1、重症坏死性胰腺炎疑难病例护理讨论评估评估1 1、发病的诱因、发病的诱因 ：患者有胆囊多发结石：患者有胆囊多发结石2 2、腹部情况：左上腹持续痛疼，伴恶心、呕吐，腹膜刺激、腹部情况：左上腹持续痛疼，伴恶心、呕吐，腹膜刺激征阳性。征阳性。3 3、生命体征：该病人入院时神志未描述，、生命体征：该病人入院时神志未描述，T T、P P、R R示正常，示正常，BP145/85mmHg,BP145/85mmHg,皮肤黏膜色泽、肢体温度、尿量等未描述皮肤黏膜色泽、肢体温度、尿量等未描述4 4、血液检验值：血淀粉酶、血液检验值：血淀粉酶:856U/L,:856U/L,尿淀粉酶尿淀粉酶:12530U/L,:125
2、30U/L,血血糖糖12.78mmol/L12.78mmol/L，电解质和肝肾功能指标未描述。，电解质和肝肾功能指标未描述。5 5、心理状态：未交待、心理状态：未交待护理问题护理问题根据以上评估提出以下护理问题：根据以上评估提出以下护理问题：1 1、疼痛疼痛:与胰腺及其周围组织炎症有关。与胰腺及其周围组织炎症有关。2 2、有体液不足的危险有体液不足的危险:与呕吐、禁食、胃肠减压、出血坏死与呕吐、禁食、胃肠减压、出血坏死有关。有关。3 3、营养失调营养失调：低于机体需要量与不能有口进食和丢失过多：低于机体需要量与不能有口进食和丢失过多有关。有关。4 4、潜在并发症潜在并发症：MODSMODS、感
3、染、出血、感染、出血5 5、知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识：缺乏疾病防治及康复相关知识6 6、焦虑焦虑7 7、皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险：与营养不足、组织间积水、血：与营养不足、组织间积水、血管收缩和卧床不能活动有关。管收缩和卧床不能活动有关。护理措施护理措施1 1、卧床休息卧床休息：让患者保持舒适的体位，并常变动。斜坡卧：让患者保持舒适的体位，并常变动。斜坡卧位可以使腹腔渗出液流向盆腔，利于局限引流，减少毒素位可以使腹腔渗出液流向盆腔，利于局限引流，减少毒素吸收。侧卧位膝关节屈曲可以减轻腹部肌肉的张力减少疼吸收。侧卧位膝关节屈曲可以减轻腹部肌肉的张力减少疼痛。痛。
4、2 2、禁食禁食：使胰腺处于：使胰腺处于“休息休息”状态，减少胃酸进入十二指状态，减少胃酸进入十二指肠，减少胰腺的分泌，同时减少麻痹肠梗阻的发生。禁食肠，减少胰腺的分泌，同时减少麻痹肠梗阻的发生。禁食期间要做好口腔护理。期间要做好口腔护理。3 3、胃肠减压胃肠减压：排出胃肠道内的积气和液体，减轻腹胀、腹：排出胃肠道内的积气和液体，减轻腹胀、腹痛。同时避免消化液进入十二指肠刺激胰腺分泌。胃肠减痛。同时避免消化液进入十二指肠刺激胰腺分泌。胃肠减压是重要的治疗手段，要保证最佳的引流效果。一般的胃压是重要的治疗手段，要保证最佳的引流效果。一般的胃管置入长度为管置入长度为45-55cm45-55cm，正
5、好到达胃的贲门，要选择粗的，正好到达胃的贲门，要选择粗的硅胶胃管，防止食物残渣堵塞，置入长度可再进硅胶胃管，防止食物残渣堵塞，置入长度可再进5-10cm5-10cm，利于引流。减压过程中注意保持引流通畅，观察引流液量、利于引流。减压过程中注意保持引流通畅，观察引流液量、颜色。颜色。4 4、解痉镇痛解痉镇痛：一般首选抗胆碱能药物，具有解痉止痛和抑：一般首选抗胆碱能药物，具有解痉止痛和抑制胰腺分泌的作用。常用的药物有：阿托品、山莨菪碱、制胰腺分泌的作用。常用的药物有：阿托品、山莨菪碱、哌替啶等。禁用吗啡，以免引起哌替啶等。禁用吗啡，以免引起oddioddi（肝胰壶腹）括约肌（肝胰壶腹）括约肌痉挛。
6、痉挛。5 5、预防低血容量性休克和水、电解质平衡紊乱预防低血容量性休克和水、电解质平衡紊乱。应密切观。应密切观察体温，脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤黏膜状况和腹部察体温，脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤黏膜状况和腹部体征的变化，准确记录体征的变化，准确记录24h24h出入液量，必要时留置导尿，出入液量，必要时留置导尿，记录每小时尿量。积极补充体液及电解质，维持有效循环记录每小时尿量。积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质血量。每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。等指标。6 6、营养支持营养支持：重症急性胰腺炎又是可产生一系列异常代谢：重症
7、急性胰腺炎又是可产生一系列异常代谢的炎症，包括高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白的炎症，包括高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等。因此在此期间肠外营养（血症、低钙和低镁等。因此在此期间肠外营养（PNPN）是保）是保证营养支持的最佳途径。证营养支持的最佳途径。PNPN可改善患者的营养不良状态，可改善患者的营养不良状态，降低并发症的发生率及病死率。降低并发症的发生率及病死率。7 7、维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡 ：重症胰腺炎往往引起循重症胰腺炎往往引起循环和呼吸系统的功能改变，造成水、电解质和酸碱平衡紊环和呼吸系统的功能改变，造成水、电解质和酸碱平衡紊乱
8、密切监测尿量、尿糖、血生化、血钙、血尿淀粉酶、肝乱密切监测尿量、尿糖、血生化、血钙、血尿淀粉酶、肝功能和血气分析等。功能和血气分析等。8 8、严密观察治疗效果及药物不良反应严密观察治疗效果及药物不良反应：观察止疼药物的效：观察止疼药物的效果及副作用。指导并协助患者采取非药物止痛方法，如松果及副作用。指导并协助患者采取非药物止痛方法，如松弛疗法。弛疗法。9 9、加强基础护理加强基础护理：做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润：做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润。1010、加强皮肤护理加强皮肤护理：每天擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，贴：每天擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，贴电极片的皮肤不容忽视。电极片的皮肤不容
9、忽视。1111、预防感染预防感染：监测病人体温和血白细胞计数，各项护理技：监测病人体温和血白细胞计数，各项护理技术操作严格无菌。术操作严格无菌。1111、心理护理心理护理：重症胰腺炎患者因发病急、病情重、腹痛腹：重症胰腺炎患者因发病急、病情重、腹痛腹胀明显，多有不同程度的焦虑、恐惧。做好患者的心理安胀明显，多有不同程度的焦虑、恐惧。做好患者的心理安慰和家属的心理指导。慰和家属的心理指导。1212、做好健康教育做好健康教育：疾病知识认识，疾病诱因，饮食指导，：疾病知识认识，疾病诱因，饮食指导，自我病情观察，定期随访。自我病情观察，定期随访。重点观察重点观察（1 1）、）、生命体征：生命体征：及早
10、发现休克，重症胰腺炎可继发多种及早发现休克，重症胰腺炎可继发多种并发症，最常见的并发症是休克。重症胰腺炎可使胃肠道并发症，最常见的并发症是休克。重症胰腺炎可使胃肠道黏膜防御能力减弱，易引起应激性溃疡而致出血。注意观黏膜防御能力减弱，易引起应激性溃疡而致出血。注意观察生命体征、意识、尿量、呕吐物、胃液及大便的变化，察生命体征、意识、尿量、呕吐物、胃液及大便的变化，监测水、钾、钠、钙、酸碱度等变化。当患者脉搏细速，监测水、钾、钠、钙、酸碱度等变化。当患者脉搏细速，120120次次/min/min，血压尚在正常范围内，常表明已处于休克代，血压尚在正常范围内，常表明已处于休克代偿期，偿期，（2 2）、
11、）、腹部情况：腹部情况：严重者因肠麻痹而明显腹胀，并有严重者因肠麻痹而明显腹胀，并有“症症征分离征分离”特点，即病情发展很重伴休克时，腹痛反而不明特点，即病情发展很重伴休克时，腹痛反而不明显。在观察病情变化时，必须注意这一点。应显。在观察病情变化时，必须注意这一点。应15-30 min15-30 min询问询问1 1次患者腹痛的性质和程度，并检查腹部体征，观察次患者腹痛的性质和程度，并检查腹部体征，观察呕吐的次数、液量和颜色并详细记录。每班测量腹围，听呕吐的次数、液量和颜色并详细记录。每班测量腹围，听肠鸣音，了解腹胀程度。配合中药鼻饲和灌肠。如患者出肠鸣音，了解腹胀程度。配合中药鼻饲和灌肠。如
12、患者出现腹痛加重、低血钙常提示病情加重。现腹痛加重、低血钙常提示病情加重。（3 3）、）、警惕急性呼吸窘迫综合征警惕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)的发生的发生：急性呼吸急性呼吸窘迫综合征的发生原因主要是胰腺坏死，胰腺破坏后释放窘迫综合征的发生原因主要是胰腺坏死，胰腺破坏后释放出的磷酯酶出的磷酯酶A A对肺造成直接损害。应特别重视早期对肺造成直接损害。应特别重视早期ARDSARDS的的观察。观察。故应严密观察和记录呼吸频率、节律、深浅度及伴故应严密观察和记录呼吸频率、节律、深浅度及伴随症状，血氧饱和度及血气分析结果等。若呼吸频率增快随症状，血氧饱和度及血气分析结果等。若呼吸频率增快(
13、28(28次次/min)/min)，呼吸困难，呼吸困难，动脉血氧分压动脉血氧分压9.3kPa(70mmHg)9.3kPa(70mmHg)时，时，应考虑是肺损害或应考虑是肺损害或ARDSARDS的早期症状。的早期症状。此时要立即让患此时要立即让患者取半卧位，吸氧者取半卧位，吸氧(氧流量氧流量3L/min)3L/min)以改善动脉及组织的血以改善动脉及组织的血氧饱和度，控制输液速度氧饱和度，控制输液速度(60(60滴滴/min)/min)，予以面罩雾化吸，予以面罩雾化吸入，协助叩背以防肺不张。入，协助叩背以防肺不张。适当补充血浆、全血及蛋白；减轻全身毒性反应，降低血适当补充血浆、全血及蛋白；减轻全
14、身毒性反应，降低血管通透性，增加血浆胶体渗透压，减轻肺水肿。经上述处管通透性，增加血浆胶体渗透压，减轻肺水肿。经上述处理症状无改善者，要迅速增大氧流量，专人守护，理症状无改善者，要迅速增大氧流量，专人守护，并进并进一步做一步做血气分析及胸部拍片等检查，血气分析及胸部拍片等检查，密切观察肺功能的变密切观察肺功能的变化，必要时行气管插管，应用呼气末正压化，必要时行气管插管，应用呼气末正压(PEEP)(PEEP)通气，以通气，以改善缺氧症状。改善缺氧症状。（4 4）、）、肾功能肾功能：重症胰腺炎并发肾衰竭，患者可少尿或无：重症胰腺炎并发肾衰竭，患者可少尿或无尿，并出现尿毒症的症状，故重症胰腺炎患者入
15、院后尿，并出现尿毒症的症状，故重症胰腺炎患者入院后常规常规留置导尿管留置导尿管，精确测定，精确测定每小时的尿量和尿比重每小时的尿量和尿比重，观察尿液，观察尿液颜色、性质及量变化，严格记颜色、性质及量变化，严格记24h24h出入量出入量。动态。动态查血尿素查血尿素氮、血肌酐、二氧化碳结合力、血钾等指标，必要时进行氮、血肌酐、二氧化碳结合力、血钾等指标，必要时进行血液透析治疗。血液透析治疗。（5 5）血糖血糖：血糖高，是反应急性胰腺炎时胰腺自身坏死范血糖高，是反应急性胰腺炎时胰腺自身坏死范围，程度以及由此导致内分泌障碍的重要指标。即病情越围，程度以及由此导致内分泌障碍的重要指标。即病情越重，血糖水
16、平越高，患者预后就越差。血糖应控制在重，血糖水平越高，患者预后就越差。血糖应控制在6-6-10mmol/L10mmol/L，对病情治疗有重要作用。，对病情治疗有重要作用。（6 6）心功能心功能：观察心率、心律变化，咳嗽、咳痰、呼吸困：观察心率、心律变化，咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质与程度，有无心衰、心律失常表现。难的性质与程度，有无心衰、心律失常表现。根据病人的病情发展补充护理诊断。根据病人的病情发展补充护理诊断。1 1、5 5月月2727日日16:0016:00患者出现呼吸困难，呼吸患者出现呼吸困难，呼吸28-3428-34次次/分分,SPO282-84%,SPO282-84%,双肺呼吸音清晰
17、，未闻及干，湿性罗音。双肺呼吸音清晰，未闻及干，湿性罗音。腹部较入院时明显膨隆，全腹压痛，轻度肌紧张，无反跳腹部较入院时明显膨隆，全腹压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，胸片未见异常，腹部痛，胸片未见异常，腹部CTCT示胰腺呈急性炎症改变。血常示胰腺呈急性炎症改变。血常规示白细胞和中性粒细胞升高。给予告病重，半坐卧位，规示白细胞和中性粒细胞升高。给予告病重，半坐卧位，心电监护，吸氧。经处理后心电监护，吸氧。经处理后SPO290%SPO290%99%99%，仍有呼吸困难。，仍有呼吸困难。补充护理诊断为补充护理诊断为气体交换受损气体交换受损;ARDSARDS早期表现？呼吸衰竭？早期表现？呼吸衰竭？腹胀加重
18、？腹胀加重？2 2、5 5月月2929日日0 0：5050出现烦躁不安，胡言乱语，呼吸出现烦躁不安，胡言乱语，呼吸3232次次/分，分，T T、P P、正常。予药物镇静。补充护理诊断为、正常。予药物镇静。补充护理诊断为有坠床的有坠床的危险危险，采取对应措施如：加床档，约束四肢，设警示牌，采取对应措施如：加床档，约束四肢，设警示牌，严密观察。严密观察。烦躁的原因：缺氧？肺性脑病？胰性脑病？药物不良反应？烦躁的原因：缺氧？肺性脑病？胰性脑病？药物不良反应？血气分析结果示：血气分析结果示：PCO262.75mmHgPCO262.75mmHg。几时查？未提供。几时查？未提供3 3、体温过高体温过高 ：
19、与胰腺及其周围炎症，继发感染有关。：与胰腺及其周围炎症，继发感染有关。观察发热的类型及伴随症状。密切观察体温的变化，若体观察发热的类型及伴随症状。密切观察体温的变化，若体温超过温超过3939，则给予降温处理。，则给予降温处理。病人出汗较多时，及时更换衣服，注意保暖，避免受凉。病人出汗较多时，及时更换衣服，注意保暖，避免受凉。做好口腔护理及皮肤的清洁护理，防止口腔感染和做好口腔护理及皮肤的清洁护理，防止口腔感染和褥疮褥疮发发生。生。遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。对提供的病例提出以下疑点：对提供的病例提出以下疑点：1 1、患者转内二科、患者转内二科ICUICU后未
20、提供氧疗方式后未提供氧疗方式:普通氧疗？呼吸机普通氧疗？呼吸机支持？支持？2 2、患者、患者6 6月月1 1日胃液潜血日胃液潜血+，仍有腹痛腹胀。，仍有腹痛腹胀。6 6月月2 2日拔胃管，日拔胃管，进食少量流质饮食。患者呕吐物潜血进食少量流质饮食。患者呕吐物潜血+。护士拔管前有护士拔管前有无评估及与医生沟通？无评估及与医生沟通？3 3、病例提供的化验指标不全：、病例提供的化验指标不全：血气分析、肾功能、电解质、肝功能、血糖等指标未血气分析、肾功能、电解质、肝功能、血糖等指标未提及或缺乏连贯性。提及或缺乏连贯性。以上指标可动态观察病人病情的发展，并采取相对应以上指标可动态观察病人病情的发展，并采取相对应的护理措施的护理措施4 4、病例提供用药不详细：重症胰腺炎有几个特殊用药如：、病例提供用药不详细：重症胰腺炎有几个特殊用药如：奥曲肽奥曲肽(抑制胰液分泌抑制胰液分泌)、胰岛素、抗感染药等。、胰岛素、抗感染药等。用药途径用药途径不同，采取的护理措施就不同。不同，采取的护理措施就不同。5 5、病例自始至终未提及患者、病例自始至终未提及患者神志及尿量情况。神志及尿量情况。
