1、肠内营养的选择策略肠内营养的选择策略上海冬泽特医食品有限公司营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：生存率肠内营养：生
2、存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发
3、生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(
4、95%CI:-57%-3%)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care
5、Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说
6、”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指
7、导意见(2006)早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：任何感染延迟肠内营养：任何感染早期
8、肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：吻合开裂延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Ha
9、rtsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养肠内营养早
10、期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收实验
11、。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。肠内营养最少给多少？肠内营养最少给多少？重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养剂氨基酸型肠内营养剂Enteral Nutrition(Amino Ac
12、id)口服散剂口服散剂短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂（冬泽力（冬泽力TMTM ）Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散剂口服散剂整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散剂、口服液体剂口服散剂、口服液体剂疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散剂口服散剂冬泽力冬泽力TMTM-双通道吸收蛋白质双通道吸收蛋白质（其中短肽吸收为蛋白吸收主渠道）（其中短肽吸收为蛋白吸收主渠道）1、Zaloga GP,et al;Physi
13、ologic Effects of peptide-based Enteral Formulas,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237 2、Rombeau J et al 胃肠道生理及营养素的消化和吸收胃肠道生理及营养素的消化和吸收冬泽力TM：充分满足人体蛋白质最佳吸收形式1-2 蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽（67%），其次为氨基酸（33%），而并非只是氨基酸。冬泽力是同时能提供短肽和氨基酸两种形式的肠内营养制剂。双重通道双重通道充分利用人体蛋白质吸收途径，吸收更快充分利用人体蛋白质吸收途径，吸收更快 即使在游离氨基酸转运即使在游
14、离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养时，也可快速补充营养 即使小肠功能减退，也即使小肠功能减退，也不影响运转率不影响运转率冬泽力冬泽力TM同时含有短肽和游离氨基同时含有短肽和游离氨基酸的预消化配方制剂酸的预消化配方制剂冬泽力的优势：双通道、转运快、耗能低、不易饱合、吸收快冬泽力在体内的吸收途径冬泽力在体内的吸收途径整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸 游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽
15、李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途径短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.短
16、肽比游离氨基酸更易吸收短肽比游离氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收l 短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍倍l 短肽从肠道进入血液只需几几-十几分钟十几分钟l 短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽的营养学作用短肽的营养学作用提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成提高矿物质的利用率促进生长发育阻碍脂肪吸收降低肠道疾病的发生率李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.短肽吸收机制的六大特点短肽吸收机制的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂
17、注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.预消化配方优势：充分利用双通道预消化配方优势：充分利用双通道 即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天性缺损时，也可快速补充营养 即使小肠功能减退，也不影响运转率67%67%67%33%33%33%百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.不同肠内营养制剂吸收及
18、改善营养状况不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度l 是游离氨基酸制剂的9倍l 是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.危重患者肠内营养决策流程图危重患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方消化吸收功能不全消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床。胃肠道粘膜结构功能不全胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。谢谢谢谢
