。控
17、制发作。不良反应：头晕，恶心、呕吐、腹痛与发绀。不良反应：头晕，恶心、呕吐、腹痛与发绀。263.3.预防的药物预防的药物乙胺嘧啶乙胺嘧啶作用：它对红细胞内期作用：它对红细胞内期,未成熟的裂殖体有抑制作用，未成熟的裂殖体有抑制作用，但对已成熟的裂殖体无效；故控制发作的效果较慢。但对已成熟的裂殖体无效；故控制发作的效果较慢。不良反应：头晕、恶心、呕吐等不良反应：头晕、恶心、呕吐等27疟疾的治疗方案疟疾的治疗方案间日疟、卵形疟、三日疟和不耐氯喹的恶性疟：氯喹间日疟、卵形疟、三日疟和不耐氯喹的恶性疟：氯喹+伯氨伯氨喹喹耐氯喹恶性疟：奎宁或甲氟喹等耐氯喹恶性疟：奎宁或甲氟喹等+伯氨喹伯氨喹老年人伴心律失
18、常者：奎宁老年人伴心律失常者：奎宁+伯氨喹伯氨喹妊娠：氯喹妊娠：氯喹+伯氨喹伯氨喹黑尿热：氯喹黑尿热：氯喹+乙胺嘧啶乙胺嘧啶28脑型疟疾治疗脑型疟疾治疗脑水肿：用甘露醇静滴脑水肿：用甘露醇静滴高热：物理降温高热：物理降温抽搐：用镇静剂，如地西泮抽搐：用镇静剂，如地西泮 用低分子右旋糖酐改善脑循环用低分子右旋糖酐改善脑循环29黑尿热治疗黑尿热治疗立即停用可疑药物如奎宁与伯氨喹立即停用可疑药物如奎宁与伯氨喹如血片中仍查到疟原虫仍需抗疟药治疗时，则如血片中仍查到疟原虫仍需抗疟药治疗时，则可该用氯喹、乙胺嘧啶或青蒿素等；可该用氯喹、乙胺嘧啶或青蒿素等；控制溶血反应：输液，可用氢化可的松静滴，控制溶血反
19、应：输液，可用氢化可的松静滴，碳酸氢钠口服或静滴，贫血严重者可输同型鲜碳酸氢钠口服或静滴，贫血严重者可输同型鲜血，少尿或无尿则按急性肾功能衰竭处理。血，少尿或无尿则按急性肾功能衰竭处理。30十、常用护理诊断十、常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施1体温过高体温过高 与疟原虫感染、大量致热原释与疟原虫感染、大量致热原释 放入血有关。放入血有关。2潜在并发症：惊厥、脑疝潜在并发症：惊厥、脑疝。3潜在并发症：黑尿热。潜在并发症：黑尿热。31体温过高的护理体温过高的护理隔离：病室应防蚊、灭蚊隔离：病室应防蚊、灭蚊病情观察：重点监测有无剧烈头痛、抽搐、昏迷等凶病情观察：重点监测有无剧烈头痛、抽搐、
20、昏迷等凶险发作征象险发作征象休息和饮食休息和饮食降温措施降温措施寒战期注意保暖寒战期注意保暖发热期给予积极的物理降温或药物降温发热期给予积极的物理降温或药物降温用药护理：遵嘱使用抗疟药，观察药物疗效及不良反用药护理：遵嘱使用抗疟药，观察药物疗效及不良反应应32应用抗疟药的注意事项应用抗疟药的注意事项氯喹：氯喹：指导病人饭后指导病人饭后口口服，减少对胃肠道刺激服，减少对胃肠道刺激氯喹和奎宁氯喹和奎宁静滴时，控制速度，以每分钟静滴时，控制速度，以每分钟4050滴为宜，并监测滴为宜，并监测血压、脉搏改变。如有严重反应者立即停止滴注。血压、脉搏改变。如有严重反应者立即停止滴注。禁忌静注。禁忌静注。若进
21、行肌注，需将药液稀释若进行肌注，需将药液稀释4倍，混匀后行深部肌肉注倍，混匀后行深部肌肉注射。射。联合应用伯氨喹：出现毒性反应时，应立即报告联合应用伯氨喹：出现毒性反应时，应立即报告医生停药，嘱病人多饮水或静脉补液，促进药物医生停药，嘱病人多饮水或静脉补液，促进药物排泄。排泄。33潜在并发症：惊厥、脑疝的护理潜在并发症：惊厥、脑疝的护理 病情观察病情观察重点观察对象：初次进入疟区受感染患病的人员、年龄较重点观察对象：初次进入疟区受感染患病的人员、年龄较小的恶性疟病人。小的恶性疟病人。监测内容：生命体征、神志改变以及头痛、呕吐和抽搐等监测内容：生命体征、神志改变以及头痛、呕吐和抽搐等颅内高压或脑
22、膜刺激征的表现，注意有无发生呼吸抑制。颅内高压或脑膜刺激征的表现，注意有无发生呼吸抑制。安全护理安全护理用药护理用药护理应用甘露醇时需注意观察心功能情况，并注意补充电解质。应用甘露醇时需注意观察心功能情况，并注意补充电解质。34潜在并发症：黑尿热的护理潜在并发症：黑尿热的护理 病情观察：黑尿热的征兆病情观察：黑尿热的征兆对症护理对症护理及时停药：诱发黑尿热药物及时停药：诱发黑尿热药物制动，防心衰，吸氧制动，防心衰，吸氧遵医嘱：糖皮质激素和遵医嘱：糖皮质激素和5碳酸氢纳碳酸氢纳记录记录24小时出入量小时出入量监测血常规监测血常规35十二、预后十二、预后 间日疟与三日疟预后良好间日疟与三日疟预后良好恶性疟可有脑型疟疾，病死率高恶性疟可有脑型疟疾，病死率高并发黑尿热者病死率高并发黑尿热者病死率高 36
