1、临床路径工作制度和管理制度医院各科室：为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）等文件精神，结合我院实际情况，制定临床路径管理制度。一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均须遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规
2、，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强领导。在院长、业务副院长的领导下，建立三级医疗质控体系，负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。五、质量控制，评估改进（一）、进入病历路径的选择要求：1、诊断明确；2、无其它合并症、并发症和伴发症；3、病人自愿（签署知情同意书）；4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制和变异分析（三）单病种质量
3、控制指标：1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率、非计划再次手术率。3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、耗材费用、药品费用、检查费用。（四）单病种质量控制的主要措施 1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。 2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。4、合理用药、控制院内感染。5、加强危重病人和围手术期病人管理。6、调整医技科室服务流程，控
4、制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度。完成单病种诊疗后要对每例病例填写临床路径评分表和在临床路径病例出院登记本中登记，收集患者满意度调查表；并每月填写变异记录单、患者满意度调查表，在信息科协助下填写临床路径相关控制指标统计月报表。切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人、保证临床单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。七、医务科对医院领导协调路径实施过程、临床路径实施情况要有记录；每季度要对临床路径入组病人的变异情况、对路径的依从性、入径病种的质量、费用、进行卫生经济学分析，完成分析评估报告；每半年开展影响临床
5、路径实施的因素和实施情况分析，有完善和改进临床路径方案和具体措施。本规定自发文之日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释说明。武穴市第一人民医院医务科2011年9月1日附件1： 临床路径流程图附件2、 医师版临床路径表临床路径表适用对象： 患者 10： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院天数：天 实际住院天数：天住院日数住院日（第一天）住院日（第二天）手术日前一天（第三天）临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱护理与健康教育变异有 无原因：有 无原因：有 无原因：护士签名医师签名住院日数住院日（第四天）住院日（
6、第五天）住院日（第六天）临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱护理与健康教育变异有 无原因：有 无原因：有 无原因：护士签名医师签名附件3、 临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第 天术前入院第 天手术日入院第 天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第 天（术后第二天）入院第 天（术后第三天）入院第 天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作患者满意度调查：您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“”。不好 可以 好 非常好非常
7、感谢您对我们工作的支持。附件4、 变异记录单（月报）科室名称： 病种名称 日期患者姓名住院号变异原因对住院日影响或退出路径护士签名医师签名注：通常，差异可分为6种1.病人的差异：差异的发生常来自病人，如手术后的并发症，临床路径建议的治疗方式对病人无效或是病人的心理问题等。2.医师的差异：开立医嘱的延误或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误，有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。3.系统的差异：医院设备不足，如手术室不足或检查排队太长等。4.住院前的差异：有些病人因症状加剧，临时改为急诊住院，紧急治疗；有些病人则转到别的医院就诊；或有些病人因路途太远，而改住附近的医院；更有的病人改变心意，
8、不愿意接受手术治疗而拒绝住院。5.出院的差异：病人出院后缺乏人照顾，或是家属人力安排有问题等。6.无差异：病人由住院到出院，完全依照临床路径治疗，或是病人不适合临床路径的治疗方式，须改为个案管理或其他的医疗评估办法，都可能是无差异。 每月对本科内单病种临床路径的变异情况进行汇总、分析，报医务科。患者满意度调查表（月报）进入路径例数“不好”例数“可以”例数“好”例数“非常好”例数附件5、临床路径相关控制指标统计月报表科室名称病种名称 序号评估指标结 果一、效率指标1平均住院日（天）2手术病人术前平均住院日（天）二、效果指标3病种死亡率（例数进入路径例数）4治愈率（例数进入路径例数）5好转率（例数
9、进入路径例数）6医院感染发生率（例数进入路径例数）7手术病人手术部位感染率（例数进入路径例数）8再住院率14日再住院率（例数进入路径例数）31日再住院率（例数进入路径例数）9非预期再手术率（例数进入路径例数）10前三位常见并发症合并症及发生率（例数进入路径例数）（1）（2）（3）三、工作量指标11住院患者总人数（路径单病种）12临床路径执行情况进入路径的患者总人次数完成路径的人次数13出现变异的患者数四、抗菌药物使用指标14使用三线抗菌药物的患者比例（例数进入路径例数）15抗生素使用的平均天数（天）五、卫生经济学指标16单病种次均费用（总费用和总药费）17单病种日均费用（总费用和总药费）18单病种抗菌药物费用比例（费用总费用）19单病种耗材费用比例（费用总费用）20单病种检查费用比例（费用总费用）注：1、带“”号为必填项目； 2、各科室每月统计一次，将此表交医务科。
