1、老年高血压诊治进展 我国人口老年化日趋严重，WHO公布的数据显示中国大于65岁人群占总人口的比例，2000年为7.0%，预计到2020年为11.0%，2040年为19.7%。高血压是老年人最常见老年疾病 高血压是老年人最常见老年疾病，是导致老年人充血性心力衰竭，中风，冠心病 肾功能衰竭 主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，是老年人致死致残的首要原因，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制 临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性；尤其是单纯收缩期高血压是高血压的一种特殊类型。高血压患病率随年龄增长而升高 80岁的人群中，患病率为90%以上老年人高血压诊断标准 年
2、龄：岁 血压：持续或次非同日坐位血压收缩压 和或舒张压 单纯收缩期高血压（）：收缩压 舒张压10mmhg，同时伴有低灌注的症状。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂 、扩血压药或精神类药物者容易发生体位性低血压。直立性低血压（约20%，这与老年血压调节机制障碍有关）颈动脉窦压力感受区的扩张度和灵敏度下降老年人粥样斑块病变影响 肾小球压力受体刺激肾素释放的作用减弱老年高血压病人肾素活性常偏低，肾素醛固酮随年龄增长而缓慢下降，肾小球入球小动脉透明样变。老年人窦房结功能减退急性血压升高时，常无相应的心动缓慢或周围血管扩张。血压下降时心动过速和血管收缩的反应也不灵敏。老年人高血压的临床特
3、点常见血压昼夜节律异常 血压昼夜节律类型：杓型 dipper 10-20%2 非杓型 nondiper 20%4 反杓型 reverse dipper老年人高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常 临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足（非杓型）或超过（超杓型），使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年人高血压患者非杓型血压发生率可高达以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多l 老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。疾
4、病的合并存在，使老年高血压的治疗变得复杂。老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压患者若血压长期控制不理想较年轻人更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑中风、缺血性肾病及间歇跛行等。流行病学数据显示，中国人群脑中风发生率远高于西方人群。老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱、更易发生脑中风；因此，积极控制老年人高血压对预防脑中风极为重要。老年高血压的临床特点假性高血压多见 假性高血压（pseudohypertension）是指用普通袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测得血压值。1974年Taguchi和Sumangool报道一例82岁男性患者使用汞柱式血压计因血压过高无法测得
5、，经动脉内直接测血压SBP130mmhg，DBP75mmhg；其后经动脉造影发现患者肱动脉严重钙化，认为肱动脉严重钙化可影响袖带压力的正常压迫，使血压升高，故提出假性高血压的概念。假性高血压发生率 常见于老年人，随年龄增长而增加 1978年Spence等；小于60岁25%，大于60岁50%。1988年Hla等：大于60岁38.9%。1994年何秉贤等：检出率42%，6064岁16.7%，6574岁70.6%，75岁以上33.3%。假性高血压的发病机制 动脉中层钙化性硬化是PT的主要发病机制，但只有当存在较均匀的动脉壁增厚、变硬，才能导致PT。假性高血压的诊断方法 有创血压测量法：诊断PT的金标
6、准，不适合普查；次声法：分析低频柯氏音震动的能量（次声血压检测仪）能准确反应动脉内真实血压，柯用于临床筛查与监测。Osler手法：将袖带充气超过收缩压20mmhg以上，如此时仍能触及僵硬的桡动脉，为Osler试验阳性。与PT关系有争议。假性高血压的临床意义：治疗要谨慎，这类老年人不易耐受降压治疗，服用降压药物不当可出现严重副作用。老年高血压治疗的意义 降压治疗对收缩压 和或舒张压升高的老年高血压病人均有益处。治疗ISH的临床益处 老年单纯收缩期高血压荟萃分析（三项研究荟萃分析：SHEP,Syst-Eur，Syst-Chian）结果：总死亡率下降17%（p=0.008）心血管死亡率下将25%(p
7、=0.0005）脑中风下降 37%（p0.0001)冠脉事件下降25%(p160mmhg，DBP95mmhg 平均随访3.8年 治疗血压下降10.4/4.1mmhg 结果：总死亡率下降13%（p=0.02）心血管死亡率下降18%(p=0.01）脑中风下降30%（p=0.001)冠脉事件下降26%(p0.0001)老年舒张期高血压治疗的益处 美国退伍军人管理局的研究 显示60岁以上药物治疗组心血管病患病率及死亡率与安慰剂对照组相比明显降低。澳大利亚血压研究、欧洲老年人高血压工作试验（EWPHE)、上海市高血压研究所STONE研究的结果相似。老年高血压的治疗目标 初步目标是使增高的血压降至正常或接
8、近正常水平，并长期维持。治疗的根本目的是减少心脑血管事件的发生率和死亡率，改善病人的生活质量。治疗目标 中国高血压防治指南 收缩压目标值为150mmhg以下，如能耐受还可进一步降低。单纯收缩期高血压患者，要求将收缩压降至150mmhg以下，舒张压不应小于70mmhg。治疗目标 ESC/ESH2007指南：140/90mmhg 如能耐受，可降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑中风、冠心病、肾损害等血压应130/80mmhg。舒张压不应低于60mmhg。强调和缓降压 一般情况下，高血压患者均应和缓降压，老年人更应和缓降压。老年人血压调节能力减弱，快速降压可引起器官血流灌注减少，降压开始可采用半量，
9、逐渐加量，在几个月内将血压控制到目标值即可。老年人血流动力学特点：动脉粥样硬化、血管弹性减弱、压力感受器反射减弱、左室舒张功能降低、体液调节功能障碍以上均可导致血流量下降和主要器官的自主调节功能降低。老年高血压的诊断与治疗2008年中国专家共识要点 小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联用，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血压波动 因人而异，个体化治疗老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利心理、健康的行为和习惯 合理膳食，减少钠盐的摄入；适当减轻体重；适当补充钾和钙盐；减少脂肪摄入；增加不饱和脂肪酸摄入；增加膳食纤
10、维摄入 ；限制饮酒 ；适当运动 ；减轻精神压力，保持心理平衡。老年高血压的药物治疗 理想的降压药特点：平稳、有效：安全，不良反应少；服用简单，依从性高。常用药物分五大类：利尿药、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)、-受体阻滞剂BBs.一、一、利尿剂利尿剂v50年代临床应用。v主要是噻嗪类。我国常用氢氯噻嗪。v降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低。利尿剂优点利尿剂优点v价格便宜。v基础治疗的降压药。v联合用药时往往少不了它。v对骨质疏松症有利。vALLHAT:降低血压和减少并发症的效果与CC
11、Bs,ACEIs比较，有过之而无不及。利尿剂缺点利尿剂缺点v胆固醇，甘油三脂，血糖和血尿酸升高。vHDL-C,血钾降低。v胰岛素敏感性降低。v减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少。利尿剂的其他品种利尿剂的其他品种v夫塞米：氮质血症或尿毒症时应用。v氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。v安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。吲哒帕胺v对血脂没有不良影响。v每天2.5mg对血糖没有影响。每天只需1.25mg。v升高尿酸，降低血钾作用较氢氯噻嗪为轻。v磺胺药过敏者不用。v与倍朵普利合用能减少脑卒中再发（PROGRESS)。三、三、钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBs)v70年代临床应用。v没有代谢
12、和电解质方面的不良反应。v降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂第一代代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类。2、苯噻氮卓类。3、二氢吡啶类。苯烷基胺类苯烷基胺类 维拉帕米维拉帕米 抑制心肌收缩及传导。降压效应不如二氢吡啶类。对室上性心律失常有效。苯噻氮卓类苯噻氮卓类 地尔硫卓地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。二氢吡啶类二氢吡啶类1.名称结尾都有“地平”。2.硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。3.新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。4.建议用
13、长效品种。5.尼卡地平有注射剂，用于急症。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适用于代谢综合症/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌症，降压疗效显著，与其他4类药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年人高血压的基本药物。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs)80年代临床应用。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的高血压患者，首选。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。ACEI对心率和心排出量无明显影响，副作用少。咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。血管神经性水肿
14、罕见，但可危及患者生命。五五、血管紧张素、血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂（ARBs)最新一类降压药，推荐作为一线降压药。第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。应用指症和禁忌症与ACEIs相同。它的优点是没有咳嗽的不良反应。二二、-受体阻滞剂受体阻滞剂(BBs)1.60年代临床应用。2.选用心脏选择性和长效品种。3.有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。4.对于合并心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭的高血压患者建议使用。禁用于支气管哮喘，II度及II度以上心脏传导阻滞患者。5.常用品种：阿替洛尔，美多洛尔，比索洛尔等。-受体阻滞剂1.酚妥拉明：用于嗜铬细胞瘤的内科治疗。2.1-受体阻滞剂
15、：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。降压效果不理想。有立位低血压（首剂反应）。3.ALLHAT试验有1组用多沙唑嗪，中途终止。4.乌拉地尔有注射剂，用于急症。5.-受体阻滞剂对老年男性高血压前列腺增生有治疗作用，故可优先选用。6.治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测其立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者的治疗反应逐渐调整剂量。小复方制剂小复方制剂1.我国特有，应用很多。2.含有23种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。3.优点：降压作用缓和，不良反应少。4.缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没
16、有研究过。复合制剂复合制剂v2种常用的降压药合在一起。v复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯吡咪等。v国外品种很多。v优点：服用方便，价格降低。v缺点：不能增加或减少其中的一种药。联合治疗 联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好，不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和初步-效益比好。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗，通常老年高血压患者常需服用2种以上的降压药才能使血压达标。联合用药联合用药1.单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg),2.二药:降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。3.美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以
17、上降压药。4.原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。合理的有效配伍合理的有效配伍v利尿剂BBsv利尿剂ACEIsv利尿剂ARBsv利尿剂CCBsvCCBs(二氢吡啶类）BBsvCCBs+ACEIsvCCBs+ARBsv利尿剂BBs+CCBs（二氢吡啶类）v利尿剂ACEIs+CCBsv利尿剂ARBs+CCBs老年高血压合并其他疾病降压药的选择 老年高血压合并冠心病 血压控制目标为130/80mmhg。如无禁忌症，应使用BBs和ACEIs；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCBs，对于稳定型心绞痛伴心力衰竭患者，可选用非洛地平缓释片及氨氯地平。老年高血压合并心力衰竭 老年高血压合并房
18、颤 慢性心力衰竭的患者应使用ACEIs、利尿剂、BBs治疗，如果不能使血压达标，可加用非洛地平缓释片及氨氯地平。合并阵发性房颤高血压应用ACEIs或ARBs治疗；持续性房颤患者，BBs及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率 老年高血压合并糖尿病 推荐用药 血压控制的目标130/80mmhg。ACEIs或ARBs在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全 肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在200mmhg）或病情稳定后再经行降压治疗，SBP如需降至180mmhg以内，24H的降压幅度180mmhg时应给以降压治疗，目标血压为160/90mmhg。有脑中风、TIA病史患者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌症，在保障脑供血的前提下，初步治疗可选择一种降压药，逐步将血压控制在较理想水平（130/80mmhg）伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应谨慎（SBP一般不应低于150mmhg）
