1、山东省千佛山医院 陈少华美国医师学会（ACP）美国医师协会经常发表指导性的临床实践指南 用于规范统一临床诊疗ACP指南是为临床医生及住院的成年患者所 制定。这些推荐应用ACP指南等级系统，通过对已发表的临床研究数据进行系统的回顾分析而得出。美国医师学会（ACP）发表了对住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖控制的临床实践指南，旨在总结对于合并或未合并糖尿病的住院患者，强化胰岛素治疗实现不同血糖控制目标，与患者健康转归的相关性。该指南发表于2011年内科医学年鉴（Ann Intern Med）杂志。指南推荐依据主要来自Medline和医学文献数据库中发表的相关文献，源于相关研究、综述、述评及专家综述
2、和文献列表中的文章，或登录ClinicalTrial.gov网查阅的尚未公布的研究。关注的主要转归为短期死亡率和低血糖发生率。指南基于ACP临床实践指南评分系统对证据和推荐进行分级。推荐1:无论是否合并糖尿病，对于非外科/内科ICU患者，ACP均不推荐，强化胰岛素疗法严格控制血糖（推荐等级：强烈；证据级别：中级）。推荐2:无论是否合并糖尿病，对于外科重症监护病房 SICU和内科重症监护病房 MICU患者，ACP均不推荐，强化胰岛素治疗使血糖正常化（推荐等级：强烈，证据级别：高级）.推荐3:若SICU或MICU患者采用胰岛素治疗，ACP推荐，其目标血糖为7.811.1（140200 mg/dl）
3、（推荐等级：弱，证据级别：中级）。ACP认为,无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。估计在40%左右。血糖控制不佳与患者的致残率、致死率以及花费增 加均密切相关。高血糖与免疫功能下降、心血管 事件增加、血栓形成、感染加重、伤口不愈等问 题密切关联。对住院患者进行严格的血糖控制于 医护人员而言是强化劳动，在IIT(intensive insulin therapy)实施过程中突显 出建立院内多学科团队进行协作的必要性。已知糖尿病新诊断糖尿病院内相关高血糖已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊院内相
4、关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:17981807ADA 2010住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患者比例住院患者中糖尿病患者比例美国12-25%1中国15.1%2Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志 2006.86(12):815-818Umpierrez GE,et al.J Clin Endo
5、crinol Metab 2002;87:978982中国心脏调查中国心脏调查2 2(n=3,513)(n=3,513)77%77%冠心病患者合冠心病患者合并高血糖并高血糖欧洲心脏调查欧洲心脏调查1 1 (n=3,444)(n=3,444)75%75%冠心病患者冠心病患者合并高血糖合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPGFPG 检测检测)血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)(OGTT)33%33%3%3%23%23%24%24%17%17%44%44%10%10%21%21%25%25%Bartnik M,et al.Eur Heart
6、 J 2004;25:188090 2.Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:25739Chen YX,et al.Journal of Human Hypertension 2008;22:346351N=89868.7%高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009病死率11.011.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等.中华医学杂志 2009;89(18):1230
7、1233*与血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P=6.5%）的比例胰岛素(n=223)胰岛素+OAD(n=59)OAD(n=140)生活方式(n=27)#*#*#*#与胰岛素组相比，P0.01*与胰岛素+OAD相比，P0.01与OAD组相比，P215mg/dL（11.9mmol/L），采用胰岛素治疗强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L），采用胰岛素治疗并且血糖维持在80110mg/dL（4.4-6.1mmol/L）研究对象：2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房的1548例病人设计：人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 80110mgdl（4
8、.4-6.1mmol/L）常规治疗组 783 180200mgdl（10-11.1mmol/L）van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367强化治疗达到80110mg/dL的血糖范围，减少死亡率(-34%)、败血症(-46%)、透析(-41%)、输血(-50%)和多元神经疾病(-44%)降低率降低率(%)(%)死亡死亡败血症败血症透析透析多元神经疾病多元神经疾病输血输血34%34%46%46%41%41%44%44%50%50%N=1,548van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1
9、3591367需要在ICU住院2周以上的患者减少39P=0.003P=0.01ICU住院天数住院天数151231287020406080100120140住院大于住院大于5天天住院大于住院大于14天天患者患者常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367住进监护病房后天数住进监护病房后天数住进病房后天数住进病房后天数住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）转出ICU患者生存率住院患者生存率van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;34
10、5:13591367强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(6.1mmol/l)的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:128312977%6%5%4%3%2%1%0.
11、5%6.8%传统血糖控制组组传统血糖控制组组强化治疗组强化治疗组低血糖发生率低血糖发生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297 两组患者的ICU住院天数、总的住院天数及住院期间 的死亡率等均无统计学差异，强化治疗组患者90 d死亡率反而高于常规治疗组(27.5%vs 24.9%,P=0.02)。以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitati
12、on 2004;1:135143试验T2DM患者平均治疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.91.64ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值值0 1 2 3 4p0.0
13、01p0.001p0.001p0.001p0.0014p0.0014p0.0024p0.0024p0.0180p0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791n=1791随访57.557.5年数据来源：ADA2008年会 纳入来自42家医院的 6104名ICU患者(37%外科ICU，63%内科ICU)。所有患者在入院时随机接受常规胰岛素治疗(血糖10.0mmol/L时开始接受持续静脉输注胰岛素,血糖控制目标为8.0-10.0 mmol/L)，或强化治疗(血糖6.0 mmol/L时开始接受持续 静脉输注胰岛素，血糖控制目标为4.5-6.0 mmol/L)。Cook CB,et al.J H
14、osp Med.2007;2:203211Cook CB,et al.J of Diabetes Science and Technology 2008;2(6):925-931在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更高的强化降糖目标Moghissi ES,et al.Diabe
15、tes Care.2009;32(6):11191131危重患者：7.8-10mmol/L非危重患者：餐前7.8mmol/L随机10mmol/LMoghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131静脉胰岛素治疗为危重患者的首选皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选大部分患者不适合使用口服降糖药Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131住院高血糖的胰岛素治疗由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D,et al.J
16、 Hosp Med.2008;3(Suppl 5):17-2820010007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.7550250Basal insulinInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of DayBest practice&research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合，为患者提供更生理的个体化治疗4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素
17、 餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素n 基础餐时胰岛素强化治疗：n 更好的控制HbA1c，减少HbA1c波动n 餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更好减少日内血糖波动n 速效胰岛素类似物模拟胰岛素早时相分泌，更好的减少日内血糖波动Mayfield JA.American Family Physician 2004;70(3):399-500短效胰岛素：餐后早期高血糖餐前低血糖注射时间不方便中效胰岛素：基础胰岛素提供不完全形成胰岛素峰导致低血糖生物学利用度变异大basal insulin analogue速效胰岛素类似物更好控制餐后血糖提供更方便灵活的给药时间减少低血糖超长效胰岛素类似物:
18、提供平稳的基础胰岛素水平减少低血糖预混胰岛素类似物:保留了速效胰岛素类似物的特点，同时提供基础胰岛素分泌01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素(mU/l)生理性胰岛素分泌 皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐J.Brange,et al.Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335一天的时刻晚餐NPH早餐午餐速效胰岛素类似物在餐时/餐后给药的优势使得能够更好的根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生MDIMDICSIICSII门冬胰岛素门冬胰岛素+基础
19、胰岛素基础胰岛素人胰岛素人胰岛素+基础胰岛素基础胰岛素门冬胰岛素人胰岛素人胰岛素186例内科危重症患者，胰岛素强化治疗7天，血糖控制目标：4.4-8.3mmol/L黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.时间(h)0061218240.5 1.5 2.5 1.0 2.0 Klein et al.Diab Obes Metab 2007;9:2909Heise et al.Diabetes 2004;53:161420地特胰岛素药效学作用曲线平稳，作用时间24小时地特胰岛素甘精胰岛素0.4 U/kg0.3 IU/kg NPH胰岛素 2型糖尿病葡萄糖输注率(mg/kg/min)黄
20、武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341-5.研究方法：随机、开放、平行研究按1:1比例随机接受门冬胰岛素+地特胰岛素和NPH胰岛素+人胰岛素治疗比较两种治疗方案的有效性和耐受性。595位1型糖尿病患者（2084岁）门冬胰岛素+地特胰岛素组人胰岛素+NPH胰岛素组治疗18周Hermansen et al.Diabetologia.2004;47:622-629门冬胰岛素+地特胰岛素 常规人胰岛素+NPH P0.001Hermansen et al.Diabetologia 2004;47:622-629门冬胰岛素+地特胰岛素N
21、PH+常规人胰岛素n=595Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-62918周时两组平均HbA1c相差0.23%Hermansen et al.Diabetologia.2004;47:622-629低血糖次数患者年0204060全部低血糖事件夜间低血糖事件门冬胰岛素+地特胰岛素 人胰岛素+NPH风险降低55%*P=0.036*P 0.0011型糖尿病患者n=59537.148.24.09.2风险降低21%门冬胰岛素+地特胰岛素NPH+常规人胰岛素Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-6291型糖尿
22、病患者n=595，t=18周特殊情况下胰岛素的应用初诊糖尿病患者的高血糖围手术期感染胰岛素类似物联合应用是个较好的治疗选择门冬胰岛素：全天总量的20%早餐前*未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变门冬胰岛素：全天总量的20%午餐前*门冬胰岛素：全天总量的20%晚餐前*地特胰岛素：全天总量的40%睡前*如需要可餐后立即使用潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社,2005:5,p6842010版中国2型糖尿病防治指南n根据睡前和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，每次调整14单位起始剂量剂量分配剂量调整从ACP指南的美国及中国国内广泛存在住院患者过高血糖严重高血糖常伴有更高的死亡率和并发症控制高血糖的同时应避免低血糖的发生住院患者的高血糖控制目标应该个体化胰岛素类似物联合应用有效控制住院患者血糖，显著降低低血糖的发生率谢 谢！
