1、骨髓增生异常综合征课件【概概 述述】造血干细胞克隆性疾病造血干细胞克隆性疾病 外外 周周 血血 细细 胞胞 减减 少少骨髓出现骨髓出现病态造血病态造血除外其他除外其他引起病态引起病态造血疾病造血疾病部分病例可转化为急性白血病概念：概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高 风险向风险向AL转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质 性疾病性疾病特点：特点：常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性曾用名：白血病前期
2、，冒烟性白血病，难治性贫血，铁失利用性 贫血。贫血。男略多于女性男略多于女性。1982年年 FAB协作组协作组 MDS 一、一、病因和发病机制病因和发病机制：病因：病因：1.原发性：原因不明，多在原发性：原因不明，多在50岁以上。岁以上。2.继发性：年轻人多，常与烷化剂，放射线，含继发性：年轻人多，常与烷化剂，放射线，含 有机溶剂的密切接触。肿瘤放化疗后。有机溶剂的密切接触。肿瘤放化疗后。淋巴瘤或浆细胞病伴发淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。病机：病机：多能干细胞受损多能干细胞受损 异常克隆细胞形成异常克隆细胞形成 增殖增殖 不能分化成熟不能分化成熟凋亡过度凋亡过度病态造血病态造血血细胞无效生成血细
3、胞无效生成原癌原癌gene激活（如激活（如N-ras），），抑癌抑癌gene失活失活 FABWHO 【分分 型型】MDS FAB与与WHO分型标准的异同分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-类类 型型 血血 象象原始细胞原始细胞 骨骨 髓髓 象象原始细胞原始细胞病态造血病态造血 血血 象象单核细胞单核细胞 环环 形形 铁铁粒幼细胞粒幼细胞Auer一系一系仅红系仅红系仅红系仅红系二系二系一系一系一系一系一一 系系一系一系 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 0.01 0.01 0.05 0.
4、05-0.19无或极少无或极少 0.05 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.051109 0.15 0.15可有可有 0.15 0.15无无无无可有可有无无无无单独单独del(5q)【临床表现临床表现】【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】出现出现ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小 梁间区（骨髓腔的中央）出现梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表
5、面分布，的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，不成集簇）不成集簇）出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。出现较多小巨核细胞。出现较多小巨核细胞。骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化，骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化，炎症反应。炎症反应。【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】红细胞红细胞 粒细胞粒细胞 血小板血小板血象血象 大小和形态不一，大小和形态不一，粒细胞核分叶过多粒细胞核分叶过多 巨大血小板巨大血小板 巨大红细胞巨大红细胞 过少过少（Pelger-Hut）缺乏颗粒缺
6、乏颗粒 椭圆形细胞，椭圆形细胞，胞浆内颗粒过多过少，胞浆内颗粒过多过少，染色过浅染色过浅 核浆发育不平衡；核浆发育不平衡；点彩红细胞点彩红细胞 单核细胞增多，单核细胞增多，可见幼红细胞可见幼红细胞 形态异常形态异常 骨髓骨髓 巨幼样红细胞巨幼样红细胞 原幼细胞比例增多，原幼细胞比例增多，单核、双核或多核单核、双核或多核 多核或畸形核多核或畸形核 浆内颗粒减少或缺乏浆内颗粒减少或缺乏 幼巨核细胞增多，幼巨核细胞增多，环形铁粒幼细胞增多环形铁粒幼细胞增多 出现淋巴样小巨核出现淋巴样小巨核 幼红细胞幼红细胞PAS染色阳性染色阳性 细胞，细胞，胞浆中颗粒变大胞浆中颗粒变大 或形状异常；或形状异常；MD
7、SMDS病态造血病态造血红系病态造血红系病态造血 a a 外周血幼红细胞，巨幼外周血幼红细胞，巨幼样变，样变，Howell-JollyHowell-Jolly小体小体b b 幼红细胞巨幼样变，核幼红细胞巨幼样变，核畸形畸形c c 幼红细胞花瓣核幼红细胞花瓣核d d 幼红细胞核破碎幼红细胞核破碎粒系病态造血粒系病态造血 a a 粒细胞核分叶过多粒细胞核分叶过多b b 粒细胞核分叶过少粒细胞核分叶过少c c 粒细胞核分叶障碍粒细胞核分叶障碍d d 环形中性杆状核环形中性杆状核 巨核系病态造血巨核系病态造血 多圆核巨核细胞多圆核巨核细胞巨核系病态造血巨核系病态造血 小巨核细胞小巨核细胞正常骨髓象正常
8、骨髓象图注：此系图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。鉴别诊断：鉴别诊断：1 1CAACAA：RARA的的RetRet不低，有核红细胞，病态不低，有核红细胞，病态 造血，早期细胞不低，有染色体异常造血，早期细胞不低，有染色体异常2 2PNHPNH：血红蛋白尿，血红蛋白尿，HamHam试验阳性，试验阳性，CD55 CD55和和CD59CD59减少减少3 3MAMA：叶酸、叶酸、VitBVitB1212
9、治疗有效治疗有效4 4CMLCML：CMMLCMML无无PhPh染色体，染色体，BCR-ABLBCR-ABL阴性阴性l五、五、治疗治疗：l无满意的治疗方法。l现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗l低危组（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促进造血、诱导分化和生物反馈治疗l高危组（RAEB、RAEB-T、-7/7q-复杂染色体异常）：联合化疗、造血干细胞移植 病情病情 治疗方法治疗方法 低危低危 Adr ATRA Adr ATRA 低危中危低危中危-1 -1 CsA CsA 反应停反应停 HGFHGF 中危中危-1-1中危中危-2 -2 反应停反应停 IFN 5-Aza
10、 IFN 5-Aza 小剂量化疗小剂量化疗 中危中危-2-2高危高危 反应停反应停 强化疗强化疗 HSCTHSCT MDS的阶梯治疗的阶梯治疗【治疗治疗】生物反应调节剂治疗生物反应调节剂治疗【治疗治疗】【治疗治疗】2【治疗治疗】生物反应调节剂治疗生物反应调节剂治疗 干扰素干扰素;血管新生抑制剂：反应停血管新生抑制剂：反应停【治疗治疗】（六）（六）【治疗治疗】表观遗传学异常导致表观遗传学异常导致MDS发病发病与疾病进展与疾病进展Jean-Pierre J.Issa BLOOD,19 MAY 2013 x VOLUME 121,NUMBER 19正常干细胞正常干细胞MDS干细胞干细胞表观遗传学表观
11、遗传学异常异常正常的三系分化三系分化异常，凋亡增加代偿性干细胞增殖AML 骨髓衰竭骨髓衰竭 MDS发病发病&进展进展基因突变对于基因突变对于MDS疾病疾病的意的意义义基因基因突变突变表观遗传表观遗传学异常学异常干细胞异干细胞异常分化常分化骨髓衰竭骨髓衰竭MDS基因突变是基因突变是MDS发生发展的重要因素发生发展的重要因素地西他滨治疗地西他滨治疗MDS：针对基因突变的作用机制：针对基因突变的作用机制基因突变基因突变高甲高甲基化基化DNMT3AEZH2IDH1/2TET2干细胞干细胞异常分异常分化化MDS地西他滨地西他滨地西他滨降低基因突变诱发的高甲基化，地西他滨降低基因突变诱发的高甲基化，使细胞
12、分化恢复正常使细胞分化恢复正常Rafael Bejar.haematologica|2014;99(6)表观遗表观遗传学异传学异常常去甲基化药物治疗去甲基化药物治疗 MDS抑癌基因启动子存在抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因缄默高度甲基化，使抑癌基因缄默 去甲基化药物去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响转化，但对总生存率没有影响 地西他滨地西他滨(5-杂氮杂氮-2-脱氧胞苷脱氧胞苷)作用机制与作用机制与5-氮杂胞苷类似，氮杂胞苷类似，CR率约率约14%AmifostineAmifostine（阿米福
13、叮）阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡 早期试验有效（83%）对中性粒细胞减少的纠正较为有效 尚需临床验证7.Allo-BMT：4年无病生存率年无病生存率41%4年内复发率年内复发率28%8、综合疗法综合疗法+中医中药中医中药 1.一般护理 a.严密观察病情变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状，及时记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况变化，并经常了解有关检测项目，以结合临床判断病情严重程度，随时做好各种急救准备。b.遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。C.协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，
14、取得患者合作 正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。d.对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。2.症状护理 一）贫血护理1.严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥 注意安全。2.贫血伴心悸气促时应给予吸氧。3.给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类新鲜蔬菜等，注意色、香、味烹调，促进食欲.4.观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。5.输血时护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免
15、诱发心力衰竭。二）出血护理 1.做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。2.明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。3.严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿，女性患者月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状，若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予急救处理。4.按医嘱给予止血药物或输血治疗。5.各种操作应动作轻柔、防止组织损伤引起出血。避免手术，避免或减少肌内注射，施行必要穿刺后应压迫局部或加压包扎止血6.应避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者应禁食
16、，出血停止后给予冷、温流质，以后给予半流质、软食、普食。三）感染的预防 1.病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。2.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防止各种医源性感染。3.保持患者机体清洁、防止体内细菌传播，做好口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。4.观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。注意保暖，高热时给予物理或药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克。5.按医嘱给予抗感染治疗，合理配制抗生素，观察药物效果及不良反应。6.对患者及家属做好预防感染的卫生宣教工作。5.生活，也许不会每时每刻都如你的意，有点小波折，那也是幸福日子的调节剂，因为，再激
17、情的投入也会有疲惫，再甜蜜的回味也会有一丝酸楚泛起，再幸福也会有灵魂中的孤寂，再惬意也会有回过神时的红尘琐事。4.人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向善的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。18.最好的进攻就是进攻自己。8、这个世界不是因为你能做什么，而是你该做什么。7.幸福，就是找一个的人过一辈子。20、山高不厌攀，水深不厌潜，学精不厌苦：追求!4.我最孤单最无助最难过的时候都是我自己一个人熬过来的，你说我凭什么不坚强。6、热情和欲望可以突破一切难关。16)人生只有走出来的美丽，没有等出来的辉煌。在人生的道路上，即使一切都失去了，只要一息尚存，你就没有
18、丝毫理由绝望。因为失去的一切，又可能在新的层次上复得。3、运气永远不可能持续一辈子，能帮助你持续一辈子的东西只有你个人的能力。3、如果你想攀登高峰，切莫把彩虹当作梯子。18.最好的进攻就是进攻自己。8)感谢伤害你的人，因为他磨炼了你的心志;感谢欺骗你的人，因为他增进了你的智慧;感谢中伤你的人，因为他砥砺了你的意志感谢一切使你成长的人，因为有他，你才会不断进步。5、生命就是一个一直在支出时间的过程，等时间支完了，生命也就走到了尽头。8、与积极的人在一起，可以让我们心情高昂。11.你是我猜不到的不知所措，我是你想不到的无关痛痒。15.真诚并不意味着要指责别人的缺点，但意味着一定不恭维别人的缺点。19)对社会的简单形容就是：全是人全是人全是人但社会肯定会分出层次，只有一个办法，那就是竞争。你必须努力，必须使自己成为社会的强者，强者才能拥有一切，而不是金钱可以买到的一切，否则结局就是被亚在社会的底层。20)任何业绩的质变都来自于量变的积累。8、这个世界不是因为你能做什么，而是你该做什么。6、人生要成沉淀，要有定力，一个人定力不够会浮躁。17.人情就好比起伏的波澜一样变化无常，为了争夺名利结交一生的老朋友竟能拔剑相向
