1、骨盆骨折疑难病历讨论骨盆骨折疑难病历讨论 骨科 XX 入院情况入院情况l患者、女，32岁、主因车祸伤致双髋部及双下肢疼痛、活动受限约2小时，于2019-01-07 22:58入院。既往史既往史l既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认“肝炎、结核”等病史，预防接种史不详，3年前于当地医院行剖宫产手术，现伤口愈合可；1年前有药物流产史，具体不详；否认其他手术史，否认外伤史，否认输血史及血液制品使用史，否认药物及食物过敏史。入院查体入院查体lT:36 P:94次/分 R:20次/分 BP:93/60mmHg发育正常,营养中等，神志清楚，被动体位，急性病容，检查合作。腹部正中可见一长约7cm纵行
2、手术切口瘢痕，愈合可；骨科情况:骨盆挤压及分离实验（+），左臀部可见直径约4cm皮下瘀斑，右侧髋部可见大片状皮擦伤，左大腿中段软组织肿胀，左膝内上方可见约6*10cm不规则形状皮擦伤，伴渗血，有触痛，未及骨折征，双侧膝关节屈伸活动稍受限，足趾活动灵活，末梢红白反应灵敏，足背动脉搏动良好，感觉无明显异常。脊柱外观无畸形，腰骶部正中区域压痛，伴叩击痛；活动可。余查体未及明显异常。初步诊断初步诊断l1.骨盆骨折(双侧耻骨上下支骨折)l2.多发外伤（左臀部 左膝 右髋部）l 3.左侧髂骨翼骨折？l 4.剖宫产术后修正诊断修正诊断l1、骨盆骨折（双侧耻骨上下支骨折 左髂骨骨折 左侧骶骨翼骨折）l2、多发
3、外伤（左臀部 左膝 右髋部）l3、腰5左侧横突骨折l4、尿道挫伤l5、左膝内侧半月板后角损伤l6、左膝关节腔及髌上囊积液l7、左膝髌外侧支持带考虑损伤l8、左膝周围肌肉软组织水肿l9、剖宫产术后 诊疗经过诊疗经过l患者入院后，予骨科一级护理，普食，心电血氧饱和度监测，吸氧，留置尿管，静点“羟乙基淀粉40”补液，静点“七叶皂甙10mg”消肿，“破伤风抗毒素”预防感染等治疗。完善血常规、肝肾功能、血糖等检查。待上级医师查房后，决定下一步治疗方案，观察病情变化。诊疗经过诊疗经过l入院第二天给予补液、抗凝治疗，完善相关检查，密切观察病情变化。诊疗经过诊疗经过l血细胞分析：中性粒细胞比例 81.90%、
4、血小板计数 116.00109/L、血红蛋白 77.00 g/L、红细胞计数 2.571012/L、白细胞计数 4.20109/L；钾钠氯：钾 3.38 mmol/L；肝功2：白蛋白(溴甲酚绿法)29.9 g/L。查房后示：患者贫血，伴低钾血症，今合血2U，予以输血、纠正电解质紊乱、补液治疗，密切观察病情变化，执行。患者为纠正贫血于2018年01月06日15时25分0秒输注 O型 Rh阳性 去白悬浮红细胞 2U于2018年01月06日17时50分0秒输注完成。输注过程无发热、皮疹、呼吸困难等不良反应。1-7号复查血细胞分析：血小板计数 92.00109/L、血红蛋白 82.00 g/L、红细胞
5、计数 2.691012/L；钾钠氯：钾 3.49 mmol/L；l。诊疗经过诊疗经过l1-7号16:05患者体温38.6度，嘱适量多饮水，通知王伟医生，遵医嘱给予赖氨匹林1.0g肌注。1-7号16:14患者胸闷，予心理护理，通知医生王伟，遵医嘱急查心电图。诊疗经过诊疗经过l1-8号复查血细胞分析结果回报：血细胞分析：白细胞计数 4.49109/L、红细胞计数 2.551012/L、血红蛋白 79.00 g/L、血小板计数 99.00109/L；为纠正贫血患者于2018年01月08日14时15分0秒输注 O型 Rh阳性 悬浮红细胞 2U于2018年01月08日17时05分0秒输注完成。1-9号复
6、查血细胞分析：血红蛋白 89.00 g/L、血小板计数 147.00109/L、红细胞计数 2.901012/L、白细胞计数 4.64109/L诊疗经过诊疗经过l患者于1-11号行手术治疗。手术名称手术名称l骨盆骨折闭合复位内固定术术后返回病房情况术后返回病房情况l患者全麻未完全清醒，去枕平卧位头偏向一侧，呼吸节律均匀，脉律齐，测l遵医嘱给予骨科术后一级护理，完全清醒后普食，鼻导管吸氧1-2L/min,心电监测，血氧饱和度监测，留置尿管，消肿、补液等对症治疗术后返回病房情况术后返回病房情况l患者全麻未完全清醒，去枕平卧位头偏向一侧，呼吸节律均匀，脉律齐，测T:36 P:94次/分 R:20次/
7、分 BP:93/60mmHg，遵医嘱给予骨科术后一级护理，完全清醒后普食，鼻导管吸氧1-2L/min,心电监测，血氧饱和度监测，留置尿管，消肿、补液等对症治疗。术后治疗术后治疗l1-14号复查血细胞分析：红细胞计数 2.831012/L、白细胞计数 7.34109/L、血红蛋白 86.00 g/L、血小板计数 293.00109/L、中性粒细胞比例 80.60%；肝功2：白球比 1.4、白蛋白(溴甲酚绿法)31.1 g/L、总蛋白 54.0 g/L；查房后示：予切口换药，患者目前一般情况较前好转，今停一级护理改为二级护理，监测血常规，继续给予促进骨折愈合等治疗，观察病情变化，相关专业知识相关专
8、业知识l骨盆损伤包括由低能量暴力所致的简单稳定骨折伴随血流动力学不稳定的威胁生命的不同程度的损伤。术后诊断术后诊断l骨盆骨折(双侧耻骨上下支骨折)分类（三类）分类（三类）l1、稳定型l2、不稳定型l3、其他类型（复杂类型骨折、合并髋臼骨折 以及前弓完整的骶髂关节脱位）分类分类l1.骨盆边缘撕脱性骨折：髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节l2.骶尾骨骨折l3.盆骨环单处骨折：髂骨骨折、轻度耻骨联合分离等l4.盆骨环单处骨折伴骨盆变形：耻骨上下支骨折、髂骨骨折合并骶髂关节脱位临床表现临床表现l1.血压下降或休克l2.局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动、会阴部淤斑，肢体不对称l3.骨盆分离试验及骨盆挤压试验
9、阳性l4.可合并腹膜后血肿和腹内器官损伤，若膀胱和尿道损伤可出现尿血，脏器损伤可出现急腹症状和休克辅助检查辅助检查lX线检查：正位、入口位、出口位lCT检查：处理原则处理原则l首先处理休克和各种危及生命的合并症，在处理骨折l1.非手术治疗：（1）卧床休息：骨盆边缘骨折、骶尾骨折卧硬板床休息3-4周，以保持骨盆的稳定（2）复位与固定：骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法l2.手术治疗：（1）骨外固定架固定术（2）切开复位钢板内固定术护理问题护理问题l1.组织灌注不足：与骨盆损伤，出血有关l2.排尿和排便形态异常：与内脏损伤有关l3.皮肤完整性受损的危险：与骨盆骨折活动障碍有关l4.躯体活动障碍：与骨盆骨折有关护理措施护理措施l1.补充血容量和维持正常的组织灌注l（1）观察生命体征：骨盆骨折常合并静脉从及动脉出血，出现低血容量性休克，密切观察血压尿量，及时发现和处理血容量不足l（2）建立静脉通路，遵医嘱输血和补液l（3）及时止血和处理腹腔内脏器官损伤l2.维持排尿、排便通畅急救护理措施急救护理措施l1.迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液，必要时静脉切开，确保有效的静脉通路。l2.迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必须有效的止血。l3.密切观察生命体征及时改善缺氧。每15分钟体温、脉搏、呼吸、血压一次。给予低流量吸氧，改善缺氧。谢谢！谢谢！
