1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问主要内容主要内容l疾病介绍l入院生命体征l专科评估l目前情况已解决护理问题已解决护理问题进病房专科查体进病房专科查体现存护理问题现存护理问题潜在护理问题潜在护理问题护士讨论护士讨论疾病介绍疾病介绍颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是引起自发产生的脑血管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫，动脉痉挛及栓
2、塞所致。任何年压迫，动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病。龄均可发病。7676床床 殷英秀殷英秀 66 66岁岁 诊断诊断 颅内动脉瘤破裂伴蛛网颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下膜下 腔出血腔出血 高血压高血压3级（极高危）级（极高危）病情介绍病情介绍患者因头痛头晕患者因头痛头晕1 1小时于小时于4 45 5入住脑外入住脑外icuicu治治疗。疗。入院时神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径入院时神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径为为2.5mm2.5mm，对光反射迟钝，右侧肢体偏瘫，对光反射迟钝，右侧肢体偏瘫，GCSGCS评分评分E3V1M5E3V1M5。测血氧饱和度为。测血氧饱和度为9090协助协助医生留置气
3、管插管。医生留置气管插管。于于4 4一一7 7急诊在插管全麻下动脉瘤夹闭术，留急诊在插管全麻下动脉瘤夹闭术，留置皮下引流管、腰大池引流管、置皮下引流管、腰大池引流管、CvpCvp管管各一各一根。根。病史汇报病史汇报体温体温:36.2:36.2脉搏脉搏6464次分次分呼吸呼吸:35:35次分次分血压血压:183:183102mmHg102mmHg 入院生命体征入院生命体征GCSGCS评分评分:E3V1M5E3V1M5神志模糊神志模糊肌力肌力左上肢左上肢:5:5级级 右上肢右上肢:5:5级级左下肢左下肢:5:5级级 右下肢右下肢:5:5级级瞳孔瞳孔:左侧瞳孔左侧瞳孔:2.5mm2.5mm（+）右侧
4、瞳孔右侧瞳孔:2.5mm2.5mm（+）专科评估专科评估 肌张力：肌张力：左上肢：左上肢：0 0 级级 右上肢：右上肢：0 0级级左下肢：左下肢：0 0 级级 右下肢：右下肢：0 0 级级巴宾斯基征（巴宾斯基征（-）生化检查生化检查正常正常值值4-54-74-钾钾mmol/l3.5-5.5 3.14 4.5 纤维蛋白原g/l2-4 1.24 3.18白细胞白细胞10 9/l3.5-9.518.6316.59钠mmol/l137-147 141150病房专科查体神志昏迷神志昏迷目前情况目前情况瞳孔：瞳孔：左侧瞳孔左侧瞳孔 2.02.0（-）右侧瞳孔右侧瞳孔 6.06.0（-）GCSGCS评分评分
5、:E1 VT M3E1 VT M3肌张力：肌张力：左上肢左上肢:0:0级级 右上肢右上肢:0:0级级左下肢左下肢:0:0级级右下肢右下肢:0:0级级肌力：肌力：左上肢左上肢:4:4级级 右上肢右上肢:0:0级级左下肢左下肢:4:4级级右下肢右下肢:0:0级级 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰有关与意识障碍不能自行排痰有关一一.已解决的护理问题已解决的护理问题1.护理目标：护理目标：1.患者能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸患者能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸 道通畅。道通畅。2护理措施：护理措施：1.抬高床头抬高床头15-30，定时翻身拍背。，定时翻身拍背。2.及
6、时清除呼吸道分泌物，遵医嘱予雾化吸入。及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱予雾化吸入。3.密切观察患者病情变化，如血氧饱和度，口密切观察患者病情变化，如血氧饱和度，口 唇皮肤黏膜的颜色。唇皮肤黏膜的颜色。3.护理评价护理评价:患者呼吸道通畅患者呼吸道通畅体温过高体温过高 与颅脑损伤有关与颅脑损伤有关二二.已解决的护理问题已解决的护理问题1.护理目标：体温正常护理目标：体温正常2.护理措施：护理措施：1.取舒适体位。取舒适体位。2.根据医嘱使用退热药物。根据医嘱使用退热药物。3.保证适宜的室温。保证适宜的室温。3.护理评价护理评价:患者体温患者体温36.1-36.8患者自理能力缺陷患者自理能力缺陷 与右
7、侧肢体偏瘫，长期卧床不能与右侧肢体偏瘫，长期卧床不能自行活动有关自行活动有关一一.现存的护理问题现存的护理问题1.护理目标：患者恢复部分自理能力护理目标：患者恢复部分自理能力2.护理措施：护理措施：1.评估患者生活自己能力。评估患者生活自己能力。2.加强巡视病房，做好基础护理。加强巡视病房，做好基础护理。3.加强加强翻身拍背，保持床单位整洁。翻身拍背，保持床单位整洁。4.加强加强肢体的康复锻炼。肢体的康复锻炼。3.护理评价护理评价:患者生活自理能力未改善。患者生活自理能力未改善。电解质紊乱电解质紊乱 与长期营养摄入不足有关与长期营养摄入不足有关 二二.现存的护理问题现存的护理问题1.护理目标：
8、电解质平衡护理目标：电解质平衡2.护理措施：护理措施：1.定期检查电解质。定期检查电解质。2.严格记录出入量，见尿补钾。严格记录出入量，见尿补钾。3.遵医嘱予静脉营养治疗，口服补钾。遵医嘱予静脉营养治疗，口服补钾。4.指导家属予高蛋白（瘦肉，鱼肉，鸡蛋）指导家属予高蛋白（瘦肉，鱼肉，鸡蛋）等汤类，高维生素（果汁，等汤类，高维生素（果汁，新鲜蔬菜汁）新鲜蔬菜汁）3.护理评价护理评价:现患者钾现患者钾3.2mmol/l,钠钠140mmol/l,感染感染 三三.现存的护理问题现存的护理问题1.护理目标：患者未发生感染护理目标：患者未发生感染2.护理措施：护理措施：1.做好各类留置管道护理。定期更换留
9、置引流做好各类留置管道护理。定期更换留置引流装置，保持装置，保持 引流通畅，观引流通畅，观 察尿液察尿液 的颜色、性质、量。的颜色、性质、量。2.注意观察术区周围有无渗血渗液，保持局部注意观察术区周围有无渗血渗液，保持局部清洁。清洁。3.遵医嘱予抗感染治疗，严格无菌操作。遵医嘱予抗感染治疗，严格无菌操作。3.护理评价护理评价:现患者白细胞现患者白细胞与手术及留置各类管道与手术及留置各类管道有关有关四四.现存的护理问题现存的护理问题1.护理目标：患者排便正常护理目标：患者排便正常2.护理措施：护理措施：1.做做饮食护理饮食护理。予高纤维饮食。予高纤维饮食。2.便秘时及时处理，遵医嘱予药物治疗。便
10、秘时及时处理，遵医嘱予药物治疗。3.顺时针揉腹部。顺时针揉腹部。3.护理评价护理评价:现患者需要使用开塞露现患者需要使用开塞露排便形态的改变排便形态的改变 与长期卧床，胃肠蠕动减慢与长期卧床，胃肠蠕动减慢继发性出血继发性出血一一.潜在的护理问题潜在的护理问题1.护理目标：患者未发生继发性出血护理目标：患者未发生继发性出血2.护理措施：护理措施：1.评估患者再出血的危险因素。评估患者再出血的危险因素。2.严密观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化。严密观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化。3.嘱患者严格卧床休息，保持情绪稳定，按时按嘱患者严格卧床休息，保持情绪稳定，按时按 量吃药，保持血压稳定。量吃药
11、，保持血压稳定。4.多吃粗纤维食物，蔬菜，水果，保持多吃粗纤维食物，蔬菜，水果，保持 大便通畅，必要时给于缓泄济，注意预防感冒。大便通畅，必要时给于缓泄济，注意预防感冒。3.护理评价护理评价:患者未发生再出血患者未发生再出血静脉炎、静脉血栓静脉炎、静脉血栓 与长期静脉输液、卧床有关与长期静脉输液、卧床有关二二.潜在的护理问题潜在的护理问题1.护理目标：患者未出现静脉炎、静脉血栓护理目标：患者未出现静脉炎、静脉血栓2.护理措施：护理措施：1.血管应选择弹性好，较粗，便于穿刺血管应选择弹性好，较粗，便于穿刺 和观察的部位，避免多次穿刺，对长期输液的患者，应和观察的部位，避免多次穿刺，对长期输液的患
12、者，应有计划地保护和合理使用静脉，应从远端向近端避开靠有计划地保护和合理使用静脉，应从远端向近端避开靠近关节、瘢痕、受伤、感染的静脉。近关节、瘢痕、受伤、感染的静脉。2.严格执行无菌技术操作。严格执行无菌技术操作。3.多喝水，加强肢体功能多喝水，加强肢体功能 锻炼，使用气压锻炼，使用气压治疗仪、弹力袜。治疗仪、弹力袜。3.护理评价护理评价:患者未出现静脉炎、静脉血栓患者未出现静脉炎、静脉血栓管道脱落管道脱落 与疼痛、不舒适有关与疼痛、不舒适有关三三.潜在的护理问题潜在的护理问题1.护理目标：患者未出现管道脱落护理目标：患者未出现管道脱落2.护理措施：护理措施：1.妥善固定各留置管道，给予醒目标
13、识。妥善固定各留置管道，给予醒目标识。2.翻身、移动患者时注意管道，动作轻柔。翻身、移动患者时注意管道，动作轻柔。3.患者烦躁使用约束带，根据医嘱使用镇患者烦躁使用约束带，根据医嘱使用镇 静药物。静药物。3.护理评价护理评价:患者未出现患者未出现管道脱落管道脱落皮肤完整性受损皮肤完整性受损 长期卧床有关长期卧床有关四四.潜在的护理问题潜在的护理问题1.护理目标：患者皮肤完好护理目标：患者皮肤完好2.护理措施：护理措施：1.做好基础护理，按时翻身、防止局部受做好基础护理，按时翻身、防止局部受压。压。2.2.加强营养加强营养 增强抵抗力。增强抵抗力。3.3.做好记录及动态观察。做好记录及动态观察。
14、3.3.护理评价护理评价:患者皮肤完好患者皮肤完好护士讨论护士讨论 重症患者镇痛镇静治疗的原则？重症患者镇痛镇静治疗的原则有以下几点：尽早：指尽可能早的控制疼痛，消除疼痛记忆。尽早：指尽可能早的控制疼痛，消除疼痛记忆。有效：剂量充分，确保有效，尽量维持轻度镇静。有效：剂量充分，确保有效，尽量维持轻度镇静。协同：根据患者需求，采用不同作用机制的镇痛镇静药物联合使协同：根据患者需求，采用不同作用机制的镇痛镇静药物联合使用，或交替使用，减少毒副作用。用，或交替使用，减少毒副作用。策略：应用镇静剂量前，应首先控制疼痛，纠正生理学异常如低策略：应用镇静剂量前，应首先控制疼痛，纠正生理学异常如低氧血症、低血压和低糖等。氧血症、低血压和低糖等。全程监测：采用无检测，勿镇静原则确保患者安全。全程监测：采用无检测，勿镇静原则确保患者安全。动态调整：以适量药物达到最佳治疗效果。动态调整：以适量药物达到最佳治疗效果。综合治疗：重视药物以外的治疗策略。综合治疗：重视药物以外的治疗策略。
