1、重点心脏瓣膜病诊疗指南解读重点心脏瓣膜病诊疗指南解读2023-5-62023-5-6-3 3-2023-5-62023-5-6-4 4-2023-5-62023-5-6-5 5-级：级：有用或有效有用或有效Should be（beneficial,useful,and effective）级：存在争议级：存在争议Conflicting a：多数认为有用或有效：多数认为有用或有效Reasonable b：多数认为其有用或有效待证明多数认为其有用或有效待证明Considerable 级：级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not （欧洲指南无此级别
2、）（欧洲指南无此级别）证据水平证据水平 A A：多个随机临床试验：多个随机临床试验.证据水平证据水平 B B：单个随机试验或非随机研究：单个随机试验或非随机研究 证据水平证据水平 CC：专家共识、个案等：专家共识、个案等推荐级别推荐级别证据水平证据水平2023-5-62023-5-6-6 6-2023-5-62023-5-6-7 7-轻度中度轻度中度 重度重度平均跨瓣压差（平均跨瓣压差（mmHgmmHg）5 51010 10肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（mmHgmmHg）30 3050 50 50 二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积 (cm(cm2 2)1.5 1)1.5 11.5 1.01.5 50
3、mmHgSPA50mmHg或运动时或运动时60mmHg60mmHg）、没有左房血栓或）、没有左房血栓或中、重度中、重度MRMR的患者。（的患者。（ICIC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-11 11-IIaIIa类适应症：类适应症：心功能心功能III III或或IVIV级的中、重度级的中、重度MSMS、瓣膜钙化不柔软，不适合、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者（外科手术或手术高风险者（IIaC）IIbIIb类适应症：类适应症：（IIbC）无症状的中、重度无症状的中、重度MS
4、、瓣膜形态适合、瓣膜形态适合PMBV，有新发，有新发AF但但无左房血栓及中重度无左房血栓及中重度MR 有症状（心功能有症状（心功能II、III或或IV级）瓣口面积大于级）瓣口面积大于1.5cm2，但在，但在运动时有运动时有MS的明显血流动力学证据（的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg）心功能心功能III或或IV级的中、重度级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代。科手术的替代。ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorp
5、orated2023-5-62023-5-6-12 12-IIIIII类适应症（禁忌症）类适应症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度伴有中重度MRMR或左房血栓者或左房血栓者ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-13 13-I I类指征类指征(强适应症强适应症)有症状（心功能有症状（心功能III-IV级）的中重度级）的中重度MS，下述情况有指征施，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB）没有施行没有施行PMBV的能力的能
6、力尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行禁忌施行PMBV有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV时。时。中、重度中、重度MR的有症状中、重度的有症状中、重度MS患者，应当施行患者，应当施行MVR，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术（IC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-14 14-IIaIIa类适应症：类适应症：心功能心功能 I I、II II级的
7、重度级的重度MSMS有严重有严重PHPH（SPASPA60mmHg60mmHg）不考虑）不考虑PMBVPMBV或二尖瓣修复术者应行或二尖瓣修复术者应行MVR MVR（IIa C）IIbIIb类适应症：类适应症：中重度中重度MSMS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑形态适合修复者考虑MVMV修复修复 （IIb C）IIIIII类适应症：类适应症：轻度轻度MSMS不适合不适合MVMV修复修复 （III C）进行进行MVMV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（III C）ACC/AH
8、A VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-15 15-ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-16 16-孕妇：对于孕妇：对于MSMS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBVPMBV能够进行而没能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及有或很少发生与妈妈或胎儿相
9、关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。血流动力学结果。老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于且有明显的瓣下结构的融合。大于6565岁的患者，岁的患者，PMBVPMBV成功率成功率较年轻患者低较年轻患者低50%50%，手术死亡率，手术死亡率3%3%，并发症风险增加，包括，并发症风险增加，包括心包填塞心包填塞5%5%，血栓栓塞，血栓栓塞3%3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。ACC/
10、AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-17 17-适合适合PMCPMC有利条件定义为缺少以下几点：有利条件定义为缺少以下几点：临床特点：老龄、交界分离术史、心临床特点：老龄、交界分离术史、心功能功能IVIV级、重度级、重度PHPH解剖特点：超声评分大于解剖特点：超声评分大于8 8、CORMIERCORMIER评分评分3 3、很小的二尖瓣口面积、重度、很小的二尖瓣口面积、重度TRTR级别有PMC有利条件的症状患者IB外科禁忌或高危的有症状患者IC解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗IIaC
11、有利的特点及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者：栓塞病史IIaC 左房高密度影IIaC 最近或阵发房颤IIaC 休息时SPAP50mmHgIIaC 需要进行大的非心脏手术IIaC 拟怀孕 IIaCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682023-5-62023-5-6-18 18-瓣口面积瓣口面积1.5cm2 左房血栓左房血栓 中重度中重度MR 重度的交界钙化重度的交界钙化 缺少交界融合缺少交界融合 合并重度的主动脉瓣疾病合并重度的主动脉瓣
12、疾病或重度或重度TS/TR 合并合并CAD需需CABGESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682023-5-62023-5-6-19 19-血栓或血流动力学失代血栓或血流动力学失代偿高风险定义为：偿高风险定义为：栓塞史栓塞史 左房高密度影左房高密度影 初发的或阵发的初发的或阵发的AFAF 安静时安静时SPASPA50mmHg50mmHg 需要大的非心脏手术需要大的非心脏手术 拟怀孕拟怀孕ESC Guidelines on the Management
13、of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682023-5-62023-5-6-2020-治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及、手术风险及PMCPMC结果）、瓣膜解剖及当地结果）、瓣膜解剖及当地PMCPMC和和外科手术领域的专家及手术可行性。外科手术领域的专家及手术可行性。干预应当仅在临床明显干预应当仅在临床明显MSMS（瓣口面积（瓣口面积50或运动时或运动时60mmHg）运动时有运动时有MS的明显血流动力学证据（的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、
14、PCWP25mmHg、跨瓣压差、跨瓣压差 15mmHg）MVRMVR手术指征手术指征二尖瓣狭窄治疗总结二尖瓣狭窄治疗总结2023-5-62023-5-6-2424-内科治疗内科治疗二尖瓣狭窄治疗总结二尖瓣狭窄治疗总结 利尿剂、硝酸酯、利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 AF时：抗凝、时：抗凝、洋地黄、洋地黄、-B、钙通道钙通道阻滞剂及阻滞剂及Ic、III类药物类药物 预防风湿热预防风湿热2023-5-62023-5-6-2525-2023-5-62023-5-6-2626-有过短暂脑缺血发作的有过短暂脑缺血发作的MVPMVP有症状患者，建议阿斯匹林治有症状患者，建议阿斯匹林治疗（
15、疗（7575325mg/325mg/日）日）（ICIC）MVPMVP伴伴AFAF的患者，建议华法林治疗用于年龄的患者，建议华法林治疗用于年龄6565岁或高血岁或高血压、压、MRMR杂音或有心力衰竭病史的患者杂音或有心力衰竭病史的患者（ICIC）MVPMVP伴伴AFAF、年龄、年龄6565岁、没有岁、没有MRMR或心力衰竭病史的患者，或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗（建议阿斯匹林治疗（7575325mg/325mg/日）日）（ICIC）MVPMVP伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于MRMR、AFAF或左房血栓的患者或左房血栓的患者（ICIC）ACC
16、/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-2727-有卒中病史有卒中病史MVP患者，无患者，无MR、AF或左房血栓，对于超声或左房血栓，对于超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理的。（证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理的。（IIaC）有卒中病史有卒中病史MVP患者，无患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的（提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的（IIaC）尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺
17、血发作的MVP，应用华法，应用华法林是合理的（林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林（伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林（75325mg/日）是有益的（日）是有益的（IIaB）超声显示高危的窦性心律超声显示高危的窦性心律MVP应当考虑阿司匹林治疗应当考虑阿司匹林治疗（75325mg/日）（日）（IIbC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-2828-MVP可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长发展至
18、连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰发展至连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰富的术者成功修复，特别是后叶病变为主者富的术者成功修复，特别是后叶病变为主者对于由对于由MVP所致的所致的MR，二尖瓣修复的有着极好的长期生存，二尖瓣修复的有着极好的长期生存率，在术后率，在术后10年、年、20年仍优于瓣膜置换年仍优于瓣膜置换前叶二尖瓣修复及残余反流是再次手术的高风险人群前叶二尖瓣修复及残余反流是再次手术的高风险人群心衰的症状、心衰的症状、MR严重程度、是否存在严重程度、是否存在AF、左室收缩功能、左室收缩功能、左室舒张末及收缩末容积及左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣
19、外科手都是影响决定二尖瓣外科手术的因素，术的因素，MVP合并合并MR手术建议同其它形式的非缺血性重度手术建议同其它形式的非缺血性重度MRACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-2929-急性重度急性重度MRMR，内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动，内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动力学为手术准备力学为手术准备 非手术治疗目标是减少非手术治疗目标是减少MRMR反流量、增加前向血流及减轻肺反流量、增加前向血流及减轻肺充血，对于血压正常的患者硝普纳可以有效的达到以上三充血，对于血压正常的患
20、者硝普纳可以有效的达到以上三个目标。个目标。对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给予硝普纳，硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的给予硝普纳，硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的 在患者准备手术时，可以应用在患者准备手术时，可以应用IABPIABP前向输出量及平均动脉前向输出量及平均动脉压，而减少反流量及左室充盈压压，而减少反流量及左室充盈压 如果如果IE IE是急性是急性MRMR的病因，鉴定和治疗感染原是必要的的病因，鉴定和治疗感染原是必要的ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update
21、Incorporated2023-5-62023-5-6-3030-对于无症状慢性对于无症状慢性MR患者，没有可以广为接受患者，没有可以广为接受的治疗方案的治疗方案 对于无症状及左室功能正常的对于无症状及左室功能正常的MR患者，无高患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征的指征 对于功能性或缺血性对于功能性或缺血性MR，如存在左室收缩功如存在左室收缩功能不全，应用诸如能不全，应用诸如ACEI或或-B等药物及双心室等药物及双心室起搏表明可减轻功能性起搏表明可减轻功能性MR的严重程度的严重程度 有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、-B、地
22、高、地高辛或可达龙（极少）控制心率辛或可达龙（极少）控制心率ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-31 31-I I类指征类指征(强适应症强适应症)：有症状的急性严重有症状的急性严重MR患者（患者（IB）慢性严重慢性严重MR和心功能和心功能II、III或或IV级，不存在严重的级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为左心室功能不全的患者（定义为EF55mm的患者（的患者（IB）没有症状的慢性严重没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全、并轻、中度左心室功能不全、EF 0.300.6
23、0和（或）和（或）LVESD 40mm的患者（的患者（IB）需要外科手术的大多数严重慢性需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行患者，建议进行MV修复术而不是修复术而不是MVR，患者应当到有，患者应当到有MV修复经验修复经验的外科中心手术（的外科中心手术（IC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-3232-IIII类指征：类指征：对于无症状慢性严重对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损（且左室功能未受损（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活动、活动60mmHg）行二尖瓣手术
24、是合理的（）行二尖瓣手术是合理的（IIaC）对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能、心功能IIIIV级、左室功能不全患者（级、左室功能不全患者（EF 55mm），如），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）ACC/AHA VHD Guidelines:2008 Focused Update Incorporated2023-5-62023-5-6-3333-IIII类指征：类指征：对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能心
25、功能IIIIV级症状的严重左室功能不全（级症状的严重左室功能不全（EF 0.60，LVESD 0.30,ESD=55mm，应手术，应手术(Class I)有症状，有症状，EF55mm，可保留腱索则手术，可保留腱索则手术(Class IIa)，不能则保守治疗不能则保守治疗无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg）IIaC严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率IIaC无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险IIbB严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治
26、疗，有较低的耐久修复可能及低的合并症发生率IIbCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682023-5-62023-5-6-3838-的处理的处理ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268有症状且有症状且EF0.30,应手术应手术有症状而有症状而EF0.30，可能修，可能修复及低合并症则手术，不能复及低合并症则手
27、术，不能则保守治疗则保守治疗无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD0.30行CABG手术患者IC中度MR行CABG患者，如修复可行IIaC有症状的重度MR患者，EF0.30，不选择再血管化，内科难于治疗，低的合并症发生率IIbCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-2682023-5-62023-5-6-4040-ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines.Europea
28、n Heart Journal,2007;28:230-268 急性急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物 MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值目标值2-3.严重严重MR,除非经过手术治疗，除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律转复后不可能维持窦性心律.如果如果发生房颤应控制心
29、室率发生房颤应控制心室率 对于慢性对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂等血管扩张剂，因此不推荐，因此不推荐 MR发生心衰时，发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的有益，可以在进展的MR有严重症状且不有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。损的结果。应用应用-B 及螺内酯也是适当的及螺内酯也是适当的 预防心内膜炎也是需要的预防心内膜炎也是需要的2023-5-62023-5-6-41 41-ESC Guidelines on the Managemen
30、t of VHDESC Guidelines.European Heart Journal,2007;28:230-268Functional Mitral Regurgitation 治疗功能性治疗功能性MR的主要外科技术是限制性瓣环成形术。此前顾虑手术风的主要外科技术是限制性瓣环成形术。此前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目前观点。（手术死亡率前观点。（手术死亡率518，小于，小于30，2年年5年生存率分别是年生存率分别是70、61）有限的数据表明，在功能性有限的数据表明，在功能性MR合并严重左
31、室功能不全的选择病例，单合并严重左室功能不全的选择病例，单纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病而不适合而不适合CABG、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目的是避免或延迟心脏移植时的是避免或延迟心脏移植时 在低输出量、严重右心衰及高合并症的在低输出量、严重右心衰及高合并症的“终末病人终末病人”，不应考虑手术，不应考虑手术 考虑外科之前应先进行内科治疗：考虑外科之前应先进行内科治疗：ACEI、B、硝酸酯类及利尿剂、硝酸酯类及利尿剂 心脏同步化治疗是应用指征（心
32、脏同步化治疗是应用指征（CRT或或CRT-D），可以减轻），可以减轻MR程度及程度及改善左室功能改善左室功能2023-5-62023-5-6-4242-MRMR手术指征手术指征二尖瓣关闭不全治疗总结二尖瓣关闭不全治疗总结 重度重度MRMR才有手术指征（缺血性例外），不管才有手术指征（缺血性例外），不管EFEF值多少都可，值多少都可，但但EF0.30EF0.30,ESD=55mm，应手术，应手术有症状，有症状，EF55mm，为高危病人，不是禁忌症，手，为高危病人，不是禁忌症，手术成功率高手术，不能则保守治疗术成功率高手术，不能则保守治疗无症状，左室功能不全无症状，左室功能不全EF0.60,ESD
33、0.60,ESD4045mm，没有，没有AF or PAH时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。2.要成功，不要与马赛跑，要骑在马上，马上成功。13、自古成功在尝试。12.庸人的缺点就在于不能控制自己的感情，容易失去理智，而成功者则善于把握这个尺度，谨慎处事。3.空想会想出很多绝妙的主意，但却办不成任何事情。20.若能一切随他去，便是世间自在人。9.春暖花会开!如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色!如果你有着信念，那么春天一定会遥远;如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。6、伟人所达到并保持着的高处，并不是一飞就到的，而是他们在同伴们都睡着
34、的时候，一步步艰辛地向上攀爬的。4.当然你可以说我不投钱，但是我把所有时间和经历，所有一切都投入进去别人也会信任，这是共担风险才会走到明天。16.在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。2.少年自有少年狂，藐昆仑，笑吕梁;磨剑数年，今将试锋芒。自命不凡不可取，妄自菲薄更不宜。13.既不懈地追求生活，又不敢奢望生活过多地酬报和宠爱，理智而清醒地面对现实。4.智者一切求自己，愚者一切求他人。4、我不知道我现在做的哪些是对的，那些是错的，而当我终于老死的时候我才知道这些。所以我现在所能做的就是尽力做好每一件事，然后等待着老死。8.一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。17.无论才能、知识多么卓着，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。2.来是偶然的，走是必然的。所以你必须，随缘不变，不变随缘。7.说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢?
