1、医保科全套管理制度医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应
2、有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床
3、科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情
4、况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。2.4开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。2.5各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制情况直接与各科目标责任挂钩。2.6医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培
5、训前台工作人员，将医保各科审批、咨询费用追溯服务即时办理，大大方便医保患者就医，节省时间。三在保证医疗质量前提情况下，合理控制医疗费用是医保管理目的3.1自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。3.2实施临床路径；实施有效临床路径，将为医保患者提供最佳诊疗方案。3.3收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。3.4实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并反馈医保办。四组织机构及管理制度见附件：建议：1.成立医保领导小组2.印制医疗保险病人住院须
6、知3.签订医疗保险管理责任书医保领导小组医疗保险病人住院须知尊敬的患者：你好！欢迎你来我院住院就诊，为了维护您的合法权益，保障你的消费利益，明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：1.您到达住院科室后，请主动出示您的医保卡，待经主管医生核对后，由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。2.就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单，否则费用不予报销。3.凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围，斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业病治疗和康复，超出规定药品目录，医疗设施范围和支付标准的。4.因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部
7、分支付费用的药品，诊疗项目、服务、设施，必须征得您或家属的签字同意后方可实施，（急诊、抢救等特别情况除外）过后补办。不列入医疗保险支付范围的检查、治疗、手术项目和医用材料费用处理。5.住院期间病房应及时向您提供“一日清单”，使您明明白白消费。若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理，对个人自付费用有疑问可向医保办查询。6.住院期间不允许挂床（即患者办理入院后不住在医院）要求24小时在院，有特殊情况必须向科室书面请假，医保办备案，如医保办三次查房不在，本次住院视为自费，不予报销。7.您的出院带药（以第一诊断疾病所需药品为主，一般疾病不超过3天，慢性疾病不超过7天，药品金额不超过150元，特殊用
8、药不超14天剂量），不得带与本次住院所患疾病无关药品，出院不允许带静脉用药。8.出院时应及时与医院结清个人应付医疗费用，医院为您提供医疗费用结算明细清单，住院收费发票，保证您的知情权。9.入院流程及相关资料：医保患者到入院处办理入院手续交住院费到科室住院科室在3天内将医疗保险卡交到医保科审核办理网络登记手续10.出院流程与相关资料：医保患者科室完善出院有关事项（退药、出院带药）核对帐目由办公室护士审核资料是否齐全（出院证、结帐单、预交住院发票交医保科审核费用、住院病历病历入病案室登记出院当日到护士站领取医保手册方可出院凭医保审核结算单十个工作日后到结帐窗口结清医疗费用）凭结帐发票原件到医保科领
9、取医疗保险卡。11.职工医保患者每年7月1日到第二年6月30日为医保年度，若累计费用超过4.3万，请自觉到市医保中心二楼人寿保险公司领取大额申请，如未领取，后果自负。12.本须知一式两份，签字后一份科室备用，一份病人保存。未尽事宜，请向您的主管医生、护士咨询，也可直接向科室医保专管员及医院医保科垂询！祝您早日康复，谢谢合作！医保科电话：3922906科室医保专管员签字：患者签字：年月日医疗保险管理工作责任书为认真贯彻落实上级文件精神，强化医保管理工作，规范医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度满足参保人员的基本医疗要求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。一、
10、责任目标：按住保病人管理规定二、检查落实：对照医保病人住院管理办法内容，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合办法进行，定期每周查一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级以及医院医保规定的科室责任人及指导医师，要予以相应行政和经济处罚，对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。（建议：扣款应该打预防针，下毛毛雨，警钟常鸣，遵循逐渐升级，别算总帐之原则）本责任书自2010.7.1至2011.6.30日至焦作市第三人民医院科室院领导签字：负责人签字： 医保病人住院登记制度1.首诊医生开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息，原则上应与医保手
11、册一致。2.入院收费根据“入院证”和病人身份信息办理入院手续。（注：入院登记处应分清病人种类）3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。4.参保人员住院忘带或医保卡正在办理中未能即时办理住院登记的，由各科室医保专管员通知其须于入院3天内或须及时到医保主管部门开具证明，持证明于入院3天内到院医保办补办登记，否则此次住院费用将按医保政策执行。医保病人住院申报制度1.病员按医保程序办理入院登记后，各科医保专管员应协同其持相关证件到医保办办理入网登记，并向医保经办机构申报（节假日顺延）2.对因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发不属医保报销的伤病，主
12、管医生接诊后应仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因，按规定程序上报。（节假日顺延）医保告知、签字制度医务人员应熟悉了解医保政策，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担（注：医保专管员负责发放院内医保病人须知，并履行签字手续，其应附在病人病历）1.主管医生在制定治疗方案时，使用部分支付的诊疗项目。乙类药品，自费项目，超医保最高限价材料等必须告知病人或家属，征得同意，自费项目须签字认可。2.住院期间要求病人按“院内医保病人须知”规定，并签字留备份。3.医保报销比例，年度封顶线等。医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊因技术水平，设备等条件限制，须转上
13、级医院就诊的，须由科室医生提出申请，科主任同意，赶写医保病人专用转院申请表，并附相关检查报告（复印件）由主管院长签字医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。医保特殊诊疗和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查，特殊治疗，特殊用药和特殊材料等，（如特殊药品：血液单剂量超200元以上的；特殊检查：；特殊治疗：单价单次使用1000元以上医用材料，报销时需附该材料购进发票复印件），主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核，签字后报医保办审批、登记备案后（急诊、抢救例外，48小时补办）未及时履行手续发生的相关费用，医保不予支付。医保用药管理规定1.临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致，
14、不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切，价格昂贵的辅助药，要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗病毒使用原则，尽量使用价廉质优疗效肯定的甲类药，不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对省市基本医疗保险药品目录中规定限制使用范围的药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。2.出院带药：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，药品金额不超150元，不能超范围使用，超剂量超金额出院，不允许带静脉用药。3.住院期间不允许开大处方，人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减，（退减药需注明理由，经医务部签
15、字同意）4.原则上非急诊抢救药品应由主管医生开具。5.门诊慢性特殊疾病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。6.保证药品质量，执行国家公示的药品零售价。7.药剂科要严把药品质量关，严格执行医疗保险用药管理规定，确保基本保险临床用药需要。8.按基本医疗保险用药目录要求备库率达85%，目录药品使用率达90%，参保人费用支出占医疗总费55%以内，个人自费药品负担率不得超过总费用的5%，（在参保病人中应杜绝为降低药品比例而进行不合理检查治疗）9. 贵重药品审批，零售价超100无的（针剂为每支，片剂为单盒）由医生填写贵重药品审批表，经科主任、医保办批准后使用，对零售价超500
16、元（针剂为每支，片剂为每盒），实行事前备案，限量审批，临床由医生填写贵重药品审批表，经主任、医保办批准报市医保中心限量审批，方可使用，急救或节假日可先使用后审批。医保病人住院费用控制管理一、严格按协议规定开药一次不得超4天量，出院带药不得超半个月具体指标：1.平均住院天数45天；2.月均统筹费230元；3.统筹基金支付比例65%；4.药品比例55%；5.人头人次比1：1.3；6.人均住院统筹费用8100元。院医保科每月10日前报主管院长，并通报各科室每季度将各临床科室各项指标算一次，并与科室效益工资挂钩，超指标费用占总额10%以内的由科室医院各承担50%，超出10%以外的费用由科室自负。二、建
17、立大额医疗预警制度：医保办发现患者住院费用达到预警值时，立即启动预警机制，由医保办以书面形式分别向患者所在科室负责人发出，初审患者病历，用药情况，治疗方案等，如为合理治疗继续，如发现有不合理因素医保办就指派医院医疗质量小组专家再次审核患者病历，用药情况和治疗方案等，如存在问题，就立即纠正，确保对患者合理检查，以达到控制费用。医保病人收据丢失补办暂行办法1.医保病人就诊后收据丢失，病人需到其单位出具介绍信，证明病人收据已丢失。2.病人持单位介绍信到财务处补办丢失医疗费用票据，核对证明并一式两份，一份交病人，一份财务处留存。3.病人持财务处出具丢失医疗费用票据核对证明到医保办盖章。4.财务处留存那
18、份丢失医疗费用票据，核对证明由财务处工作人员每月统一到医保办办理盖章手续。住院病历审核规定住院病历是诊疗过程中的直接记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医院诊疗技术水平，也反映出医院经营管理水平。医保部门每月都要抽取各临床科室部分病历由医务处协同进行评审，作为医保结算费用考核重要依据，因此医院要加强住院病历管理工作。应要求医务人员客观真实、准确及时、完整地书写住院病历，对于计算机打印病历，应实时打印，病历中医护人员署名地应有亲笔签字，而且应当用“蓝色墨水”，碳素墨水签名，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、逻辑性、合理性、规范性以及费用清单一致性，查
19、找存在的问题，发现存在问题苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范医务人员医疗服务行为，提高服务水平，促进医保患三方和谐发展。费用结算管理1.严格按市区城镇职工基本医疗保险费用结算试行办法有关规定，按时上报核对无误，内容项目齐全，数据正确，保存完整。2.参保病人就医和出院结帐过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原因，保证结算数据正确性。3.住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院，算一个人次。4.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，出院操作要确定所有项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传数据完整正确。5.外地
20、医保病人出院时由参保人结清医疗费用，医院医保办提供医疗费用清单，入院记录和出院记录以及住院发票。6.医院结算窗口须在病人出院十个工作日内结清费用，不得无故延误。医保网络系统管理我院是焦作市唯一的一所传染病医院，担负着全市传染病防治及突发公共卫生事件之责任，近几年成功建立了规模适中的内部局域网，并利用较先进的医院信息管理系统，实现了医院医疗活动信息化管理。市医保中心计算机网络与我院局域网对接，实施医疗保险收费管理系统与医院信息无缝连接，实现了医院医保计算机网络化管理，杜绝了医保数据传送出错，极大地方便了社会参保职工就医，就医院赢得了医疗市场竞争中的优势。防止了张冠李戴，按照医保中心要求做了大量编码对照表，并随时与医保中心保持联系，随时进行数据修改及维护，完成西药、中成药以及中草药的对照，治疗项目和床位费对照，医保患者住院费用查询，医保患者住院一日清单等。20 / 20
