1、冠心病的护理及健康教育时间：2013年02月21日地点：会议室主讲：张晓玲参加人员：内科全体护士 定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔 阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改 变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血 性心脏病。本病可分为5种临床类型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗 死型、心力衰竭和心律失常型、猝死型冠心病。上述5种临床类型 可以合并出现，现仅就心绞痛型和心肌梗死型予以阐述.病情观察患者发作心肌缺血常有胸前区的压迫感、针刺感、疼痛、心慌、心悸，眩晕、胸闷、气短、乏力、四肢酸软、血压不稳等症状。要进行心电监护，定时监测血压、心、
2、率、心律、血氧饱和度。注意观察神志、呼吸、心率、血压等体症的变化，同时密切观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及用药后的反应。特别注意有无血压下降及心率、心律的变化及疼痛缓解情况，发现异常及时通知医生处理。护理措施 1、立即停止一切活动，就地休息或卧床休息，取舒适体位，注意保暖。 2、安慰病人，及时解除紧张情绪，以减少心肌耗氧量。3、必要时给氧，以4-6L/min为宜。4、指导病人舌下含服硝酸甘油或消心痛等药物，若服药后3-5min仍不缓解，可再服一片，必要时按医嘱微泵注射硝酸甘油，要根据血压调整滴速，嘱 病人及家属不可擅自调节滴速，以免发生低血压。用药后可出现颜面潮红，头胀痛，
3、跳痛，心悸等副作用，如疼痛不缓解，应通知医师，并描记心电图。5、帮助分析诱因，采取措施，予以防止（指导病人避免诱因）指导病人日常生活中注意各种预防性的保护措施：如避免过劳：绝对不搬重物，适当体育活 动，避免激烈比赛等；陶冶性格，克制不良情绪；避免暴饮暴食，尤其进食大量高脂高热量饮食；避免寒冷刺激，以诱发冠脉痉挛；保持大便通畅，必要时使用缓泻 剂；戒烟酒，不饮浓茶咖啡；洗澡要特别注意，饱餐或饥饿不宜洗，注意水温勿过冷过热，时间不宜过长。 6、坚持按医嘱正确服用抗心绞痛的药物，防止再次发作，注意药物不良反应。 7、严密观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效果等，严密观察bp、心率、心律变化，警惕心
4、梗的先兆，必要时给心电监护。一般护理恢复期或缓解期的病人仍需充分休息，居室应清静，避免噪声；可适当活动，如床旁洗漱、如厕等，但不能做剧烈运动，要避免疲劳。心肌缺血症状发作时，应嘱患者停止活动，卧床休息，也可坐位休息。有发绀、呼吸困难表现时应给予吸氧。饮食合理膳食，要清淡、易消化、低脂低盐饮食、忌烟酒，少食多餐，严禁暴饮暴食，控制体重。限制高脂肪食品，尽量少吃肥肉、动物油、高脂奶品以及蛋黄、动物内脏等食品。选择食用胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇、鱼类等食品，多食富含维生素C和粗纤维的新鲜的水果；尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸收。限制甜食，糖可在肝脏中转化为内源
5、性三酸甘油酯，使血浆中三酸甘油酯的浓度增高。嗜烟者冠心病的发病率和病死率是不吸烟者的26倍，且与每日吸烟支数成正比。原因之一与嗜烟者(每日超过20支)血清中总胆固醇及甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平降低有关。酗酒或长期饮酒，可以刺激肝脏合成更多的内源性三酸甘油酯，使血液中低密度脂蛋白的浓度增高引起高脂血症。对体重超过正常标准的人，应在医生指导下逐步减轻体重。对症护理主要为缓解疼痛、避免增加身体氧耗是预防心绞痛和心肌梗死的主要措施。因此护士要通过细致的观察、准确地执行医嘱、耐心倾听患者的主诉，发现异常及时通知医生处理。1.疼痛护理心绞痛剧烈疼痛可使交感神经过度兴奋，引起心率加快，血压升高和心排
6、血量增加，从而增加心肌耗氧量。患者发作时应卧床休息，遵医嘱先给予硝酸甘油舌下含服或口腔黏膜喷雾，23 min后询问患者症状是否有所缓解。如疼痛不能缓解可遵医嘱给予镇痛剂，一般首选止痛药物为吗啡，用量为35 mg，静脉注射。在使用药物过程中，要密切观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对药的反应情况。同时注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。由于发病早期可逆性心肌缺血的疼痛和心肌梗死所致的疼痛常混淆在一起，如果剧烈的胸疼痛持续不缓解，提示心肌严重缺血。因此当患者反复发作疼痛持续不缓解时应立即报告医生及时处理。2.排便护理由于卧床，食量减少和应用吗啡易引起便秘，因此患者入院后遵医嘱
7、常规适当使用缓泻药物，如通便灵，麻仁润肠丸等药物。对有便意但排便困难者给予应用开塞露，必要时给予甘油灌肠，以不费力气为原则，因为排便时用力过度会增加心脏负荷，诱发心律失常导致心脏破裂甚至死亡。对病情尚未稳定的患者排便过程中应加强心电监测，一旦出现心律失常应及时停止排便动作并做相应处理。药物治疗护理1.硝酸酯类药冠心病常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。主要对平滑肌有扩张作用，以扩张静脉为主，外周静脉扩张，回心血量减少，左室舒张末压(前负荷)降低。扩张动脉使外周阻力(后负荷)降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。硝酸甘油分为片剂、气雾剂和针剂。片剂和气雾剂主要用于心绞痛
8、发作时舌下用药，针剂主要用于预防心绞痛发作。下壁心肌梗死特别是合并右室梗死伴血压下降时，为保证正常灌注，禁忌静脉使用硝酸甘油。硝酸甘油静脉滴注的维持量一般在1030g/min，最大剂量不超过80-100g/min，持续静脉使用2448 h，使用时间不宜过长，以免产生耐药性而降低疗效。静脉输液时应注意给药浓度、速度、持续时间及药物配伍禁忌，应用血管扩张剂时更应该严格掌握用药方法，遵守用药注意事项。2.-受体阻滞剂其主要机制通过阻断心脏、血管及支气管等器官细胞膜上的-受体，从而阻断交感神经兴奋产生儿茶酚胺类物质对上述器官的作用，起到减慢心率、降低血压、减少心肌收缩力而最终达到显著降低心肌耗氧量的目
9、的。常用药物为美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔、卡维地洛尔等。主要禁忌证为严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、明显低血压以及慢性栓塞性肺疾患和支气管哮喘的患者。3.钙通道阻滞剂其主要机制是阻滞心肌和血管细胞膜上的钙通道干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，心肌细胞内钙内流减少导致心肌收缩力减弱，平滑肌细胞钙离子减少导致平滑肌松弛，血管扩张、血压下降。常用药物为硝苯地平、地尔硫革和维拉帕米。钙拮抗剂的副作用依不同药物而有所不同。硝苯地平的主要副作用是低血压、心悸、头晕、双踝水肿等；地尔硫革和维拉帕米主要副作用是造成心动过缓、房室传导阻滞和加重左心功能不全等。4.降血脂治疗高胆固醇血症在
10、动脉粥样硬化的发生发展中占有十分重要的地位，尤其是冠状动脉，大量的循证医学研究证实降低胆固醇可明显减慢冠状动脉粥样斑块的进展，稳定斑块，从而明显减少冠心病患者心脏事件的发作。降脂药物一般分两大类：他汀类和贝特类药物。他汀类副作用主要有胃肠道不适和一过性转氨酶升高，停药后可恢复正常。极为少见的副作用是横纹肌溶解，严重者可致急性肾功能衰竭而危及生命。贝特类主要副作用为胃肠道不适，如便秘、腹泻等症状。5.抗血小板药物和抗凝治疗 常用药物为阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等。阿司匹林主要机制是使血小板内环氧化酶的活性部位乙酰化，使还氧化酶失活，从而抑制血栓烷A2(TXA2)生成，后者是血小板聚集强诱导剂
11、。阿司匹林的这种抑制作用是持久的不可逆的，一次用药其抑制作用可持续近7天，直到骨髓巨核细胞产生新的血小板才能重新合成TXA2。阿司匹林主要副作用对胃肠道产生刺激作用，少数可发生消化道出血；氯吡格雷通过抑制ADP与其血小板受体的结合，防止ADP介导的GPb/a受体活化和继发纤维蛋白原与GPb/a受体的结合。副作用可引起中性粒细胞减少和血小板减少。低分子肝素主要作用于血浆活化的第X因子，使其灭活。副作用为少数可发生颅内出血。心理护理心绞痛会引起患者心理应激反应。其反应类型及程度取决于病情的轻重、患者的性格、文化素质及对疾病的认知程度，多表现为紧张、焦虑、疑虑、抑郁等反应。首先应创造良好的休息环境，
12、减少不必要的监护设施及各种机器噪音等应激。其次建立良好的护患关系，护士通过高度的责任心、娴熟的护理技术、准确无误的执行各项治疗和对症护理，增加患者的安全感，做好与患者家属沟通，交待病情争取得到充分的理解与合作。通过家属帮助患者消除孤独感，树立战胜疾病的信心。最后针对病情做好健康宣教，教育患者了解心肌缺血的主要表现及如何独立早期处理，让患者学会独立自救的方法。康复指导1.活动休息心肌梗死病人出院后全休1个月，逐渐增加活动量，选择适宜自己的体育锻炼，以有氧运动为主，活动应安排在下午，时间以2030 min为宜，避免饱餐后或饮咖啡、浓茶后进行，学会自我监测脉搏，以保证活动安全，一般以不出现任何症状的
13、前提下，心率每分钟增加1020次为宜。如散步、慢跑等，时间要适中，避免突然、剧烈的运动。2.药物指导遵医嘱按时定量服药，学会正确服用急救药物，如硝酸甘油在心绞痛发作时立即舌下含服，由0.6 mg开始，平时随身携带。3.独立自救的方法(1)当心绞痛发作时应卧床休息、舌下含服硝酸甘油，待病情稳定方可下床活功。(2)若心绞痛发作持续时间延长，含服硝酸甘油后持续不缓解，或一段时间内曼复多次发作时，应立即就医，注意病人需平卧，有条件的患者可给予氧气吸入。(3)随身携带保健盒：硝酸甘油、消心痛等常用急救药品。(4)随身携带保健卡：写明病人姓名、所患疾病名称、患病时间、经常就诊的医院、病案号、保健盒放置的位
14、置等。保健指导：1、起居有常：应早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不宜看紧张、恐怖的小说和电视。2、身心愉快：精神紧张、情绪波动可诱发心绞痛。应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪。3、饮食调摄：过食油腻、脂肪、糖类，会促进动脉血管壁的胆固醇的沉积，加速动脉硬化，故不宜过食。饮食宜清淡，多食易消化的食物，要有足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量要少，肥胖病人应控制摄食量，以减轻心脏负担。4、戒烟少酒：吸烟是造成心肌梗塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。烈性酒在禁忌之列。不宜喝浓茶、咖啡。5、劳逸结合：
15、应避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。走路、上楼梯、骑车宜慢，否则会引起心率加快，血压增高，诱发心绞痛。饱餐后不宜运动。寒冷会使血管收缩，减少心肌供血而产生疼痛，应注意保暖。性生活时处于高度兴奋，血液循环加快，全身需血量增加，而冠状动脉供血则相对不足，极易发生心绞痛或心肌梗塞，故宜严格节制。在心肌梗塞完全恢复后，房事宜控制在每月12次。6、适当休息：心绞痛时最好稍稍躺卧休息一会儿。平时可正常工作，但不宜过度劳累。心肌梗塞诊断明确后，应绝对卧床休息，平卧位。在两周内，病人的一切生活活动均由旁人帮助完成，绝对严禁自己翻身，因翻身会增加心脏负担，造成心肌梗塞部位破裂或心跳骤停。宜床上大小便，保
16、持大小便通畅。如无严重并发症，一般卧床23周后，可半卧床上，每日34次。壹周后如无变化，则可下床坐在椅子上，每日34次，每次约半小时，再壹周后，可在卧室内散步。长期卧床对心脏恢复不利，酌情活动是必要的。三个月后可以进行轻便的体力劳动。7、体育锻炼：运动应根据各人的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操、练功十八法等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。8、积极治疗：坚持必要的药物治疗，对能加重冠心病病情的疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等都必须服药加以控制。9、猝死急救：猝死突然发生时，应争分夺秒急救，立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸。将病人仰卧在木板或地上，用拳叩击病人左侧胸部二、三下后，捏住病人鼻孔，口对口吹气1次，时间为1秒钟，然后用一手掌跟（另一手重叠在该手上）按压在胸骨下13与23交界处，两肘伸直，垂直向下按压，然后放松，连续按压5次。再人工呼吸1次，心脏按压5次，如此循环。一般每分钟人工呼吸1618次，心脏按压8090次，要抢救到医护人员赶到现场。
