1、石应康 杨建 四川大学华西医院医学医学5年制教学目的要求年制教学目的要求1.了解胸伤的伤因谱介绍有关胸伤的最新科研成果1：胸伤流行病学2.掌握胸伤分类（将一次受伤（将一次受伤看作一个病，多器官伤看作一个病，多器官伤看成一个病多样表现）看成一个病多样表现）伤因分类、伤道分类、器官部位分类3.掌握不同类型胸伤的共同内容(总论总论,作为一个病串讲作为一个病串讲)病理生理改变、诊断、急救原则4.掌握代表性类型-表现、诊断、治疗原则方法(各论各论,选选讲讲)代表性：肋骨折-连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤-血心包了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲)5.补充研究成果2：当代胸伤临床特点胸伤伴多发伤：
2、全局观点，统筹救治心脏刀伤“三期四型”，配套处理当代胸伤伤因特点 特点特点 1：时代性：时代性 1949-1966，经济欠发达，和平 1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤 1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点特点2：社会性：社会性 1990，交通事故、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85%特点特点3：严重性：严重性 三高：发病率升高三高：发病率升高,高能量致伤高能量致伤,多发伤比例高多发伤比例高 返回五年制五年制 2 学时讲题菜单学时讲题菜单总论总论
3、 胸伤分类 分类1-病因 分类2-伤道 分类3-部位 器官病理 诊断方法 胸伤急救 思路 程序ABC各论各论 肋骨折 外固定:压迫/牵引;内固定 连枷胸-肺挫伤-RDS-窒息 气胸和血胸 气胸对比 血胸病生、进行血胸 心脏锐器伤 多发伤和胸腹联合伤分类病生急救胸伤范畴胸伤范畴 扩展范畴扩展范畴（多发伤观点）（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨）基本范畴基本范畴 颈根-肋缘之间 两肩关节之内病例思考 2001-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。急诊室电话，胸伤会诊。26岁藏族男，岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒
4、分钟前在武侯祠与体院学生酒后 斗 殴，被后 斗 殴，被 大 砍 刀大 砍 刀 砍 伤砍 伤 左 胸 背左 胸 背。BP60/40mmHg,HR150/分。苍白意识模糊烦躁。分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。弱，上衣浸透血液及凝块。左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面气体从伤口内扑面而来而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、填塞胸壁缺损、1分钟内完
5、成气管插管人工呼吸。分钟内完成气管插管人工呼吸。撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横成排肋骨横断断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺左下肺断裂断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖心尖少量喷血少量喷血。返回问题问题致伤原因？1.生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？2.胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？涉及到治疗结果？胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸伤胸伤分类1：按病因分类常见原因常见
6、原因锐器锐器stab、钝器、钝器blunt、火器、火器fire-arm/gang-shot、机器、机器machine爆震爆震Explosive/blasting、碾压、碾压Crush、跌倒、跌倒tumble、高坠、高坠falldown交通事故交通事故 Traffic、其它、其它 原因分类原因分类钝伤钝伤 blunt 碾压、跌倒碾压、跌倒、高坠、交通事故、高坠、交通事故穿入伤穿入伤 penetrating 锐器、钝器锐器、钝器冲击（爆震伤）冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体震波等冲击人体特点：表面无特点：表面无/轻伤
7、，深部组织重伤如广泛肺出血轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS复合伤复合伤 compound，例：烧，例：烧-冲复合伤冲复合伤胸伤原因（华西研究发现）能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分 90%常见伤因示例华西:胸伤研究和论文著作华西胸外伤研究成果分类2：按伤道分类按伤道分类 开放伤开放伤 vs.闭合伤闭合伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）意义：生理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因闭合伤闭合伤-开放伤的特点和区别开放伤的特点和区别闭合伤 Closed胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断困
8、难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天）多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭开放伤 Open胸腔借胸壁通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时）需手术者相对多 死亡早，失血性休克分类3：按损伤器官分类按损伤器官分类1.胸伤胸伤2.每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、
9、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔 perforation/rupture 室间隔穿孔3.从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸壁损伤胸膜腔损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤胸部脏器损伤返回其他器官其他器官心内结构破裂心内结构破裂:室隔穿孔室隔穿孔,瓣瓣-腱腱-乳头肌断裂乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏破裂（血心包）心脏损伤心脏损伤支气管断裂或破裂支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤肺脏损伤胸胸器器官官伤伤血胸血胸气胸气
10、胸胸胸腔腔损损伤伤胸骨折胸骨折肋骨折肋骨折骨性胸廓伤骨性胸廓伤裂伤裂伤挫伤挫伤软组织损伤软组织损伤胸胸壁壁损损伤伤部部位位分分类类小量中量大量；单纯性小量中量大量；单纯性 /进行性进行性闭合性、开放性、闭合性、开放性、张力性张力性按损伤部位对诊断内容条理化按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类原因分类 伤道分类伤道分类 部位分类部位分类主动脉损伤、食管穿孔主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等膈肌损伤等病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变器官病理1：胸壁伤 胸壁软组织伤：挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性 胸骨折：器官病理2：胸膜腔损伤上
11、野肋膈角-膈顶肺门平面壁层胸膜壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转器官病理器官病理3：胸内脏器伤胸内脏器伤肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期 sub clinical临床期（分型）濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型器官病理器官病理4：胸伤合并多发伤：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤/胸腹联合伤定义问题、出血问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤
12、伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤 FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20%，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。预防：骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂创伤后脂肪栓综合征创伤后脂肪栓综合征 FES返回暴力高温振动暴力多发伤多发伤复合伤复合伤概念，区
13、别多发伤概念，区别多发伤 vs 复合伤复合伤返回病理生理变化病理生理变化基本改变1.胸壁软化2.负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放 胸腔气液表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)3.肺部变化4.心脏变化病生要点1.胸壁浮动2.肺部压缩3.纵隔扑动4.残气对流5.静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）6.创伤湿肺7.心包填塞诊断方法诊断方法1 症状体征：胸痛（100%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征 外伤史症状体征诊断性胸穿(+
14、辅检?)诊断方法诊断方法2 辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点）迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision诊断方法诊断方法3 特殊的针对性检查 超声 TTE/TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I/T：心肌挫伤 血管影像 DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤 支气管碘油/内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查1.有无威
15、胁生命的问题存在？如有抢救程序ABC心肺复苏CPR&急诊室剖胸术2.有无病情不稳定，诊察思路（流程图）3.救治初定、后续处理（穿刺引流手术）急救程序急救程序 (A-B-C-)A-airway,开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath,恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation,维持循环 心脏复苏（必要时ERT）补充容量，抗休克返回心肺复苏技术要点心肺复苏技术要点1.胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（图）2.开胸复苏/ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气3.疗效判定返回急诊室剖胸术急诊室剖胸
16、术 ERT,Emergency Room Thoracotomy 指征 胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP80 mmHg)要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充返回胸部损伤的急诊室处理急救思路：生命体征，稳定与否？思路：不稳定(血压)思路：不稳定(呼吸)治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步，关键治疗包括：胸穿（展开、跳过）引流（展开、跳过）手术（展开、跳过）1.胸穿：thoracic accupuncture（1）指征诊穿（疑有气液）治疗（较多气液、急性脓胸1000ml/d)、支气管胸膜瘘、
17、食道吻合瘘 剖胸术后（2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙（3）步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接（4）装置：单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压）返回闭式引流操作普通的胸腔闭式引流漏气多闭式引流+负压吸引液多加容量瓶双瓶引流三瓶负压吸引胸腔引流管：护理胸腔引流管：护理&拨管指征拨管指征 护理原则：观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状 护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征：引流完成（2448Hr后气液流尽或液体10%特征胸壁浮动+反常呼吸：呼吸困难的重要原因 早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊110天，延误率20%病生和治疗存在争议胸壁浮动
18、生理和治疗上的争议1.多数学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤l开放性气胸“摆动气”不存在2.争议双方：l呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因l临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致3.因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因因此，连枷胸治疗争议1.固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。2.非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘
19、迫-低氧血症是肺挫伤所致。3.机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。创伤性窒息创伤性窒息traumatic asphyxia创伤性窒息 traumatic asphyxia 伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见 机理：强力挤压-胸压骤增 声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂 表现：表现在外、危害在内 外：上腔区皮肤粘膜 内：颅内静脉、肺内静脉下腔静脉系静脉有瓣膜创伤性窒息机理驱逐驱逐创伤性窒息体征创伤性窒息合并症观察处理 表现/意义。上半身:皮肤瘀斑/粘膜血点 神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛 呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS 单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液 皮肤粘膜淤斑：无须处理,23周消退 合并伤 抗休克+血气胸+开颅剖腹 肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环 偶有压力移除后心跳骤停，抢救
