1、抗菌药物知识培训抗菌药物知识培训武汉市普仁医院药学部武汉市普仁医院药学部罗洁丽罗洁丽主要内容n抗菌药物相关政策与制度抗菌药物相关政策与制度n应用抗菌药物注意事项应用抗菌药物注意事项n我院常用抗菌药物特点我院常用抗菌药物特点抗菌药物管理的范畴抗菌药物管理的范畴n抗菌药物是指治疗抗菌药物是指治疗细菌、支原体、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药等病原微生物所致感染性疾病的药物，物，不包括不包括治疗治疗结核病、寄生虫病结核病、寄生虫病和各种病毒和各种病毒所致感染性疾病的药物所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的以及具有抗菌作用的中药
2、制剂中药制剂。国家近几年对抗菌药物的管理政策国家近几年对抗菌药物的管理政策n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-2004-2004年年n卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知（卫办医发（卫办医发200820084848号）号）n卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知问题的通知 （卫办医发（卫办医发200920093838号）号）n20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案n20122012年全国抗菌药物临床应用专项
3、整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法-2012-2012年年5 5月月8 8日日制度与文件制度与文件抗菌药物控制目标抗菌药物控制目标抗菌药物分级分类管理制度抗菌药物分级分类管理制度抗菌药物遴选制度抗菌药物遴选制度抗菌药物动态监测和超常预警制度抗菌药物动态监测和超常预警制度细菌耐药性监测制度细菌耐药性监测制度处方点评制度处方点评制度抗菌药物公示制度抗菌药物公示制度抗菌药物围手术期预防性应用的管理抗菌药物围手术期预防性应用的管理抗菌药物控制目标抗菌药物控制目标抗菌药物使用率抗菌药物使用率n住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不
4、超过不超过60%n门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例不超过不超过20%n急诊患者抗菌药物处方比例急诊患者抗菌药物处方比例不超过不超过40%n我院现阶段指标：住院我院现阶段指标：住院-58%，门诊，门诊28%，急诊，急诊-50%n要加强对门急诊考核要加强对门急诊考核病原学送检率病原学送检率n接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率本送检率不低于不低于30%n接受接受限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不不低于低于50%n接受接受特殊使用级特殊使用级
5、抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率抗菌药物使用前微生物送检率不低于不低于80%。n-尽量尽量在抗菌药物在抗菌药物使用前取样使用前取样n-有样必检有样必检抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度n抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下以下n抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）数）*100/（同期收治患者人天数）（同期收治患者人天数）注：注：同期收治患者人天数同期收治患者人天数=同期出院患者人同期出院患者人数数同期患者平均住院天数同期患者平均住院天数nDDD(defineddailydose)：
6、限定日剂量：限定日剂量使用强度计算举例使用强度计算举例n假如我院某科假如我院某科2011年使用抗菌药物年使用抗菌药物3种；分别为种；分别为头孢唑肟钠头孢唑肟钠1g的的2000支支，头孢曲松，头孢曲松2g的的500支支，阿洛西林钠阿洛西林钠2g的的1200支支，该科，该科2011年共出院年共出院600人人，平均住院天数平均住院天数15天天，计算该科，计算该科2011年抗菌药年抗菌药物物使用强度使用强度。n头孢唑肟钠头孢唑肟钠DDD为为4g，头孢曲松，头孢曲松DDD为为2g，阿，阿洛西林钠洛西林钠DDD为为12gn抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）数）=2000*1/4+500*2
7、/2+1200*2/12=1200n使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）数）*100/同期收治患者人天数同期收治患者人天数=1200*100/（600*15）=13.3降低抗菌药物使用强度的措施降低抗菌药物使用强度的措施n1、缩短用药天数、缩短用药天数n2、采用合适的用药剂量、采用合适的用药剂量n3、减少不必要的联合用药、减少不必要的联合用药n我院现阶段使用强度我院现阶段使用强度70DDD，要达到，要达到40DDD任务艰巨任务艰巨围手术期预防性使用抗菌药物管理目标nI类切口手术患者预防使用抗菌药物比类切口手术患者预防使用抗菌药物比例例不超过不超过30%。n住院患
8、者外科手术预防使用抗菌药物住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在时间控制在术前术前30分钟至分钟至2小时小时。nI类切口手术患者预防使用抗菌药物时类切口手术患者预防使用抗菌药物时间间不超过不超过24小时。小时。n药物选择药物选择合理合理抗菌药物分级分类管理制度抗菌药物分级分类管理制度抗菌药物的分类抗菌药物的分类-管理级别管理级别n抗菌药物分为三级抗菌药物分为三级非限制使用（第一类）非限制使用（第一类）限制使用（第二类）限制使用（第二类）特殊使用（第三类）特殊使用（第三类）非限制使用级（第一类）非限制使用级（第一类）n经临床长期应用证明安全、有效，对细菌经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐
9、药性影响较小，价格相对较低的抗菌药耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。物。n预防预防感染、治疗感染、治疗轻度或局部轻度或局部感染应感染应首选首选非限制使用级非限制使用级抗菌药物；抗菌药物；限制使用级（第二类）限制使用级（第二类）n与非限制性抗菌药物相比较，该类药物在与非限制性抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制性抗菌药物。制性抗菌药物。n严重严重感染、免疫功能低下感染、免疫功能低下合并感染合并感染或病或病原菌原菌只对只对限制使用级抗菌药物敏感时，限制使用级
10、抗菌药物敏感时，方可选用方可选用限制使用级限制使用级抗菌药物。抗菌药物。特殊使用级（第三类）特殊使用级（第三类）n具有明显或严重具有明显或严重不良反应不良反应，不宜随意使用，不宜随意使用的抗菌药物；需要的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快加以保护以免细菌过快产生耐药产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少，或性任何一方面的临床资料较少，或并不优并不优于现用药物者于现用药物者；药品；药品价格昂贵价格昂贵的抗菌药物。的抗菌药物。n-管理重点管理重点抗菌药物处方权调剂权的获得抗菌
11、药物处方权调剂权的获得u1.医院对执业医师和药师进行医院对执业医师和药师进行抗菌药物使用抗菌药物使用知识和规范化管理知识和规范化管理的培训的培训u2.执业医师经执业医师经培训、考核合格培训、考核合格后取得相应级后取得相应级别抗菌药物处方权。别抗菌药物处方权。中级及以上中级及以上-限制使用级处方权；限制使用级处方权；副高及以上副高及以上-使用级处方权。使用级处方权。u3.药师经培训、考核合格后取得抗菌药物药师经培训、考核合格后取得抗菌药物调剂权调剂权。抗菌药物分级分类管理措施抗菌药物分级分类管理措施n通过医院通过医院HIS系统对医师的抗菌药物处方权系统对医师的抗菌药物处方权进行控制。进行控制。n
12、不得将不得将第三类第三类抗菌药物作为抗菌药物作为预防性使用预防性使用。n特殊使用级（第三类）抗菌药物特殊使用级（第三类）抗菌药物不得在门不得在门诊使用诊使用。n不得超越权限不得超越权限使用抗菌药物，使用抗菌药物，谁签字谁负责谁签字谁负责n使用抗菌药物必须有使用抗菌药物必须有合理的合理的使用分析记录使用分析记录抗菌药物分级分类管理措施抗菌药物分级分类管理措施n因因抢救生命垂危抢救生命垂危的患者等的患者等紧急情况，紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，但仅医师可以越级使用抗菌药物，但仅限限于于1天天用量，应用量，应详细记录详细记录用药指证，用药指证，并应当于并应当于24h内内补办越级使用抗菌药补办越
13、级使用抗菌药物的必要物的必要手续手续。n绩效考核绩效考核-处方权、病程记录、处方权、病程记录、合合理性、理性、第三类药物的管理第三类药物的管理住院医嘱中使用记录的书写要求住院医嘱中使用记录的书写要求n感染诊断（必须写）感染诊断（必须写）n预防使用指征预防使用指征n与感染相关体征、症状、实验室检查与感染相关体征、症状、实验室检查n可能致病菌可能致病菌n病原学有结果必须分析病原学有结果必须分析n选用抗菌药物理由选用抗菌药物理由-切记不要盲目选择，抗感染治疗方案必切记不要盲目选择，抗感染治疗方案必须符合抗菌药物临床应用基本原则须符合抗菌药物临床应用基本原则特殊使用级抗菌药物使用流程：n（1）患者在使
14、用抗菌药物前进行病原学检测）患者在使用抗菌药物前进行病原学检测（要求有样必检）。（要求有样必检）。n（2）患者需使用第三类抗菌药物时，经）患者需使用第三类抗菌药物时，经药事管药事管理与药物治疗委员会认定的会诊人员会诊同意理与药物治疗委员会认定的会诊人员会诊同意并并填写填写武汉市普仁医院抗感染治疗武汉市普仁医院抗感染治疗会诊记录会诊记录。n（3）会诊同意后由具有第三类抗菌药物处方权）会诊同意后由具有第三类抗菌药物处方权的医师开具医嘱，的医师开具医嘱，n（4）并同时填写）并同时填写武汉市普仁医院临时用药申武汉市普仁医院临时用药申请单请单，一次申购量不超过，一次申购量不超过5天，由科主任审批。天，由
15、科主任审批。-会诊人员与开医嘱医师不能为同一人会诊人员与开医嘱医师不能为同一人-使用第三类抗菌药物也使用第三类抗菌药物也需写病程记录需写病程记录特殊使用级抗菌药物使用流程：n（5）具有抗菌药物调剂权的）具有抗菌药物调剂权的药师药师凭凭武汉武汉市普仁医院临时用药市普仁医院临时用药申请单申请单对第三类抗对第三类抗菌药物医嘱进行审核、一次性发药。菌药物医嘱进行审核、一次性发药。n（6）医师监测病人的医师监测病人的用药疗效用药疗效，根据患者，根据患者病情病情和病原学和病原学检测结果检测结果对病人用药方案进对病人用药方案进行行调整调整。抗菌药物的遴选与定期评估制度抗菌药物的遴选与定期评估制度品种及品规要
16、求品种及品规要求n三级综合医院抗菌药物品种三级综合医院抗菌药物品种不超过不超过50种。种。n同一通用名称注射剂型和口服剂型各同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超不超过过2种种，具有相似或者相同药理学特征的抗，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。菌药物不得重复采购。品种及品规要求品种及品规要求n头霉素头霉素类抗菌药物类抗菌药物不超过不超过2个品规个品规；三三代及四代头孢菌素代及四代头孢菌素（含复方制剂）类（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过抗菌药物口服剂型不超过5个品规个品规，注，注射剂型不超过射剂型不超过8个品规个品规；碳青霉烯碳青霉烯类类抗抗菌药物注射剂型不超过菌药物注射剂型
17、不超过3个品规个品规；氟喹氟喹诺酮类诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过各不超过4个品规个品规；深部抗真菌深部抗真菌类抗菌类抗菌药物不超过药物不超过5个品种个品种。医院遴选和新引进抗菌药物程序医院遴选和新引进抗菌药物程序1、由、由临床科室临床科室提交申请报告，经提交申请报告，经药学部药学部提出意见后，报提出意见后，报抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组审审议。议。2、需抗菌药物管理工作组、需抗菌药物管理工作组23以上成以上成员审议同意。员审议同意。3、并经药事管理与药物治疗学委员会、并经药事管理与药物治疗学委员会23以上委员审核同意后方可列入以上委员审核同意后方可
18、列入采购供应目录。采购供应目录。抗菌药物的清退与更换程序抗菌药物的清退与更换程序1、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种或品规，临床科室、药学部、抗菌药物管理工作或品规，临床科室、药学部、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换。组可以提出清退或者更换。2、清退意见清退意见经抗菌药物管理经抗菌药物管理工作组工作组1/2以上以上成员同成员同意意后执行，并报后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会备备案案；更换意见更换意见应当经应当经药事管理与药物
19、治疗学委员药事管理与药物治疗学委员会会讨论通过讨论通过后执行。后执行。3、清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上、清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。-严进宽出严进宽出特殊治疗需要的特殊治疗需要的临时采购程序临时采购程序1、因特殊治疗需要，医院需使用抗、因特殊治疗需要，医院需使用抗菌药物供应菌药物供应目录以外目录以外抗菌药物的，抗菌药物的，可以启动可以启动临时采购程序。临时采购程序。2、临时采购应当由、临时采购应当由临床科室提出申临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物请，说明申请购入抗菌药物名称、名称、剂
20、型、规格、数量、使用对象和使剂型、规格、数量、使用对象和使用理由用理由，经抗菌药物管理工作组审，经抗菌药物管理工作组审核同意后，核同意后，临时一次性临时一次性购入使用。购入使用。特殊治疗需要的特殊治疗需要的临时采购程序临时采购程序3、医院应当严格控制临时采购抗医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，菌药物品种和数量，同一通用名抗同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过上每年不得超过5例次例次。如果超过如果超过5例次，应当例次，应当讨论是否列讨论是否列入入本机构抗菌药物供应目录。本机构抗菌药物供应目录。调整调整后后的抗菌药物供应目录的抗菌药物供应
21、目录总品种数不总品种数不得增加。得增加。药物动态监测和超常预警制度药物动态监测和超常预警制度监测的重点监测的重点n（一）使用量异常增长的抗菌药物；（一）使用量异常增长的抗菌药物；n（二）半年内使用量始终居于前列的抗（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；菌药物；n（三）经常（三）经常超适应证、超剂量超适应证、超剂量使用的抗使用的抗菌药物；菌药物；n（四）企业违规销售的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；n（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物物采用措施采用措施n调查超常用药的科室、医师是否有违调查超常用药的科室、医师是否有违规规n公示药品使用情况公示药品使
22、用情况n限量、限科室限量、限科室n停药停药抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度法律法规要求法律法规要求n医疗机构应当医疗机构应当建立处方点评制度建立处方点评制度，对处方实施动，对处方实施动态监测及超常预警，态监测及超常预警，登记并通报登记并通报不合理处方，对不合理处方，对不合理用药及时不合理用药及时予以干预。予以干预。-处方管理办法处方管理办法第第44条条n医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对业技术人员对抗菌药物处方、医嘱抗菌药物处方、医嘱实施点评，并实施点评，并将点评结果作为将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务医师定期考核
23、、临床科室和医务人员绩效考核依据人员绩效考核依据。-抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法第第44条条处方点评范围处方点评范围n门诊抗菌药物处方门诊抗菌药物处方n住院病历医嘱住院病历医嘱n围手术期预防性应用抗菌药物围手术期预防性应用抗菌药物n第三类抗菌药物应用第三类抗菌药物应用点评依据点评依据n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n国家处方集国家处方集n药品说明书药品说明书n各相关指南各相关指南点评数量点评数量n每个月组织对每个月组织对25%的的具有抗菌药物处方权具有抗菌药物处方权医师所开具的医师所开具的处方、医嘱处方、医嘱进行点评，每名进行点评，每名医师不少于医师不少于
24、50份份处方、医嘱，重点抽查处方、医嘱，重点抽查感感染科、外科、呼吸科、重症医学科染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床等临床科室以及科室以及I类切口手术和介入诊疗病例类切口手术和介入诊疗病例。处方点评结果考核处方点评结果考核n医疗机构根据点评结果，对医疗机构根据点评结果，对合理使用合理使用抗菌抗菌药物药物前前10名名的医师，向全院公示；的医师，向全院公示；n对对不合理使用不合理使用抗菌药物抗菌药物前前10名名的医师，在的医师，在全院范围内进行通报。全院范围内进行通报。n点评结果作为科室和医务人员绩效考核重点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。处方和医嘱一处不合理将扣发绩要依据。处方和医嘱
25、一处不合理将扣发绩效工资效工资50-100元元n-加大了点评力度加大了点评力度处方权与调剂权的管理处方权与调剂权的管理n超常处方：超常处方：n1.无适应证用药；无适应证用药；n2.无正当理由开具无正当理由开具高价药高价药的；的；n3.无正当理由超说明书用药的；无正当理由超说明书用药的；n4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2种以上种以上药理作用相同药物的。药理作用相同药物的。-医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）处方权与调剂权的管理处方权与调剂权的管理n对出现抗菌药物对出现抗菌药物超常处方超常处方3次以上次以上且无正当理由的医师提出且无正当理由的医师
26、提出警告警告，限限制制其特殊使用级和限制使用级抗菌其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；药物处方权；n限制处方权后，限制处方权后，仍出现仍出现超常处方且超常处方且无正当理由的，无正当理由的，取消取消其抗菌药物处其抗菌药物处方权。方权。处方权与调剂权的管理处方权与调剂权的管理n药师未按照规定审核抗菌药物处方药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。疗机构应当取消其药物调剂资格。n医师处方权和药师药物
27、调剂资格取医师处方权和药师药物调剂资格取消后，消后，在在6个月内不得恢复。个月内不得恢复。细菌耐药性监测制度细菌耐药性监测制度预警机制预警机制n建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。并采取相应的干预措施。n（一）主要目标细菌耐药率（一）主要目标细菌耐药率超过超过30%的抗菌药物，应的抗菌药物，应及时将预警信息及时将预警信息通报通报本机构医务人员。本机构医务人员。n（二）主要目标细菌耐药率（二）主要目标细菌耐药率超过超过40%的抗菌药物，应的抗菌药物，应慎重经验用药慎重经验用药。n（三）主要目标细菌耐药率（三）主要目标细
28、菌耐药率超过超过50%的抗菌药物，应的抗菌药物，应参照参照药敏试验药敏试验结果选用。结果选用。n（四）对主要目标细菌耐药率（四）对主要目标细菌耐药率超过超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应应暂停暂停针对针对此目标细菌此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。细菌耐药性信息发布细菌耐药性信息发布n检验科检验科提供细菌耐药数据提供细菌耐药数据n药学部药学部分析，提出预警信息分析，提出预警信息n由由院感办院感办发布结果发布结果，并监督执行，并监督执行n至少至少每半年每半年发布一次发布一次围手术期围手术期预
29、防性应用抗菌药物管理预防性应用抗菌药物管理I类切口预防性应用的指征预防性应用的指征腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上原则上不预防使用不预防使用抗菌药物；抗菌药物；I类切口预防使用抗菌药物指征类切口预防使用抗菌药物指征n（一）手术（一）手术范围大、范围大、持续时间持续时间超过超过该类手术的该类手术的特定时间特定时间或或一般手术持续时间一般手
30、术持续时间超过超过2小时小时、污染机会多；、污染机会多；n（二）手术涉及（二）手术涉及重要脏器，重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；等；n（三）（三）异物植入术异物植入术，如异物植入的血管外科手术，闭合性，如异物植入的血管外科手术，闭合性骨折内固定术等；骨折内固定术等；n（四）有（四）有感染高危因素者感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、
31、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良、营养不良等；等；-使用时需注明原因使用时需注明原因预防性应用抗菌药物品种选择n手术名称 药物名称n颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢；第一、二代头孢；n头孢曲松头孢曲松n颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素n经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，第一代头孢菌素，n可加用甲硝唑可加用甲硝唑n乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素预防性应用抗菌药物品种选择n胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素n腹外疝手术腹外疝手术
32、第一代头孢第一代头孢n阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻第二代头孢菌素或头孢噻n肟；可加用甲硝唑肟；可加用甲硝唑n周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢第一、二代头孢预防性应用抗菌药物品种选择n结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松第二代头孢菌素或头孢曲松n或头孢噻肟；可加用甲硝唑或头孢噻肟；可加用甲硝唑n肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感第二代头孢菌素，有反复感n染史者可选头孢曲松或头孢染史者可选头孢曲松或头孢n哌酮或头孢哌酮哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦n胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，n头孢曲松头孢曲松预防
33、性应用抗菌药物品种选择心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素环丙沙星环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢第一、二代头孢（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）菌素，菌素，头孢曲松头孢曲松预防性应用抗菌药物品种选择妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带
34、后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物品种选择n类切口手术类切口手术常用预防抗菌药物为常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定n不应使用头孢硫脒不应使用头孢硫脒抗菌药物品种选择n对对-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物过敏者过敏者可选用可选用克林霉素克林霉素预防预防葡萄球菌、链球葡萄球菌、链球菌感染，菌感染，可选用可选用氨曲南氨曲南预防预防革兰氏阴革兰氏阴性杆菌感染性杆菌感染。必要时可联合使用。必要时可联合使用。n清洁手术清洁手术不应联合用药不应联合用药抗菌药物品种选择喹诺酮类喹诺酮类n不应作为不应作为围手术期围手术期预防性预防性应用应用n经验性治疗可用于经验性治疗可用于
35、肠道感染肠道感染、社区获得性社区获得性呼吸道感染呼吸道感染和和社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染左氧氟沙星在门诊使用参照以上规定左氧氟沙星在门诊使用参照以上规定n对其他感染性疾病的治疗，应逐步实现参对其他感染性疾病的治疗，应逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。监测结果选用该类药物。给药方法-术前给药n住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前在术前30分钟至分钟至2小时（剖宫产手术除外）小时（剖宫产手术除外）n注意医嘱的书写注意医嘱的书写-术前术前（）分钟使用分钟使用n剖宫产剖宫产
36、断脐后立即断脐后立即使用使用给药方法给药方法-术中给药术中给药n如果手术如果手术时间时间3hn或失血量大或失血量大(1500ml)可手术中给予第可手术中给予第2剂剂预防使用疗程n抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术整个手术过程和手术结束后过程和手术结束后4小时小时nI类切口手术患者类切口手术患者预防使用抗菌药物时间预防使用抗菌药物时间不不超过超过24小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至48小时小时。n手术时间较短手术时间较短(2小时小时)的清洁手术，术前用的清洁手术，术前用药一次即可药一次即可n接受清洁接受清洁-污染手术者污染手术者的手术预防用药时间的手术预
37、防用药时间亦为亦为24小时，必要时延长至小时，必要时延长至48小时小时预防用药剂量预防用药剂量n类切口手术常用预防抗菌药物类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：单次使用剂量：n头孢唑啉头孢唑啉1-2g；n头孢拉定头孢拉定1-2g；n头孢曲松头孢曲松1-2g；n头孢呋辛头孢呋辛1.5g；n甲硝唑甲硝唑0.5g。溶媒体积溶媒体积n预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100ml，一般应一般应30分钟分钟给药完毕，以保证有效浓度。给药完毕，以保证有效浓度。n对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。
38、定，按药品说明书等有关规定执行。注：耐甲氧西林葡萄球菌检出率高注：耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防万古霉素或去甲万古霉素预防感染。（需要监测结果确定）感染。（需要监测结果确定）溶媒体积溶媒体积n克林霉素克林霉素静脉给药速度不宜过快，静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入的本品应加入不少于不少于100ml的输液中，至少的输液中，至少滴注滴注20分钟分钟。1h内输入的
39、药量内输入的药量不能超过不能超过1200mg。n去甲万古霉素去甲万古霉素静脉滴注速度不宜过快，每静脉滴注速度不宜过快，每次剂量次剂量(0.40.8g)应应至少用至少用200ml5%葡萄葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间滴注时间宜在宜在1小时以上小时以上。应用抗菌药物注意事项应用抗菌药物注意事项明确诊断明确诊断n诊断为诊断为细菌性感染者细菌性感染者，方有指征应用抗，方有指征应用抗菌药物菌药物n使用抗菌药物使用抗菌药物须注明须注明“感染诊断感染诊断”如如水痘、感冒、带状疱疹等病毒感水痘、感冒、带状疱疹等病毒感染、中毒染、中毒、月经失调、耳鸣、过
40、敏、痛、月经失调、耳鸣、过敏、痛风、心力衰竭风、心力衰竭等等都不是都不是使用抗菌药物指针使用抗菌药物指针明确病原菌明确病原菌n尽早查明尽早查明感染病原，根据病原种类及感染病原，根据病原种类及药敏试验药敏试验结果选用结果选用抗菌药物抗菌药物n可根据患者的发病情况、发病场所可根据患者的发病情况、发病场所（社区、医院）、原发病灶、基础疾（社区、医院）、原发病灶、基础疾病等病等推断最可能的推断最可能的病原菌病原菌n住院病人必须在开始住院病人必须在开始抗菌治疗前抗菌治疗前，先，先留取相应标本，留取相应标本，立即送细菌培养立即送细菌培养n正确采集感染标本正确采集感染标本正确采集感染标本正确采集感染标本n局
41、部准备，标本采集病变部位局部准备，标本采集病变部位n尽可能在合适的时间采集标本，如尽可能在合适的时间采集标本，如痰痰培培养以养以清晨清晨最佳，最佳，血血培养在培养在寒战或者体温寒战或者体温刚刚开始升高时刚刚开始升高时在在不同部位不同部位采血培养采血培养2套套n尽量采集总量标本，如成人血培养宜采尽量采集总量标本，如成人血培养宜采集集10ml以上以上n所有标本应使用所有标本应使用无菌容器无菌容器根据病原菌选择抗菌药物根据病原菌选择抗菌药物简写介绍简写介绍n凝固酶阳性的：凝固酶阳性的：nMRSA-耐耐甲氧西林甲氧西林金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌nMSSA-甲氧西林甲氧西林敏感敏感金黄色金黄色葡萄球菌
42、葡萄球菌n凝固酶阴性的：凝固酶阴性的：nMRCNS-耐耐甲氧西林甲氧西林凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌nMRSE-耐耐甲氧西林甲氧西林表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌nMSSE-甲氧西林甲氧西林敏感敏感表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌nAmpC酶酶-AmpC-内酰胺酶内酰胺酶nESBLs-超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶根据病原菌选择抗菌药物根据病原菌选择抗菌药物n对某种病原菌对某种病原菌天然耐药天然耐药的抗菌药物的抗菌药物肯定无效肯定无效即使药敏提示敏感即使药敏提示敏感也不应选用也不应选用葡萄球菌葡萄球菌u天然耐药：天然耐药：氨曲南，多粘菌素，头孢他啶氨曲南，多粘菌素，头孢他啶u获得性耐药获得性耐药：青
43、霉素耐药约青霉素耐药约95n对对苯唑苯唑西林西林敏感敏感，可选苯唑西林，一代头，可选苯唑西林，一代头孢，克林霉素孢，克林霉素u对苯唑西林对苯唑西林耐药耐药，可选万古霉素，可加利，可选万古霉素，可加利福平福平耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA)u药敏表现：药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药苯唑西林耐药或头孢西丁耐药u耐药特征：耐药特征：对所有对所有-内酰胺类药物耐药，内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药；仅对万古敏感。大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药；仅对万古敏感。u治疗：治疗：u皮肤感染：清创皮肤感染：清创（抗菌药物全身应用可选）（抗菌药物全身应用可选）u重症感染
44、：糖肽类、利奈唑胺重症感染：糖肽类、利奈唑胺u特别注意：特别注意：u一次一次血培养检出血培养检出MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）萄球菌）80为污染菌为污染菌u痰培养分离的痰培养分离的MRSA可能为定植菌，意义不大可能为定植菌，意义不大非发酵糖革兰氏阴性杆菌n多为条件致病菌，包括：多为条件致病菌，包括：铜绿假单胞菌、不动杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌天然耐药（共同特征）如：天然耐药（共同特征）如：一代、二代头孢、一代、二代头孢、头孢西丁头孢西丁、氨苄西、氨苄西林、阿莫西林、青霉素林、阿莫西林、青霉素糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平
45、、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平、利奈唑胺利奈唑胺非发酵糖革兰氏阴性杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：对对-内酰胺类包括内酰胺类包括碳青霉烯碳青霉烯天然天然耐药耐药对氨基糖苷耐药对氨基糖苷耐药首选首选磺胺类（磺胺类（TMPSMZ），），可选可选环丙沙星，环丙沙星，替卡西林替卡西林克拉维酸，克拉维酸，可联合使用可联合使用肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌产产ESBLS的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌u常见菌：常见菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌形杆菌u特点：特点：对对内酰胺类和氨曲南内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌耐药，对其它抗菌药物交叉耐药药物交叉耐药u
46、治疗：治疗：头霉素类、碳青霉烯类、头霉素类、碳青霉烯类、内酰胺类内酰胺类/内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌产持续高产产持续高产ampC酶的肠杆菌科细菌酶的肠杆菌科细菌u常见菌：常见菌：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌杆菌u特点：特点：属于诱导酶，体外药敏试验对三属于诱导酶，体外药敏试验对三代头孢可能敏感，但临床治疗无效，对代头孢可能敏感，但临床治疗无效，对头霉素类也耐药头霉素类也耐药u治疗选药：治疗选药：碳青霉烯类、碳青霉烯类、四代头孢四代头孢注意抗菌药物的药效学和药动学特点注意抗菌药物的药效学和药动学特点n时间依赖性抗菌药物：时间依赖性抗菌药物：n
47、青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，短者，应应一日多次一日多次给药。给药。n浓度依赖性抗菌药物：浓度依赖性抗菌药物：n氟喹诺酮类、氨基糖苷类氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可等可一日给一日给药一次药一次(重症感染者例外重症感染者例外)。注意抗菌药物在体内组织分布注意抗菌药物在体内组织分布n骨组织：克林霉素骨组织：克林霉素n胆汁：头孢哌酮、头孢曲松胆汁：头孢哌酮、头孢曲松n前列腺：阿奇霉素、喹诺酮类、磺胺前列腺：阿奇霉素、喹诺酮类、磺胺n脑组织：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼脑组织：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼n炎症
48、期可透过炎症期可透过血脑屏障：头孢噻肟、头孢血脑屏障：头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星曲松、美罗培南、左氧氟沙星注意病人生理病理特点注意病人生理病理特点n肾功能减退患者：肾功能减退患者：n应用抗菌药物时应注意应用抗菌药物时应注意调整剂量调整剂量n应应避免使用避免使用，确有指征需使用者应调整给，确有指征需使用者应调整给药方案：药方案：氨基糖苷类、糖肽类、伊曲氨基糖苷类、糖肽类、伊曲康唑康唑n不宜选用不宜选用：呋喃妥因呋喃妥因注意病人生理病理特点注意病人生理病理特点n肝功能减退患者肝功能减退患者避免使用：避免使用：氯霉素、氯霉素、利福平、利福平、红霉素酯化物红霉素酯化物注意病人生理病理特点
49、注意病人生理病理特点新生儿、小儿、妊娠期和哺乳期患者抗新生儿、小儿、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用菌药物的应用：n-内酰胺类相对比较安全内酰胺类相对比较安全n喹诺酮类喹诺酮类18岁以下禁止使用岁以下禁止使用n哺乳期哺乳期患者应用患者应用任何抗菌药物任何抗菌药物时，均宜时，均宜暂暂停哺乳停哺乳n注意给药剂量注意给药剂量抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用联合应用的适应症联合应用的适应症n病因未明病因未明的的严重感染严重感染n单一单一抗菌药物不能控制的抗菌药物不能控制的严重感染严重感染n单一单一抗菌药物不能有效控制的抗菌药物不能有效控制的混合感染混合感染n较长期较长期用药，细菌有可能产生用药，细
50、菌有可能产生耐药菌耐药菌n联合用药使毒性较大的药物的联合用药使毒性较大的药物的剂量相应减剂量相应减少少，如，如两性霉素与氟胞嘧啶两性霉素与氟胞嘧啶治疗隐球菌脑治疗隐球菌脑膜炎，可使膜炎，可使两性霉素剂量减少两性霉素剂量减少联合应用应注意的几个问题联合应用应注意的几个问题n注意用药顺序注意用药顺序如磷霉素如磷霉素+万古霉素，先用磷霉素万古霉素，先用磷霉素n注意作用机制注意作用机制青霉素类青霉素类+氨基糖苷类氨基糖苷类-协同协同红霉素红霉素+克林霉素克林霉素-拮抗拮抗n注意抗菌谱注意抗菌谱厌氧菌感染：克林霉素厌氧菌感染：克林霉素+奥硝唑奥硝唑-重复重复抗菌药物的给药方法抗菌药物的给药方法n给药途径
