1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病Hypertension Disorder Complicating Pregnancy 2019-08 2019-08试讲试讲 妇产科张恒.,.,1是妊娠期特有的疾病妊娠与血压升高并存的一组疾病三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等。本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要发病因素。发病率：5%-12%。概 述.,.,2高危因素（熟悉）子痫前期病史孕妇年龄大于40岁多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年，孕早期收缩压130或舒张压 80mmHg妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎抗磷脂抗体
2、阳性糖尿病营养不良及低社会经济状况.,.,3 病 因（了解）l病因不明，但有很多的理论和假说l发病机理中的两个关键环节 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤l六种假说子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗.,.,4子宫螺旋小动脉重铸不足l胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期受精卵着床、种植血管重铸发生在14-16周螺旋动脉总面积升高4-6倍l子痫前期-子痫患者螺旋 动脉总面积减少40%，胎盘灌注不足。.,.,5炎症免疫过度激活蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异常-胎盘浅着床Th1/Th2向Th1漂移-使母体对胚胎免疫耐受降低.,.,6血管内皮细胞受损妊
3、娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加VLDL升高升高甘油三酯浓度升高甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤内皮细胞结构与功能损伤.,.,7遗传因素l母系血缘关系风险增高母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎l父系父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎更换性伴侣后，风险发生改变.,.,8营养缺乏 低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌细胞收缩 维生素E，维生素C缺乏-磷脂过氧化-血管内皮细胞受损.,.,9基基本本病病理理变变化化 血管通透性血管通透
4、性蛋白尿蛋白尿高血压高血压外周阻力增加外周阻力增加血管腔狭窄血管腔狭窄全身小全身小A A痉挛痉挛病理生理变化水肿水肿重要器官缺血重要器官缺血缺氧功能障碍缺氧功能障碍全身小血管痉挛和血管内皮损伤全身小血管痉挛和血管内皮损伤.,.,10脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加.,.,11肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低病理：病理：肾小
5、球扩张肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质 肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾功能不可逆损害功能不可逆损害临床表现：临床表现：蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能损害肾功能损害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 肾功能衰竭肾功能衰竭.,.,12肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂HELLP 综合症综合症:肝酶升
6、高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低.,.,13血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多.,.,14血液系统血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态 凝血因子消耗.,.,15.,.,16.,.,17临床表现 典型高血压、蛋白尿、水肿 不典型：可无症状 重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸.,.,18 分分 类（重点）类（重点）1.
7、妊娠期高血压 gestational hypertension2.子痫前期 preeclampsia(3.子痫 eclampsia 4.慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia(on chronic hypertension)5.妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension.,.,19妊娠期高血压（重点）定义高血压妊娠20W后出现，产后12W恢复收缩压140mmHg舒张压 90mmHg蛋白尿（-）.,.,20子痫前期（重点）发生在20W后 血压升高BP140/90mmHg 蛋白尿24h尿蛋白定量300mg或者随机尿蛋白（+）若无尿蛋白但合并下列
8、任何一项 血小板减少（100 x109L）.,.,21子痫前期 肝功能损害 肾功能损害 肺水肿 新发的的中枢神经系统异常或视觉障碍.,.,22重度子痫前期（重点）下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg血小板减少血小板减少：100 x109L（血清转氨酶为正常值的2倍以上），严重持续性右上腹或者上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或者二者共存肾功能损害肾功能损害（血清肌酐大于1.1mg/dl，或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）肺水肿肺水肿新发的中枢神经系统异常或者视觉障碍。新发的中枢神经系统异常或者视觉障碍。蛋白尿蛋白尿：5g/24h，（既往
9、，现已去除）.,.,23子痫子痫 子痫 抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵 硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节 律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间 患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但 患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。.,.,24孕妇因抽搐可出现窒孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。息、骨折、自伤。.,.,25慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压妊娠20W前出现（既往有高血压的孕妇）并发子痫前期妊娠前无蛋白尿，妊娠20W后出现尿蛋白妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加血压进一步升高血小板减少（100 x109)其
10、他肝肾功能损伤，神经系统异常或视觉障碍.,.,26妊娠合并慢性高血压 妊娠20W前出现 妊娠20W后出现并持续到产后12周 妊娠期无明显加重.,.,27诊诊 断断.,.,28诊诊 断断收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,血压升高两次以上,间隔6h，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，需严密观察。尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白(+)时尿蛋白含量5g/24h。体重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水肿,+-+。头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。产前子痫，产
11、时子痫，产后子痫。.,.,29诊诊 断断3 3 辅助检查辅助检查1)1)血液检查血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有无血液浓缩凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。了解有无凝血功能障碍。尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。尿素氮和肌酐:了解肾功能,Cr升高与病情严重程度相平行。.,.,30诊诊 断断肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。血气分析:注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠
12、正2)尿液检查:尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋 白定量5.0g/24h+，表明病情严重。镜检注意有 无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白 在严重妊高症患者应每日或每2日一次。.,.,31诊诊 断断 3)眼底检查:有否动脉痉挛(A/V3535岁等岁等 国外文献报道：国外文献报道：5 515%妊高征合并妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征重度妊高征1020%我院近十年，我院近十年，HELLP占重度妊高征占重度妊高征6.1%.,.,60HELLP综合征临床表现综合征临床表现 发生在妊高征的基础上，大部分患者为重发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，度妊高征
13、，少数少数(20%)无明显高血压和蛋无明显高血压和蛋白白尿尿 多数发生在产前；多数发生在产前；1/3HELLP发生产后发生产后 临床症状各异，临床症状各异，80%以上患者右上腹部或以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；增加过快等；少数严重少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸孕妇合并血尿、黄疸.,.,61HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（1 1）孕产妇合并症明显增加：孕产妇合并症明显增加：DIC 21%，DIC出现出现预示病情预后不佳预示病情预后不佳 胎盘早剥胎盘早剥16%急性肾衰急性肾衰7.7%肺水肿肺水肿6
14、%肝被膜下出血、肝破裂肝被膜下出血、肝破裂 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；.,.,62HELLPHELLP对围产儿的影响对围产儿的影响 早产：早产：70%70%以上；以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 （fetal growth fetal growth restrictionrestriction)或或 N N、感染等发生率高、感染等发生率高 围产儿死亡率：围产儿死亡率：7.7%7.7%60%60%-HELLPHELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理到及时诊断和处理
15、.,.,63HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（1 1）在确诊妊高征的基础上在确诊妊高征的基础上 完全性完全性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：-血管内溶血：血管内溶血：血涂片血涂片RBCRBC变形、破碎、网织变形、破碎、网织RBCRBC增多；增多；总总BilBil20.520.5 mol/Lmol/L（11.2mg/dl)11.2mg/dl)；LDH600U/LLDH600U/L -肝酶异常肝酶异常：AST70U/L ALT40U/LAST70U/L ALT40U/L -血小板减少血小板减少：100,000/mm100,000/mm3 3 （上述诊断标准（上述诊断标准Sibai,199
16、0)Sibai,1990).,.,64HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（2 2）部分性部分性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常上述三项指标中任一项或两项异常 重视产后重视产后HELLPHELLP综合征的诊断综合征的诊断 一旦诊断一旦诊断HELLPHELLP，凝血各项指标检查：，凝血各项指标检查：纤维蛋白原（纤维蛋白原（FibFib）、）、PTPT、APTTAPTT、FDPFDP等等.,.,65鉴别诊断鉴别诊断 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒症溶血性尿毒症（hemolytic urem
17、ic syndrome）血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）.,.,66妊娠终止的时机和方式妊娠终止的时机和方式根据根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理情况和孕周，个体化处理一旦诊断一旦诊断HELLPHELLP，尽早终止妊娠；，尽早终止妊娠；I I和和IIII型多剖宫产型多剖宫产终止妊娠终止妊娠 孕周32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂病情恶化立即终止 病情稳定、孕周32周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，在4日内终止 病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩 孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产 剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）.,.,67.,.,68
