1、承德医学院承德医学院 杜娈英杜娈英第三十章 原虫学第五节第五节 杜氏杜氏利什曼原虫利什曼原虫重点难点重点难点1.掌握杜氏利什曼原虫形态、生活史要点、致掌握杜氏利什曼原虫形态、生活史要点、致病和病原学诊断方法。病和病原学诊断方法。2.了解杜氏利什曼原虫流行及防治原则。了解杜氏利什曼原虫流行及防治原则。目录目录概述概述一、形态一、形态二、生活史二、生活史三、致病三、致病四、实验诊断四、实验诊断五、流行五、流行六、防治六、防治概述概述利什曼原虫（利什曼原虫（Leishmania spp.）是一类导致利什曼原）是一类导致利什曼原虫病的病原体，这类原虫是由节肢动物雌性虫病的病原体，这类原虫是由节肢动物雌
2、性白蛉白蛉通过通过吸血所传播的，侵入哺乳动物、爬行动物以及人体，吸血所传播的，侵入哺乳动物、爬行动物以及人体，寄生于宿主的巨噬细胞内。在巨噬细胞内生长发育，寄生于宿主的巨噬细胞内。在巨噬细胞内生长发育，大量破坏巨噬细胞，从而引发利什曼原虫病。大量破坏巨噬细胞，从而引发利什曼原虫病。利什曼病病人临床表现有不规则发烧、皮肤上有大量利什曼病病人临床表现有不规则发烧、皮肤上有大量黑色素沉着，故将本病又称为黑热病（黑色素沉着，故将本病又称为黑热病（Kala-azar）。目前已知能寄生于人体，并且够导致人体利什曼病的目前已知能寄生于人体，并且够导致人体利什曼病的虫种有以下四种：杜氏利什曼原虫、热带利什曼原
3、虫、虫种有以下四种：杜氏利什曼原虫、热带利什曼原虫、墨西哥利什曼原虫和巴西利什曼原虫。墨西哥利什曼原虫和巴西利什曼原虫。1.杜氏利什曼原虫（杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）主要寄生于内脏等组织器官内巨噬细胞内，引起内脏主要寄生于内脏等组织器官内巨噬细胞内，引起内脏利什曼病。利什曼病。2.热带利什曼原虫（热带利什曼原虫（L.tropica）和墨西哥利什曼原虫）和墨西哥利什曼原虫（L.mexicana）主要寄生于皮下等组织内巨噬细胞内，引起皮肤利什主要寄生于皮下等组织内巨噬细胞内，引起皮肤利什曼病。曼病。4.巴西利什曼原虫（巴西利什曼原虫（L.braziliensis）既可
4、以寄生于皮下，又可以寄生于黏膜组织内巨噬细既可以寄生于皮下，又可以寄生于黏膜组织内巨噬细胞，引起黏膜皮肤利什曼病。胞，引起黏膜皮肤利什曼病。2000年年WHO将将利什曼病利什曼病（又称（又称黑热病）确定为全球黑热病）确定为全球重点防治的重点防治的10种主要热带病之一。种主要热带病之一。2006年年WHO估估计利什曼病在世界上计利什曼病在世界上88个国家流行，个国家流行，大约大约3.5亿人处亿人处于感染于感染危险危险之之中。中。2015年年WHO估计，估计，全球全球每年有每年有130万新发病例，万新发病例，有有23万死亡万死亡病病例。例。WHO指出利什曼病影响指出利什曼病影响到全到全球最贫困的人
5、球最贫困的人口口，而且，而且与营养不良、人口流离失所、居住状况不与营养不良、人口流离失所、居住状况不良良、免疫系、免疫系统差和资源缺乏统差和资源缺乏等因素有着密切的关系等因素有着密切的关系。我国仅有杜氏利什曼原虫一种流行。我国仅有杜氏利什曼原虫一种流行。在我国，本病曾分布于长江以北的在我国，本病曾分布于长江以北的17个省市自治区，个省市自治区，1949年前后我国有病人及感染者年前后我国有病人及感染者53万余人。万余人。1956年我国将杜氏利什曼原虫病确定为国家重点防治年我国将杜氏利什曼原虫病确定为国家重点防治的五大寄生虫病之一，的五大寄生虫病之一，1958年本病被基本消灭。年本病被基本消灭。2
6、009年全国共报告内脏利什曼病和皮肤利什曼病例年全国共报告内脏利什曼病和皮肤利什曼病例482例，其中新疆例，其中新疆264例、甘肃例、甘肃150例、四川例、四川57例，其他省例，其他省（区区）11例，上述三个地区集中全国例，上述三个地区集中全国97.8%病例。病例。目前我国每年新生病例约目前我国每年新生病例约300例。例。一、形态一、形态 杜氏利什曼原虫生活分杜氏利什曼原虫生活分无鞭毛体（无鞭毛体（amastigote）和和前鞭前鞭毛体（毛体（promastigote）2个时期。个时期。又称为利杜体，该虫体寄生于人和某些哺乳动物的单又称为利杜体，该虫体寄生于人和某些哺乳动物的单核巨噬细胞内。核
7、巨噬细胞内。1.外形：虫体卵圆形或圆形外形：虫体卵圆形或圆形2.大小：为大小：为(2.95.7)m(1.84.0)m3.虫体结构虫体结构 虫体细胞质呈淡蓝色或深蓝色。核圆形，呈红色或淡虫体细胞质呈淡蓝色或深蓝色。核圆形，呈红色或淡紫色。细杆状的动基体位于核旁，深紫色。紫色。细杆状的动基体位于核旁，深紫色。（一）无鞭毛体形态（一）无鞭毛体形态又称为鞭毛体，该虫体寄生于白蛉消化道内。又称为鞭毛体，该虫体寄生于白蛉消化道内。1.外形：成熟虫体呈梭形外形：成熟虫体呈梭形2.大小：大小：(14.320)m(1.51.8)m3.虫体结构虫体结构核位于虫体中部，动基体在其前部。动基体之前有一核位于虫体中部，
8、动基体在其前部。动基体之前有一基体，由基体发出一根鞭毛游离于虫体外。基体，由基体发出一根鞭毛游离于虫体外。（二）前鞭毛体形态（二）前鞭毛体形态前鞭毛体前鞭毛体nucleusKinetoplast排列成菊花状排列成菊花状人工培养的前鞭毛体人工培养的前鞭毛体培养过程中的前鞭毛体培养过程中的前鞭毛体 菊花菊花培养的活鞭毛体，呈菊花状培养的活鞭毛体，呈菊花状黑热病原虫活鞭毛体黑热病原虫活鞭毛体前鞭毛体前鞭毛体无鞭毛体无鞭毛体杜氏利什曼原虫照片杜氏利什曼原虫照片（一）发育过程（一）发育过程二、生活史二、生活史无鞭毛体无鞭毛体雌性白蛉吸血白蛉上消化道48小时早期前鞭毛体3 3 4 4天后天后成熟前鞭毛体纵
9、二分裂雌性白蛉叮吸人血时，前鞭毛体随白蛉分泌的唾液侵入人体，进入巨噬细胞无鞭毛体无鞭毛体纵二分裂纵二分裂无鞭毛体无鞭毛体肝、脾、淋巴结、骨髓侵入新的侵入新的巨噬细胞巨噬细胞生活史生活史 黑热病传播媒介：白蛉黑热病传播媒介：白蛉 体小，长体小，长3，约为蚊之，约为蚊之1/3，驼背状，全身密生细毛，驼背状，全身密生细毛，灰黄色。灰黄色。巨噬细胞核巨噬细胞核无鞭毛体无鞭毛体血管血管无鞭毛体通过巨噬细胞进出血管无鞭毛体通过巨噬细胞进出血管1.宿主关系宿主关系人为脊椎动物宿主；白蛉为非脊椎动物宿主；狗为保人为脊椎动物宿主；白蛉为非脊椎动物宿主；狗为保虫宿主虫宿主2.感染期及途径感染期及途径前鞭毛体；经皮
10、肤前鞭毛体；经皮肤3.寄生部位寄生部位巨噬细胞（骨髓、脾、淋巴结、肝）巨噬细胞（骨髓、脾、淋巴结、肝）（二）生活史要点（二）生活史要点三、致病三、致病 人体感染杜氏利什曼原虫后，引发的黑热病，经过人体感染杜氏利什曼原虫后，引发的黑热病，经过35个月或更长的潜伏期后，即可表现以下几个方面病征：个月或更长的潜伏期后，即可表现以下几个方面病征：1.脾、肝、淋巴结肿大脾、肝、淋巴结肿大 原因：原因：（1）巨噬细胞大量破坏和增生）巨噬细胞大量破坏和增生（2）浆细胞也大量增生）浆细胞也大量增生（3）网状纤维结缔组织增生）网状纤维结缔组织增生质地变硬质地变硬（一）致病机制（一）致病机制2.白蛋白、球蛋白比例
11、倒置白蛋白、球蛋白比例倒置肝功能受损肝功能受损白蛋白合成减少白蛋白合成减少肾功能受损肾功能受损白蛋白排出增白蛋白排出增加加血浆白蛋血浆白蛋白减少白减少浆细胞大浆细胞大量增生量增生球蛋白增加球蛋白增加白白/球蛋白球蛋白比例倒置比例倒置3.红细胞、白细胞及血小板减少；由于脾肿大，脾功能红细胞、白细胞及血小板减少；由于脾肿大，脾功能亢进。亢进。4.造成全血性贫血造成全血性贫血（1）由于脾肿大，脾功能亢进）由于脾肿大，脾功能亢进（2）免疫溶血）免疫溶血1）红细胞表面附有利什曼原虫抗原；）红细胞表面附有利什曼原虫抗原；2）杜氏利什曼原虫代谢产物中有）杜氏利什曼原虫代谢产物中有12种抗原与人红种抗原与人红
12、细胞抗原相同。细胞抗原相同。5.鼻衄、牙龈出血等症状鼻衄、牙龈出血等症状6.由于肾小球淀粉样变性及肾小球内免疫复合物的沉积，由于肾小球淀粉样变性及肾小球内免疫复合物的沉积，可出现蛋白尿及血尿。可出现蛋白尿及血尿。7.发热，皮肤有色素沉着。发热，皮肤有色素沉着。1.内脏利什曼病内脏利什曼病（1）典型病例的临床表现是缓慢起病，病程可达数月，）典型病例的临床表现是缓慢起病，病程可达数月，全身中毒症状不明显。全身中毒症状不明显。（2）长期不规则发热，呈双峰热型。）长期不规则发热，呈双峰热型。（3）脾、肝、淋巴结肿大。脾肿大是黑热病的最主要）脾、肝、淋巴结肿大。脾肿大是黑热病的最主要体征。体征。（4）全
13、血细胞减少性贫血。）全血细胞减少性贫血。（5）合并）合并HIV感染的黑热病（免疫低下的黑热病）。感染的黑热病（免疫低下的黑热病）。病人临床症状与无合并感染的黑热病相似，但其表病人临床症状与无合并感染的黑热病相似，但其表现更为严重。现更为严重。（二）临床表现（二）临床表现 由于全血细胞的减少，免疫功能受损，易并发各种感由于全血细胞的减少，免疫功能受损，易并发各种感染，如肺炎、坏疽性口炎（俗称走马疳）等，常可导染，如肺炎、坏疽性口炎（俗称走马疳）等，常可导致病儿死亡；急性粒细胞缺乏症是黑热病的另一个并致病儿死亡；急性粒细胞缺乏症是黑热病的另一个并发症，如不及时治疗，易并其他疾病而死亡。发症，如不及
14、时治疗，易并其他疾病而死亡。黑热病合并走马疳黑热病合并走马疳2.皮肤皮肤型黑热病型黑热病（1）这部分黑热病病人是在用使用锑剂治疗过程或治愈）这部分黑热病病人是在用使用锑剂治疗过程或治愈后数年甚至更长时间后，在皮肤处发生的黑热病。后数年甚至更长时间后，在皮肤处发生的黑热病。（2）病人的面部、）病人的面部、颈部颈部、四肢或、四肢或躯干等部位出现含有利什曼躯干等部位出现含有利什曼原虫的很多皮肤原虫的很多皮肤结节型结节型，多多数为结节呈大小不等的肉芽数为结节呈大小不等的肉芽肿，肿，多呈暗色丘疹状，酷似多呈暗色丘疹状，酷似瘤型麻风。瘤型麻风。在结节内可查到在结节内可查到无鞭毛体。皮肤型黑热病易无鞭毛体。
15、皮肤型黑热病易与瘤型麻风诊断混淆。与瘤型麻风诊断混淆。（3）在国内发现百余例皮肤型黑在国内发现百余例皮肤型黑热病，大多分布于平原地区。热病，大多分布于平原地区。皮肤型黑热病皮肤型黑热病 黑热病病儿在黑热病病儿在锑剂治疗过程锑剂治疗过程中皮肤上出现中皮肤上出现的含虫丘疹的含虫丘疹皮肤型黑热病皮肤型黑热病皮肤型黑热病皮肤型黑热病 3.淋巴结型黑热病淋巴结型黑热病（1）无明显黑热病发病史，病变局限于淋巴结，故此类）无明显黑热病发病史，病变局限于淋巴结，故此类内脏利什曼病又称淋巴结型黑热病。内脏利什曼病又称淋巴结型黑热病。（2）病人主要的临床表现：）病人主要的临床表现：全身多处淋巴结肿大，无明显压痛或
16、红肿。尤以腹股全身多处淋巴结肿大，无明显压痛或红肿。尤以腹股沟和股部肿大的淋巴结最为多见，其次是颈部、腋下沟和股部肿大的淋巴结最为多见，其次是颈部、腋下和上滑车，再次是耳后、锁骨上和腋窝处。和上滑车，再次是耳后、锁骨上和腋窝处。淋巴结型黑热病淋巴结型黑热病 4.皮肤皮肤利什曼病利什曼病（1）皮肤利什曼病常发生皮肤溃疡，溃疡中常有脓液）皮肤利什曼病常发生皮肤溃疡，溃疡中常有脓液渗出。渗出。（2）溃疡可发生在肘、膝及手腕关节等部位，可丧失）溃疡可发生在肘、膝及手腕关节等部位，可丧失劳动力；若继发感染，则可并发淋巴管炎，面部劳动力；若继发感染，则可并发淋巴管炎，面部的皮肤溃疡，愈合后可残留瘢痕。的皮
17、肤溃疡，愈合后可残留瘢痕。5.侏儒型黑热病（少见型）侏儒型黑热病（少见型）患者，女，患者，女，26岁，肝脾肿大，腹水，身高岁，肝脾肿大，腹水，身高120cm，体，体重重32kg，肝季肋下，肝季肋下8cm，剑突下，剑突下12cm，脾大平脐，质，脾大平脐，质硬。白细胞硬。白细胞2.2109/L，骨髓片查见利杜体。，骨髓片查见利杜体。黑热病病人由于出现继发性免疫缺陷，容易并发很多黑热病病人由于出现继发性免疫缺陷，容易并发很多病原体的感染，最终病人因多种并发症而死亡。病原体的感染，最终病人因多种并发症而死亡。黑热病病人出现免疫力低下的原因：黑热病病人出现免疫力低下的原因：可能与原虫繁殖快，产生的抗原多
18、，机体处于免可能与原虫繁殖快，产生的抗原多，机体处于免疫无反应（疫无反应（anergy）状态有关。）状态有关。宿主对利什曼原宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞免疫。虫的免疫应答属细胞免疫。人体对杜氏利什曼原虫无先天免疫力，病人人体对杜氏利什曼原虫无先天免疫力，病人经特经特效治疗后，痊愈率高，并且效治疗后，痊愈率高，并且可产生稳固的获得性可产生稳固的获得性免疫（免疫（终生免疫）终生免疫），能够抵抗同种利什曼原虫，能够抵抗同种利什曼原虫，不再感染。不再感染。四、免疫四、免疫 1.穿刺检查穿刺检查（1）涂片法）涂片法 以骨髓、淋巴结、脾穿刺物作涂片、染色、镜检。骨髓以骨髓、淋巴结、脾穿刺物作涂片、染色
19、、镜检。骨髓穿刺，简便安全，原虫检出率为穿刺，简便安全，原虫检出率为80%90%，最常用；，最常用；淋巴结穿刺，应选取表浅肿大者，检出率为淋巴结穿刺，应选取表浅肿大者，检出率为46%87%。也可做淋巴结活检。淋巴结是利杜体最后消失的器官，也可做淋巴结活检。淋巴结是利杜体最后消失的器官，所以淋巴结穿刺检查可以考核疗效；脾穿刺检出率虽高，所以淋巴结穿刺检查可以考核疗效；脾穿刺检出率虽高，可达可达90.6%99.3%，但不安全，故少用。，但不安全，故少用。五、诊断五、诊断（一）病原学检查（一）病原学检查（2）培养法）培养法 将上述穿刺物接种于将上述穿刺物接种于NNN培养基，置培养基，置2225温箱内
20、温箱内培养培养1周周，若在培养物中查到前鞭毛体，则为阳性。若在培养物中查到前鞭毛体，则为阳性。（3）动物接种法）动物接种法 将穿刺物接种易感动物将穿刺物接种易感动物（如地鼠、（如地鼠、BALB/c小鼠和沙鼠小鼠和沙鼠等），等），12个月后取肝、脾作印片或涂片、染色镜检。个月后取肝、脾作印片或涂片、染色镜检。2.皮肤活组织或淋巴结检查皮肤活组织或淋巴结检查 取少许组织作涂片、染色镜检。取少许组织作涂片、染色镜检。（二）免疫学诊断（二）免疫学诊断1.检测血清抗体检测血清抗体 如酶联免疫吸附试验（如酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝试验间接血凝试验（IHA）、对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIE
21、）、间接荧光抗体试间接荧光抗体试验（验（IFA）、直接凝集试验等检测方法，阳性率高，直接凝集试验等检测方法，阳性率高，但假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得但假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，使假阳性率有所降低。纯抗原，使假阳性率有所降低。2.检测血清循环抗原检测血清循环抗原 采用单克隆抗体抗原斑点试验（采用单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST）阳性率）阳性率高，敏感性、特异性、重复性好，仅需微量血清，还高，敏感性、特异性、重复性好，仅需微量血清，还可用于疗效评价。可用于疗效评价。（三）分子生物学方法（三）分子生物学方法 近年来，用聚合酶链反应（近年来，用聚合酶链
22、反应（PCR）及）及DNA探针技术检探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较复杂。作较复杂。六、流行六、流行 杜氏利什曼原虫病属人兽共患疾病。主要流行于中国、杜氏利什曼原虫病属人兽共患疾病。主要流行于中国、印度及地中海沿岸国家。我国现每年约有印度及地中海沿岸国家。我国现每年约有300多病例多病例发生。发生。黑热病在流行病学上可分三种类型，即人源型、犬源黑热病在流行病学上可分三种类型，即人源型、犬源型和自然疫源型。型和自然疫源型。（1）人源型）人源型 多见于平原，分布在黄淮地区的苏北。病人为主要传多见于平原，分布在黄淮地区的苏北。
23、病人为主要传染源，发病率高，可发生较大的流行。患者多为年龄染源，发病率高，可发生较大的流行。患者多为年龄较大的儿童和青少年。传播媒介为家栖型中华白蛉和较大的儿童和青少年。传播媒介为家栖型中华白蛉和新疆的长管白蛉。新疆的长管白蛉。（2）犬源型）犬源型 多见于西北、华北和东北的丘陵山区，分布在甘肃、多见于西北、华北和东北的丘陵山区，分布在甘肃、青海，主要在犬间流行，人的感染大多来自病犬，病青海，主要在犬间流行，人的感染大多来自病犬，病人散在，发病率低。病人多数是人散在，发病率低。病人多数是10岁以下儿童。传播岁以下儿童。传播媒介为近野栖或野栖型中华白蛉。媒介为近野栖或野栖型中华白蛉。（3）自然疫源
24、型）自然疫源型 分布在新疆和内蒙古的某些荒漠地区，亦称荒漠型。分布在新疆和内蒙古的某些荒漠地区，亦称荒漠型。主要在某些野生动物中流行。主要在某些野生动物中流行。皮肤发黑伴有全身不规皮肤发黑伴有全身不规则发热，故称黑热病则发热，故称黑热病东方疖东方疖黑热病脾肿大及脾组织损坏黑热病脾肿大及脾组织损坏黑热病脾肿大及脾组织损坏黑热病脾肿大及脾组织损坏黑热病脾肿大及脾组织损坏黑热病脾肿大及脾组织损坏内脏型利什病内脏型利什病黑热病病人肝脾肿大黑热病病人肝脾肿大黑热病病人黑热病病人黑热病病人黑热病病人一一家家五五个个儿儿童童同同患患黑黑热热病病皮肤利什曼病皮肤利什曼病面部溃疡面部溃疡 东方疖东方疖皮肤利什曼
25、病皮肤利什曼病（1）传染源）传染源 病人、病犬及某些野生动物病人、病犬及某些野生动物。（2）传播途径）传播途径 主要通过白蛉叮刺传播，偶可通过口腔黏膜、破损皮主要通过白蛉叮刺传播，偶可通过口腔黏膜、破损皮肤、胎盘和输血传播。肤、胎盘和输血传播。（3）易感人群）易感人群 人群普遍易感。病后免疫力持久。人群普遍易感。病后免疫力持久。七、防治七、防治 由于在我国广大流行区采取查治病人，杀灭病犬和消由于在我国广大流行区采取查治病人，杀灭病犬和消灭白蛉的综合措施，到灭白蛉的综合措施，到19581960年先后达到了基本年先后达到了基本消灭黑热病的要求。消灭黑热病的要求。1.治疗病人治疗病人（1）治疗黑热病
26、的药）治疗黑热病的药 以注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳为最佳，疗效可达以注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳为最佳，疗效可达97.4%。抗锑病人采用戊脘脒（。抗锑病人采用戊脘脒（pentamidine）、二脒二脒替（替（stilbamidine）、羟眯替（羟眯替（hydroxystilbamidine isothionate）。（2）脾切除术）脾切除术 经药物治疗无效且有脾功能亢进者，可考虑。经药物治疗无效且有脾功能亢进者，可考虑。2.灭蛉、防蛉灭蛉、防蛉 在平原地区采用杀虫剂室内和畜舍滞留喷洒。对山区、在平原地区采用杀虫剂室内和畜舍滞留喷洒。对山区、丘陵及荒漠地区野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、丘陵及荒漠地区野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、驱蛉措施，以避免或减少白蛉的叮刺。驱蛉措施，以避免或减少白蛉的叮刺。3.捕杀病犬，捕杀病犬，消灭病狗，减少传染源。消灭病狗，减少传染源。4.做好个人防护，防止白蛉叮咬。做好个人防护，防止白蛉叮咬。小结小结1.杜氏利什曼原虫生活史要点是什么？杜氏利什曼原虫生活史要点是什么？2.黑热病患者主要临床表现是什么？黑热病患者主要临床表现是什么？3.黑热病实验室病原学诊断的方法有哪些？黑热病实验室病原学诊断的方法有哪些？思考题思考题
