1、 主要内容相关解剖知识病情介绍查看病人护理诊断及护理措施中医辨证及护理疑难问题讨论1 12 23 34 45 56 6病情介绍我怎么了？姓名：王成林 性别：男年龄：54岁 患者于2012.11.18不慎从约四米高的梯子坠落，当即昏迷，被120急送我院，途中恶心呕吐两次，为胃内容物。入院后立即在全麻下行左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+额叶切除术+右侧颞顶部硬膜下血肿清除术。于11.19日3：00术毕，转入。转入ICU后，患者一直用呼吸机辅助呼吸，11.26日患者出现双侧瞳孔散大，局部脑膜膨出，再次在全麻下行右侧颞顶部脑挫裂伤脑内血肿清除术。患者于11.29日停用呼吸机，行气管切开。1
2、2.3日患者病情较前好转，转入我科危重病房继续治疗。查看病人 目前患者神志昏迷，呼之不应。对疼痛等刺激无反应。面色萎黄，呼吸急促，舌质淡，苔黄腻，脉弦。口唇，鼻周皮肤破损处已结痂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，对光反射均迟钝。气管切开通畅，痰液较多。留置胃管，尿管均通畅。37.538.8 6097次/分 19 24次/分 100130/60 90mmHg SPO2 95%98%诊断：、特重度颅脑外伤 （1）双侧额颞顶部脑挫裂伤硬膜下血肿并脑疝形成 （2）外伤性蛛网膜下腔出血 （3）继发性脑干损伤。（4）右侧额颞顶部脑挫裂伤内血肿并脑疝形成 2、双侧肺部创伤性湿肺 大脑皮层分为
3、额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕叶：位于脑后中心部位的下方，是算是视觉刺激的主要中心，因些被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语言和运动（运动皮层）有关。相关解剖知识相关解剖知识相关解剖知识病例讨论护理诊断1 意识障碍：-与脑组织严重受损有关2 清理呼吸道无效与因意识障碍而不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关。3 体温过高与下丘脑
4、受损，肺部感染有关4 皮肤完整性受损病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压有关5 潜在的护理问题（1）坠床（2）误吸（3）上消化道出血（4）癫痫、呼吸骤停 （5）废用性的肌萎缩和关节僵硬护理诊断意识障碍 主要表现：深昏迷 相关因素 1 大面积脑挫裂伤。2 继发性的脑干损伤护理措施：1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。4 预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水
5、滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5 做好生活护理。护理诊断清理呼吸道无效主要表现：1.两肺闻及较多痰鸣音。2.意识障碍不能自行排痰。3.痰液粘稠不易吸出。相关因素：1 因意识障碍而不能自行排痰。2 卧床使痰液淤积。护理措施：1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。2、保持室内空气新鲜，每日用紫外线循环风消毒13次，每日通风2次，每次15-30分钟。3、保持气管切开通畅，每日更换喉垫至少2次。4、每次翻身时给病人拍背，
6、拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。5、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干 净。护理诊断体温过高 主要表现：1 高热，体温在37.538.8之间。2 伴有呼吸增速及脉搏增快等。相关因素：脑干受损，肺部感染所致体温升高。护理措施：1 监测病人体温，每1-4小时1次。2 体温38以上，即采取降温措施。（1）体温38-39时，予以温水擦浴。（2）体温39时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽或冰枕。（3）降低环境温度，必要时撤除棉被。3.经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱使用药物或冬眠低温疗法降温4.随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。皮肤完整性受损 主要
7、表现：意识障碍。相关因素：病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压护理措施：1制定翻身时间卡，至少每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。也可用新型可放坐便器的床垫，患者中药灌肠后及时接便以减少对病人的拖、拉等摩擦力。3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4注意合理进食，加强营养，增强抵抗力5.加强口腔，会阴，肛门皮肤护理，给予每日口腔护理，尿道口护理2次，保持清洁，预防感染。潜在并发症潜在并发症颅内出血颅内出血护理措施：1 监测意识、瞳孔
8、、生命体征，出现异常，及时报告医师。2 避免颅内压升高。（1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。（2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。（3）保持呼吸道通畅；低流量吸氧。（4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。（5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。（1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。（2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。（3）配合做好再次手术准备。潜在并发症潜在并发症癫痫癫痫护理措施：持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如丙戊酸钠、鲁米那，预防癫痫发作。加强癫痫发作时的护理：（1）专
9、人守护。（2）大发作时置牙垫，防止舌咬伤。（3）不强行按压病人，防止关节脱臼或骨折。（4）及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。潜在并发症潜在并发症废用性的肌萎缩和关节废用性的肌萎缩和关节僵硬僵硬护理措施：早期功能锻炼，以防止关节废用性挛缩。保持肢体的良好位置 病人上肢处于伸展位。将整个上肢放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕头,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。足下放垫袋,以防足下垂。被动运动可予以肢体按摩及关节的被动活动:按摩时应轻柔缓慢,避免强拉硬捏。对关节处做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大
10、关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应90 度。病例讨论病例讨论中医辨证及护理中医辨证及护理中医护理辩证分析 症属脑气逆乱，为脑部外伤后脑络受损、气滞血瘀、经络不通；病久可致心脾不足或气血两虚、脑失所养，痰湿内生、浊蒙清窍。1.高热 患者邪热炽盛，热入营血，扰乱心神，固见高热不退，神昏。（1）病室温度要适宜室温可保持在2022，另外,还要保持病室空气新鲜,周围环境安静,室内光线应柔和,避免强光刺激.（2）饮食宜清淡、细软易消化以流质、半流质为宜，汗出较多应注意补充水分。（3）针刺法 可选用大椎、曲池、合谷、风池等穴,用毫针刺法或十宣放血法降温（4）刮痧法 中
11、暑高热病人可在两肋部、夹脊部、肘窝等部位进行刮痧 （5）中药灌肠法 根据病情可给予中药煎汤灌肠通便,也能够降温退热 2 促醒 针灸：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中 耳穴：额、脑、内分泌、神门、交感 灌肠：醒脑宁通过护理取得的成效1、全身皮肤良好，未发生压疮2、病人未发生坠床、跌倒及其它继发性损伤3、病人意识障碍较前减轻由深昏迷状到可自动睁眼。4、体温基本控制在理想范围内。病例讨论疑难问题解决方案营养失调：低于机体需要量 相关因素：1 因意识障碍不能进食。2 高热，代谢增加。主要表现：意识障碍，持续发热，体温37.2。疑难问题解决方案营养失调 护理措施：1、指导病人家属了解合理的饮食搭配及
12、每日需要量。与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。开始时膳食宜少量、清淡，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日56次。3、遵医嘱静脉补充能量 疑难问题解决方案肺部感染护理措施：1.保持病房内空气清新，每日以循环风空气消毒23次。2.及时吸痰，每日更换喉垫两次，痰液多时随时更换。3.注意观察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、气味、量;气管切口及敷料情况;套管位置及套管系带松紧度等以减少医源性交叉感染的发生。4.吸痰时注意无菌操作。THE END祝大家祝大家新年快乐！新年快乐！万事如意万事如意!心想事成心想事成!健康教育心理护理 患者目前病情较重，应予以患者家属心理安慰和鼓励，给予力所能及的帮助，多向患者家属讲解疾病的相关知识，可给予患者喜欢听的音乐或亲近的家属与之聊天，鼓励其树立战胜疾病的信心。功能锻炼：应注意由小关节到大关节，先轻后重，由被动到主动，由近心端及远心端，先下肢后上肢，循序渐进。谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位批评指导！让我们共同进步本内容仅供参考,如需使用，请根据自己实际情况更改后使用！
