1、慢性肾小球肾炎中西医诊治和慢性肾小球肾炎中西医诊治和研究进展研究进展 教学内容教学内容概述概述病理分型病理分型临床症状与实验室检查临床症状与实验室检查中医治疗与研究进展中医治疗与研究进展12345西医治疗与研究进展西医治疗与研究进展一、概述 定义：慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病。临床特点：病程长，可以有一段时间的无症状期，呈缓慢进行性特点。临床表现：不同程度的蛋白尿、血尿管型尿、水肿、高血压及肾功能损害。大部分病情迁延，进展缓慢，部分可急性加重和进展，治疗困难,预后较差二、病理分型
2、二、病理分型 病理改变病理改变 为两肾双侧性的肾小球病变 早期病理改变如细胞增生、炎性渗出、组织变性坏死等 病情发展毛细血管腔狭窄、闭塞而缺血、肾小球玻璃样变性、硬化、萎缩而消失；肾小管也随之萎缩 发展至晚期，两侧肾脏小而硬，终末期固缩肾 主要病理类型主要病理类型 系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎1、系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）IgA nephropathy：IgA 在系膜区沉积，系膜基质增多在系膜区沉积，系膜基质增多2、膜性肾病光镜下毛细血管
3、绊增厚并突出，基底膜增厚，但细胞增生不明显光镜下毛细血管绊增厚并突出，基底膜增厚，但细胞增生不明显3 3、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下常病理改变为光镜下常病理改变为系膜细胞系膜细胞和和系膜基系膜基质弥漫重度增生质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征双轨征”。4 4、局灶性节段性肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化病变呈局灶性（病变肾小球占标本总数病变呈局灶性（病变肾小球占标本总数50）、节段）、节段(一个肾小球内血管袢硬化一个肾小球内血管袢硬化50)分布，分布，受累节段呈硬化改
4、变胶原样硬化形成，穿透肾小球中部。和微小病受累节段呈硬化改变胶原样硬化形成，穿透肾小球中部。和微小病变相比，变相比，FSGS 在临床上更多表现为非选择性蛋白尿、血尿、更容易发展至肾功在临床上更多表现为非选择性蛋白尿、血尿、更容易发展至肾功能衰竭，对糖皮质激素更缺乏敏感性。能衰竭，对糖皮质激素更缺乏敏感性。5 5、硬化性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎病变晚期肾脏体积缩小，肾皮质病变晚期肾脏体积缩小，肾皮质变薄，病理改变为不同程度的肾变薄，病理改变为不同程度的肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化。纤维化。三、临三、临 床床 表表 现现 蛋白尿:含量不等，一般13gd 血尿
5、:轻度至中度，偶有肉眼血尿 高血压：舒张压常为中度以上升高，部分可发生高血压性心脏和脑血管病变 水肿 后期可有不同程度肾功能减退实验室检查实验室检查 1.尿常规检查：尿蛋白含量不等，一般在13gd，伴有轻度至中度血尿，偶有肉眼血尿。2.尿红细胞位相：以畸形红细胞为主。3.尿蛋白圆盘电泳：为中分子、高分子或混合性蛋白尿 4.血液免疫功能检查：患者IgA、IgM、IgG、C3、CH50等一般正常。5.血液肾功能检查：早期正常，当肾小球滤过率下降50%时，尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力下降，可有轻度至中度贫血。双肾B超检查：正常或稍有缩小。6.乙肝两对半检查 7.肾活检肾活检：可以确定慢性肾炎病理
6、类型，对诊断、指导治疗和预后判断有着积极意义。四、诊四、诊 断断 尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，病史在1年以上.排除继发排除继发性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎。肾穿刺活检肾穿刺活检对决定诊断，明确病理类型，拟定治疗方案和判断预后，有重要意义，须争取在肾功能较好的早期进行。鉴别诊断鉴别诊断 继发性肾小球肾炎 急性肾炎 慢性肾盂肾炎 原发性高血压继发肾损害 隐匿型肾小球肾炎 其他肾脏疾病 治疗目的治疗目的防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化*改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状防治严重合并症防治严重合并症不应单以消除尿蛋白及红细胞为目标不应单以消除尿蛋白及红细胞为
7、目标一般治疗一般治疗对症治疗（利尿消肿、对症治疗（利尿消肿、控制血压、降低血脂）控制血压、降低血脂）激素及免疫抑制剂的治疗激素及免疫抑制剂的治疗中医药治疗中医药治疗慢性肾小球肾慢性肾小球肾炎的治疗炎的治疗一般治疗原则一般治疗原则避免避免肾肾损损害因害因素素利尿利尿剂剂的的使用使用控制高控制高血血压压糖皮质激素和细胞毒糖皮质激素和细胞毒性药物的应用性药物的应用抗凝和抗凝和血小板血小板解聚药解聚药物物降脂降脂1.一般治疗无明显水肿,高血压、血尿、蛋白尿不严重,无肾功能不全表现者可从事轻工作或学习，但要避免过劳避免过劳、受寒，防止呼吸道感染，禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物。有明显水肿、高血压、持续性血
8、尿、肾功能进行性减退者，均应休息和积极治疗。钠盐及水分的限制：水肿、高血压者，食盐食盐3-5g为宜，严重为宜，严重者者1-2g。蛋白质：蛋白质的摄入量，应根据慢性肾炎患者的肾功能减退程度来决定：轻度肾功减退者，建议0.6g/（kgd），），以优质低优质低蛋白为主，适当辅以蛋白为主，适当辅以a-酮酸或必需氨基酸酮酸或必需氨基酸；低蛋白饮食时，可适当增加碳水化合物摄入，防止负氮平衡，如果肾功能正常，可适当放宽蛋白入量。脂肪的摄入：高脂血症是促进肾脏病变的独立危险因素，慢性肾炎尤其是大量蛋白尿患者更容易出现脂肪代谢紊乱。因此限应制脂肪摄入。特别是限制含有大量饱和脂肪酸的肉类。限制含有大量饱和脂肪酸的
9、肉类。2.2.药物治疗 21利尿剂的使用利尿剂的使用 1.噻嗪类利尿剂 2.潴钾利尿剂 3.袢利尿剂：速尿20-40mg，每日3次 4.提高血浆胶体渗透压 注注：当GFR30ml/min时，噻嗪类已无利尿效果。慢性肾衰时，内源性有机阴离子体内蓄积，影响了呋塞米经近曲小管有机酸转运系统排入管腔，故必须大剂量才能有效。22.高血压治疗原则高血压治疗原则 1.争取把血压控制在理想水平。蛋白尿1g/d，血压应控制125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压应控制2.5g/d）经激素及其免疫抑制剂治疗68周无效者，应用化浊固肾汤（龙葵、蛇舌草、石苇、黄芪、茯苓、山药、白术、车前子、茅根、益母草各30g，黄
10、柏10g，菟丝子、泽泻、竹叶各12g）配合小剂量 肝素治疗57例，每天1剂，水煎服，连用3周，与单 用肝素者，观察改善情况，同时能降低血纤维蛋白原、D 二聚体、血脂等均优于对照组。证明化浊固肾汤明 显的抗炎、降脂、纠正蛋白质、脂质代谢紊乱、改 善肾脏血流、降低肾高血压动力学状态的作用。复方研究复方研究 4、王胜杰等从络病学说络病学说入手，用黄芪、生地、石苇、苦参、苏叶、蜈蚣、水蛭等药组成治疗肾性蛋白尿的肾舒胶囊，辩证配合中药治疗肾性蛋白尿收到良好效果。单方验方单方验方消蛋白尿方（邓铁涛）消蛋白尿方（邓铁涛）黄芪黄芪30g30g，龟甲，龟甲30g30g，山药，山药15g15g，薏苡仁薏苡仁15g
11、15g，玉米须，玉米须30g30g。适用于蛋白尿。适用于蛋白尿。血尿方（邓铁涛）血尿方（邓铁涛）三叶人字草三叶人字草30g30g，淡豆豉，淡豆豉30g30g，田七，田七末末3g3g（冲）。适用于慢性肾炎血尿。（冲）。适用于慢性肾炎血尿。玉米须方（岳美中）玉米须方（岳美中）玉米须玉米须60g60g，煎汤代茶，连服，煎汤代茶，连服6 6月。月。适用于慢性肾炎水肿。适用于慢性肾炎水肿。僵蚕粉方（颜德馨）僵蚕粉方（颜德馨）僵蚕粉每次僵蚕粉每次1.5g1.5g，每日，每日3 3次。可用次。可用蚕蛹代替，适用于慢性肾炎早期。蚕蛹代替，适用于慢性肾炎早期。安肾汤（盛国荣）安肾汤（盛国荣）莲子肉、芡实、山药、
12、白茯苓、党莲子肉、芡实、山药、白茯苓、党参、黄芪各参、黄芪各20g20g，冬虫夏草、杜仲各，冬虫夏草、杜仲各10g10g。适用于慢性肾。适用于慢性肾炎恢复期，作为预防复发的措施。炎恢复期，作为预防复发的措施。单味药治疗单味药治疗 常用于临床的如雷公藤、火把花根片及昆明山常用于临床的如雷公藤、火把花根片及昆明山海棠片等。不良反应（胃肠道不适、白细胞下海棠片等。不良反应（胃肠道不适、白细胞下降、肝损害、生殖系统损害等）多出现于剂量降、肝损害、生殖系统损害等）多出现于剂量1mg/kg/d。中药汤药可选择有类似作用的药物：苦参、黄中药汤药可选择有类似作用的药物：苦参、黄芩、穿心莲、山豆根、穿山龙、夏枯
13、草、天花芩、穿心莲、山豆根、穿山龙、夏枯草、天花粉等。粉等。常见中成药、专科制剂治疗常见中成药、专科制剂治疗 1、肾炎康复片肾炎康复片补气类 组成：西洋参、人参、山药、杜仲、百花蛇舌草、土茯苓、黑豆等 2、复方肾炎片复方肾炎片祛湿类 3、百令胶囊补益类 适用于肾气虚、肾阳虚、脾肾阳虚型患者。组成：发酵虫草菌粉 4、尿血合剂尿血合剂清热解毒、止血祛瘀 组成：三叶人字草 5、尿毒清通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀 组成：大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、何首乌、川芎、菊花、姜半夏等 6、尿毒康尿毒康益气温肾，活血降浊 组成：北芪、丹参、女贞子等慢性肾炎各种病理类型的中医治疗进展 1 1、系膜增生性肾小球肾
14、炎、系膜增生性肾小球肾炎(WsGPN)(WsGPN)从所获文献来看，就辨证分型而言，WsGPN既有本虚证又有标实证。本虚以阴虚、气虚者居多，标实以湿热壅滞、本虚以阴虚、气虚者居多，标实以湿热壅滞、瘀血内阻者居多。瘀血内阻者居多。马氏等对195例肾小球疾病的病理分型与中医辨证分型加以分析，结果阴虚及气阴两虚型多见于WsGPN。郭氏等用淫羊藿、川芎、茯苓等组成具有益气健脾、活血利水作用的复方灌饲大白兔，分离制成实验血清，可显著可显著抑制体外培养的肾小球系膜细胞过度增殖；抑制体外培养的肾小球系膜细胞过度增殖；魏建冬等 在大黄对抗Thy1所致大鼠系膜增生性肾炎的实验研究中表明：大黄大黄能明显改善肾炎大
15、鼠系膜区基质的堆积，同时大黄能抑制肾小球巨噬细胞产生白介素一1(IL-1)。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(WsGPN)(WsGPN)陈氏等用加味猪苓汤加味猪苓汤组成滋阴利水之剂用于blsPGN大鼠，与病理组比较，Mc及系膜基质增殖不明显或个别轻度增生，而病理组则出现重度增生，系膜区增宽加重。这些研究均着眼于中药抑制系膜的增生。宋纯东等肾必宁冲剂肾必宁冲剂，该方由黄芪、菟丝子、五味子、生地黄、白花蛇舌草、水蛭、甘草等组成，功能益气养阴、益气养阴、清热化瘀清热化瘀。研究表明，肾必宁冲剂能减少蛋白尿，降低胆固醇、D一二聚体水平，抑制TNF一、IL一6、血小板源活化因子(PDGF)、转化生
16、长因子一B(TGFB)等细胞因子的表达与释放，并能抑制系膜细胞的增殖和免疫复合物的沉积，诱导系膜细胞凋亡、促进肾小球增殖性病变的消散，可能与其调控Bcl一2Bax、FasFasL的表达有关。2 2、原发性局灶节段性肾小球硬化、原发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(FSGS)观察参麦注射液参麦注射液延缓局灶节段性肾小球硬化(FSGS)进展的可能性。建立大鼠FSGS模型。治疗组予参麦注射液)10mlkgd-1治疗。结果治疗组12周后胆固醇升高的幅度低于模型组，肾组织血流量明显增加，肾小球硬化指数及肾小球细胞外基质肾小球面积均明显降低，毛细血管腔通畅，基底膜改变及足突融合均较模型组明显减轻。结论参
17、麦结论参麦可从组织学上延缓可从组织学上延缓FSGSFSGS的进展的进展。治疗组生化指标及病理结果与模型组相比，均提示参麦对于FSGS有一定疗效。王关乔王关乔等Clz认为局灶硬化性肾小球肾炎都存在着高凝状态高凝状态，故治疗时活血化瘀法活血化瘀法当为首选，采用自拟益肾活血化瘀汤，方中桃仁、红花、丹参、益母草、水蛭活血祛瘀；当归、赤芍、川芎补血活血；气行则血行，太子参益气补气以行血；冬虫夏草平调肾阴。结果结果表明其对减少尿蛋白、升高血浆白蛋白、改善肾功能均有明显的疗效表明其对减少尿蛋白、升高血浆白蛋白、改善肾功能均有明显的疗效。3 3、膜性肾病、膜性肾病(MN)(MN)陈以平陈以平 治疗治疗IMNI
18、MN的经验介绍的经验介绍。陈教授认为，脾肾气虚脾肾气虚是膜性肾病发病的基本病机，脉络瘀滞、湿热内蕴脉络瘀滞、湿热内蕴是膜性肾病反复发作、缠绵难愈的病理基础。认为早期是脾虚湿热，中后期是脾肾阳虚。采用“益气活血化湿”大法，针对膜性肾病的不同时期分别采用清热膜肾方清热膜肾方和补肾膜肾方补肾膜肾方。辨证与辨病、中药与西药相结合，将益气活血法贯穿治疗始终。益气活血系列方益气活血系列方是陈以平教授的经验方，实验证实该组方剂在降低蛋白尿、提高血浆白蛋白、降低血脂方面疗效肯定，且明显优于激素治疗组。进一步研究发现该系列方有清除肾小球，促进基底膜电荷屏障恢复的作用。膜性肾病膜性肾病(MN)(MN)单味药研究进
19、展单味药研究进展 吴氏等用雷公藤多甙治疗以CBSA制成的原位lC型肾炎家兔，认为雷公藤多甙雷公藤多甙可能具有恢复肾小球滤过膜的电荷屏障，改善肾小球滤过膜通透性的作用。周氏等对比雷公藤、昆明山海棠和马钱子散对实验性MN的影响，得出雷公藤在减少尿蛋白，清除和抑制IC沉积方面明显优于山海棠，但对心肌、肝脏可能有某些毒性损害，马钱子散马钱子散疗效与雷公藤相近，且对心肌、骨髓无明显影响，对肝脏损害轻于雷公藤，但因其为剧毒药品，尚未见临床应用报道。川芎嗪川芎嗪能减少家兔MN时的蛋白尿，提高血清白蛋白含量，提高SOD活性，维持细胞膜结构的完整及正常生理功能，减轻肾损伤；能提高血清钙和组织镁含量，降低血清镁和
20、组织钙含量，提高组织镁钙比值，提示川芎嗪可能具川芎嗪可能具 钙离子拮抗作用钙离子拮抗作用 膜性肾病膜性肾病(MN)(MN)复方药效研究复方药效研究 莫氏等进行电镜图像定量分析也证实肾炎益气液肾炎益气液（人参、黄芪、羊藿叶、当归等）治疗组病理改变明显轻于病理组。中药肾复康中药肾复康(雷公藤、三七、益母草、黄芪等)能消 除CBSA肾炎大鼠蛋白尿，提高血浆总蛋白和白蛋白，降低血肌酐、尿素氮和胆固醇，抑制血栓素A2的升高和6一酮 一前列腺素Fl的降低，并对雷公藤有减毒作用 系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）徐柏颐用黄蜀葵花醇黄蜀葵花醇提取物治疗家兔实验型膜增殖型肾炎模型8周，结果提示黄蜀葵花可显著减
21、轻该模型的蛋白量，提升T淋巴细胞亚群CD3、CD8水平，并显显著改善病理改变情况。董氏等开展了水蛭水蛭对膜增殖性肾炎蛋白质、脂质代谢及凝血机制的影响临床研究，结果表明，中药水蛭具有的减少蛋白尿、抗凝、抑制血小板聚集、扩张血管、降低血液黏稠度促进血液循环作用，有减轻肾实质损伤等作用。名医经验名医经验张琪治疗蛋白尿经验患者以蛋白尿为主，不伴有高血压及肾功能异常，辩证为气阴两虚夹湿热患者以蛋白尿为主，不伴有高血压及肾功能异常，辩证为气阴两虚夹湿热之证，方用清心莲子饮加减。药用黄芪、蛇舌草各之证，方用清心莲子饮加减。药用黄芪、蛇舌草各50g50g，党参、益母草各，党参、益母草各30g30g，地骨皮、麦
22、冬、车前子各，地骨皮、麦冬、车前子各20g20g，柴胡、黄芩、莲子、甘草各，柴胡、黄芩、莲子、甘草各15g15g。肾小球肾炎水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，方用升阳益胃肾小球肾炎水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，方用升阳益胃汤加减。组成：黄芪汤加减。组成：黄芪30g30g，党参，党参20g20g，半夏、白术、茯苓、泽泻、防风、白，半夏、白术、茯苓、泽泻、防风、白芍、生姜各芍、生姜各15g15g，黄连、羌活、独活、甘草各，黄连、羌活、独活、甘草各10g10g肾小球肾炎血尿、蛋白尿久不消失，肾气不足，固摄失司，精微外泄。方肾小球肾炎血尿、蛋白尿久不消失，肾气不足，固摄失司，精微外
23、泄。方用参芪地黄汤加减。用参芪地黄汤加减。肾小球肾炎日久，水肿消退，尿蛋白持续不消，伴周身困重，腰部酸痛，肾小球肾炎日久，水肿消退，尿蛋白持续不消，伴周身困重，腰部酸痛，尿混浊或黄赤，咽痛口苦，舌红苔黄，脉滑数，为湿热毒邪内蕴，用自拟尿混浊或黄赤，咽痛口苦，舌红苔黄，脉滑数，为湿热毒邪内蕴，用自拟自拟利湿消毒饮。组成：土茯苓自拟利湿消毒饮。组成：土茯苓50g50g，萆薢、扁蓄、山药、薏苡仁、滑石，萆薢、扁蓄、山药、薏苡仁、滑石各各20g20g，蛇舌草、益母草各，蛇舌草、益母草各30g30g，竹叶、金缨子各，竹叶、金缨子各15g15g，通草，通草10g10g。邓铁涛慢性肾炎从四型论治早期脾虚湿困
24、参苓白术散加减。湿重者，去山药，加防己12g、砂仁8g。血压升高者，重用黄芪30g，加生石决明30，代酯石30以潜虚阳。蛋白长期不消者，加黄芪3050g，龟甲30g，山药15g，玉米须30g。中期脾肾阳虚真武汤合五苓散、五皮饮加减。后期肝肾阴虚杞菊地黄汤加牛膝、车前子等。若阴阳两虚，喜用济生肾气丸，血压高者加生牡蛎，决明子。危象脾肾衰败、浊蒙心窍型按上述脾虚湿阻或脾肾阳虚的辩证用药口服外，可大黄30g煎水保留灌肠。李寿山慢性肾炎非湿即瘀，主以益肾清化汤临床上着眼于湿与瘀，治疗以清利与化瘀二法并重，以清除病邪，而恢复正气，若欲补者，需湿去瘀消大半，施以“补七泻三”之方法。既有一分湿邪存在，就不可
25、补涩，则越补湿邪越恋，邪不去则正难安，若欲补者，需湿瘀消大半，施以“补七泻三”之方法。以免闭门流寇。本着驱邪为主兼扶正气的治则，据金匮要略防己黄芪汤、葵子茯苓散、当归贝母苦参丸等化裁，施以清化益肾汤。药用：黄芪、白术、冬葵子、茯苓、苦参、当归、丹参、益母草。杨霓芝杨霓芝益气活血法治疗慢性肾炎益气活血法治疗慢性肾炎杨教授认为本虚证以脾肾气虚证为最常见，标实有湿热、湿浊、瘀血为患，但最终都以瘀血为转归，故标实以瘀血最为关键。对197例慢性肾炎辩证分型发现，在其发生发展过程中，气虚血瘀证型占比例最大。我院现以黄芪、三七为基本药物制备，直接针对发病机理而设，临床和实验研究发现通脉口服液有以下作用：(1
26、)改善血液流变学，改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、集状态；(2)改善微循环，使流动缓慢的血液加速，改善微血管的形态和使毛细血管的通透性降低；(3)对各种炎症的早期及不同类型的炎症浸润均有一定的疗效；(4)对机体免疫有一定的调节作用 杨霓芝教授治疗慢性肾炎3O余年经验用药 黄芪一三七，两药合用以益气活血，为慢性肾炎之基本药对。通过益气调整机体的免疫功能，通过活血化瘀改善机体的血液流变学及改善机体微循环。首乌白术两药合用能脾肾并补。适用于肝脾肾脏虚损者，熟首乌可入肝肾经，起到补真阴益肾精填肾髓的作用；白术补脾益气燥湿，防首乌滋腻碍脾。女贞子旱连草 两药合用以增强滋养肝肾之功。肝肾阴虚者；或长期服用激
27、素等燥热之药，致阴精耗伤、阴虚血热者。黄精贯众 两药合用可滋阴补肾，凉血止血。黄精一药能滋补肺脾。肾三脏之阴，现代药理研究有延缓衰老功效；而贯众每多用于外感风热扰血之证，用于慢性。肾炎患者则取其凉血止血功效，适用于慢性。肾炎阴虚血热证患者。白花蛇舌草一蒲公英 两药合用能加强清热利湿之力。西医治疗与研究进展西医治疗与研究进展1.系膜增生性肾炎Your Text hereYour Text here循循证医学证医学治治疗疗原原则则以蛋白尿、肾功能的程度作为指标根椐临床不同的表现作为指标ACEI、ARB、降压、调脂抗氧化等 蛋白尿35gd，肾功能正常：肾脏病理表现较轻者，给予标准剂量激素治疗46个月
28、；可以明显提高肾病综合征的临床缓解率，而对GFR和Ccr无负面影响。蛋白尿蛋白尿35gd给予半量激素治疗给予半量激素治疗6个月可以显著减个月可以显著减少蛋白尿，稳定肾功能；少蛋白尿，稳定肾功能；传统意义上的环磷酰胺+潘生丁+华法令可以一定程度减少蛋白尿，但对肾功能的稳定无任何意义，考虑其副作用，临床不推荐使用。蛋白尿1gd，给予ACEI类药物可以保持肾功能长期稳定。1.1.主张以肾功能和蛋白尿作为指标决定治疗方案主张以肾功能和蛋白尿作为指标决定治疗方案 反复发作肉眼血尿型（IGA肾炎为主）：可考虑摘除扁桃腺或清除其他的炎症与微炎症状态，同时给予大黄素抑制系膜细胞增殖。无症状性尿检异常(主要是镜
29、下血尿)型：以ACEI或ARB+抑制系膜细胞增殖为主要治疗方案，南京军区总南京军区总医院肾脏病所提出雷公藤多甙大黄素医院肾脏病所提出雷公藤多甙大黄素ACEIACEIARB+ARB+三联方法三联方法。大量蛋白尿型：临床具备典型三高一低者主张给予标准剂量激素48周递减+ACEIARB+雷公滕多甙片+抑制系膜增生的大黄制剂+CTX；临床无典型三高一低者不主张使用激素，而用ACEIARB+双倍剂量的雷公滕多甙片+抑制系膜增生新肾炎胶囊。对于难治性大量蛋白尿者可以考虑使用霉酚酸脂MMF。2主张把临床表现作为治疗依据 血管炎型：总的原则有两个：首先是冲击疗法，其次是选用MMF。如果病理中发现有细胞新月体或
30、细胞纤维新月体则联合使用甲基强的松龙05gd冲击3天治疗，以MMF作为首先常规长期治疗，联合应用ACEIARB、小剂量强的松以及大黄制剂。高血压型：不强调使用免疫抑制剂，以控制血压达标为主，联合使用ACEIARB+CCB+小剂量利尿剂，辅助使用雷公滕多甙和大黄制剂。2、系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 对于原发性MPGN，目前尚无有效治疗方法，也缺乏大规模的循证医学研究的证据。既往研究多集中在儿童患者，对于成年患者的治疗经验不多，多参考儿科方案。2.1糖皮质激素糖皮质激素：大量回顾性的研究显示激素对于本类肾炎疗效并不理想，当然其疗程也不如治疗儿童患者长。基于以上长疗程激素成功治
31、疗儿童患者的经验，成人原发性MPGN的治疗也可使用，但一定要除外继发的感染因素后，即可每日即可每日60mg强的松使用强的松使用12周左右周左右，并定期检测肾功尿沉渣和尿蛋白定量，不论是否有效，都应逐渐减少激素的剂量。激素使用过程中应严密监测药物副作用。22 抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗：对于成MPGN，有证据显示抗血小板治疗抗血小板治疗可延缓病变进展。其理论基础在于MPGN中血小板消耗增加，提示血小板可能参与了肾炎的发生。项研究显示联合使用阿司匹林(100mgd)和潘生丁(225mgd)一年较对照组延缓了肾小球滤过率的下降减少了35年内进入ESRD的比例。另外，由于MPGN中细胞外基质
32、及系膜细胞增生明显，而肝素及肝素样物质可以抑制它们的增生及补体系统的激活，因此抗凝治疗也试用于本型的治疗。但抑制补体活化所需要的肝素剂量远超过临床抗凝所应用的剂量，因此肝素抗凝的应用肝素抗凝的应用也存在较大争议。2.3细胞毒药物及其他免疫抑制剂细胞毒药物及其他免疫抑制剂 有关这方面的研究较少，吗替麦考酚酯、环磷酰胺及环孢素A的疗效都并不理想。近年来种雷公藤多甙的提取物Triptolide因为有降低补体合成的功能已开始试用于治疗MPGN，但尚无定论。对于非肾病综合征的MPgN患者，由于这类患者长期预后较好，因此对症治疗如使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等即可。3、膜性肾病膜性肾病膜性肾病临
33、床上常表现为肾病综合征，其治疗手段在不断进展中，目前来说免疫抑制剂目前仍是治疗的主要药物，同时需注意处理其血栓、栓塞、高指异常等重要并发症。31免疫抑制治疗免疫抑制治疗：对于本病是否应用激素和免疫抑制药治疗，仍有争议。然而，循证医学的荟萃分析提示：给予免疫抑制治疗，对保存肾功能是有好处。相比下临床对糖皮质激素的研究进行得较为深入，由于其安全性一直作为治疗膜性肾病的一线用药，尤其是活检发现早期肾小球病变者应作为首选。但近年来大量循证医学研究资料显示，糖皮质激素联合细胞毒类药物较单独使用糖糖皮质激素联合细胞毒类药物较单独使用糖皮质激素治疗效果更好，皮质激素治疗效果更好，特别是单用激素不能很好地降低
34、蛋白尿且肾功能进行性下降的严重肾综患者，或同时合并有轻中度高血压，活检显示小管间质轻中度受损的患者。3.2非免疫疗法非免疫疗法:膜性肾病目前还缺乏理想的免疫抑制治疗方案，因此越来越多的学者认识到了非免疫治疗的重要性。它包括降蛋白尿、降血压、调脂、抗凝及抗血栓降蛋白尿、降血压、调脂、抗凝及抗血栓等。除此以外，目前还出现了比较前缘的治疗方法，包括：抗CD20的单克隆抗体、补体抑制药、己酮可可碱，他们分别是从受体、补体、炎症因子三个方面去阻断炎症损害的发展过程，针对性比免疫抑制药物强，他们可否作为免疫抑制剂的辅助和替代用药还尚待进一步的临床研究。4、局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化（FSGS
35、）局灶节段性肾小球硬化是一病理形态学诊断名词，FSGS 表现为肾小球硬化性病变仪累及部分(局灶)肾小球，或受累的肾小球只有部分袢(段)发生病变。41特异性治疗：特异性治疗：原发的 FSGS治疗较为困难，既往研究证实仅20的原发性FSGS患者对激素治疗敏感。近来的研究结果显示，延长激素疗程可使FSGS的缓解率升至达40以上，但感染、高血压、高血糖、胃粘膜损害、股骨头坏死更加普遍。对于激素治疗抵抗或依赖的患者，环孢素A、骁悉(MMF)和 FK506是可供选择的二线药物。42非特异性治疗：非特异性治疗：在FSGS的治疗中，除了针对FSGS蛋白尿形成的特异性免疫抑制剂治疗外，采取非特异性的辅助疗法对蛋
36、白尿也能取得一定疗效。已证实ACEI和ARB能减少蛋白尿、延缓疾病向终末期发展，FSGS患者只要没有禁忌症都应使用ACEI和ARB。降脂药物可减轻高脂血症所致的肾小球损害。对严重低蛋白血症及全身水肿，可辅以利尿等对症治疗，抗纤维化药如吡非尼酮能够抑制胶原的合成、减少多种细胞因子的产生，抑制成纤维细胞的繁殖、响应细胞因子的兴奋作用，既往常用于肺纤维化，目前亦可用于减少蛋白尿、改善肾功能。其临床疗效有待进一步的循证医学证明。5、增生硬化性肾小球肾炎增生硬化性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎不是一个独立的肾小球肾炎病理类型，而是许多类型肾小球肾炎的终末阶段。病变特点是大量肾小球硬化，肾小管萎缩、消失，间质纤维化。到此阶段，大部分肾小球功能丧失，通常已至慢性肾功能不全阶段。
