1、起搏器基本功能起搏器基本功能 Auto PVARP 频率适应性房室间期（RA-AV）非竞争性心房起搏（NCAP）自动模式转换（AMS）空白期房扑搜索（Blanking Flutter Search）心室安全起搏（VSP）起搏器介导心动过速干预（PMTI）睡眠功能Auto PVARP频率适应性房室间期（RA-AV)为什么设置上限频率？当完美与现实相遇完美：生理性起搏，房室顺序起搏完美：生理性起搏，房室顺序起搏现实：出现快速心房率时现实：出现快速心房率时选择：人为设置上限跟踪频率，以防止心室率跟踪过快选择：人为设置上限跟踪频率，以防止心室率跟踪过快 心房率，最终丧失房室同步心房率，最终丧失房室同步
2、Auto PVARP 上限频率行为 文氏现象与2:1 阻滞 模式转换 起搏器介导的心动过速上限频率行为：文氏现象和 2:1 阻滞低限低限 频率频率心房率心房率心室频率心室频率上限跟踪上限跟踪频率频率心房心房跟踪跟踪7上限频率行为 起搏器文氏阻滞 由于心房频率超过上限跟踪频率所致8文氏阻滞的例子 运动试验中起搏器患者 4:3 文氏现象 每个AS（p波）后跟随着逐渐延长的SAV，之后是心室起搏 最终一个心房不能被跟踪，心室搏动脱漏9文氏阻滞的例子这个这个P P波落入前一个波落入前一个心动周期的心动周期的PVARPPVARP中。中。这是不应期，因此不这是不应期，因此不会改变计时间期会改变计时间期 。
3、它不触发它不触发SAVSAV，因此，因此之后不会有心室起搏。之后不会有心室起搏。这是正常的上限频率这是正常的上限频率行为行为文氏现象特征上限跟踪频率上限跟踪频率ASASARVPVPSAV SAVP P 波阻滞（未感知的或未使用的）波阻滞（未感知的或未使用的）当心房率高于上限跟踪频率，低于2：1阻滞点时，AV间期逐渐延长，直至P波落入PVARP中，心室不再跟踪心房。跟踪比率产生渐进的变化，与III型AVB相似，为起搏器文氏现象。AA文氏现象PVARP心房感知心房感知心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏SAV=200 msPVARP=300 ms因此因此 TARP=500 ms(120
4、 ppm)SAVTARPPVARP心房总不应期(TARP)房室间期和心室后心房不应期的总和，此窗口内感知的任何心房事件均不会被心室跟踪。PAVTARP我们一起来做算术！TARP=SAV+PVARP 60000/TARP=2:1 阻滞点1、SAV2、RA-AV（min）3、AUTO-PVARP（min）14上限频率行为 2:1 阻滞 当P波快于TARP时发生 TARP=SAV+PVARPPVARPARPSAVVPASARPVARPARPSAVVPASARARPSAVVPASTARPTARPTARP15上限频率行为 2:1 阻滞 当心房频率间期短于心房总不应期(TARP)时发生它不触发SAV，因此
5、之后不会有心室起搏。PVARP=300 ms如何程控可以解决以下问题2）程控仪AEGM通道上会有真实的房扑信号。达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞为什么需要自动模式转换？短AV间期使心室起搏增加当心房频率增加时，会自动缩短SAV/PAV2:1 Block Rate Without Auto-PVARP例如，当心室交叉感知心房刺激脉冲后，不适当抑制心室脉冲发放。阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于心室跟踪快速心房率感到心悸防止方法：室性早搏反应VDD-VDIR在转换期间允许心室率缓慢下降（针对房室传导阻滞的病人），同时具备单腔（心室）频率应答相应功能起搏器的对策：PVC之后，PVA
6、RP自动延长到400ms，防止感知逆传P波DDD-DDIR 当AA间期短于心房总不应期 每隔一个 P 波就会落入心房不应期中而不被心室跟踪 房室之间按照2:1方式传导。P P 波阻滞波阻滞ASAS心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率窦房结频率 =150 bpm(400=150 bpm(400 ms)ms)PVARP=300 ms PVARP=300 ms SAV=200 ms SAV=200 ms心室跟心室跟踪的频率踪的频率 =75 bpm=75 bpm(800 ms)(800 ms)上限跟踪频率上限跟踪频率=175bpm=175bpmAVPVARPAV PVARPTARPTAR
7、P2:1 阻滞的特征P 波阻滞2:1 阻滞心电图18知识点测试 以下起搏器参数,当心房频率为130bpm时将是何种表现？UTR=120 bpm SAV=150 ms PVARP=250 ms 相同的起搏器参数，心房频率达到多少时发生2:1阻滞?上限频率行为：文氏现象和 2:1 阻滞低限低限 频率频率心房率心房率心室频率心室频率上限频率（上限频率（BPM）心心房房跟跟踪踪低限低限 频率频率心房率心房率心室频率心室频率2：1（BPM）心房心房跟踪跟踪文氏现象文氏现象2:1阻滞阻滞2:1阻滞阻滞上限频率（上限频率（BPM）2：1（BPM）文氏现象与 2:1 阻滞 如果上限跟踪频率间期比心房总不应期长
8、，随着心房率逐渐增快并超过上限跟踪频率，心室率依次表现为：1：1跟踪心房率达上限跟踪频率文氏现象2：1阻滞 如果上限跟踪频率间期比心房总不应期短，那么心室率依次表现为：1：1跟踪心房率2：1阻滞(达不到上限跟踪频率)AUTO-PVARP的临床意义PVARP=250 ms有可能降低心室起搏百分比起搏器介导性心动过速（PMT）睡眠功能模拟心脏的正常的昼夜节律的变化，适应夜间代谢需要。AutoPVARP值=60000/（平均心房率+30）-SAV如果上限跟踪频率间期比心房总不应期短，那么心室率依次表现为：交叉感知是一个心腔感知对侧心腔的起搏刺激信号，它会导致不适当的起搏抑制。此功能尤其适合AVB的病
9、人空白期房扑搜索（Blanking Flutter Search）SIGMA300的模式转换起搏器的对策：PVC之后，PVARP自动延长到400ms，防止感知逆传P波确认心动过速发作终止，起搏器自动转回房室顺序起搏反转换通常情况下，心电图上看不见与心室除极融合在一起的房扑波，但有两种方法可鉴别：1）病人有很强的心悸症状；Time in minutes达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞1：1跟踪心房率2：1阻滞(达不到上限跟踪频率)以下是何种起搏器工作模式?SIGMA300的模式转换21文氏阻滞文氏阻滞无心室起搏无心室起搏上限频率行为UTR心房频率心房频率Ventricular RateLR1:
10、1 心房跟踪心房跟踪2:1 阻滞阻滞UTRLRTARP=心室起搏频率心室起搏频率22文氏阻滞文氏阻滞无心室起搏无心室起搏上限频率行为UTR心房频率心房频率Ventricular RateLR1:1 心房跟踪心房跟踪2:1 阻滞阻滞UTRLRTARP=Ventricular Pacing23增加跟踪频率增加跟踪频率增加跟踪频率增加跟踪频率达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 缩短 SAV 缩短 PVARPPVARPARPSAVASARTARPSAVASSAVASPVARPARPTARPPVARPARPSAVASARTARPPVARPARPSAVASTARPSAVAS24达到更高的上限跟踪频率而不发
11、生阻滞 SAV 和 PVARP 自动管理 将PVARP程控为“自动”当心房频率增加时，会自动缩短PVARP 程控频率适应性AV间期 当心房频率增加时，会自动缩短SAV/PAV 自动调整心室后心房不应期(Auto PVARP)7090110130150170190Rates(BPM)2:1 Block Rate With Auto-PVARP 2:1 Block Rate Without Auto-PVARP Atrial Rate 02468101214Time in minutesAUTO-PVARP onAUTO-PVARP onS SAV=150 msAV=150 msPVARP=350
12、 msPVARP=350 ms因此因此 TARP=500 ms(120 ppm)TARP=500 ms(120 ppm)AUTO-PVARP OFFSAV=150 msPVARP=310 ms因此因此 TARP=460 ms(130 ppm)心房率降低时2：1阻滞点降低AUTO-PVARP的临床意义 AutoPVARP值=60000/（平均心房率+30）-SAV 此功能最大的临床意义在于它能最大可能维持病人的房室同步（在上限跟踪频率条件下）28达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 SAV 和 PVARP 自动管理 将PVARP程控为“自动”当心房频率增加时，会自动缩短PVARP 程控频率适应性A
13、V间期（RA-AV)当心房频率增加时，会自动缩短SAV/PAV频率适应性房室间期（RA-AV)频率适应性房室间期(Rate-Adaptive AV)频率频率(ppm(ppm)开始心率开始心率终止心率终止心率2402202001801601401201008060402005080100150180设定的设定的 PAVPAV设定的设定的 SAVSAV频率适应性频率适应性 PAV频率适应性频率适应性 SAV最小最小 PAVPAV最小最小SAVSAV房室间期房室间期(ms)RA-AV on，RA-AV=100 msPVARP=300 ms因此因此 TARP=400 ms(150 ppm)RA-AVO
14、FF AV=200 msPVARP=300 ms因此因此 TARP=500 ms(120 ppm)心房率升高时2：1阻滞点提高频率适应性房室间期（RA-AV）根据平均心房率自动缩短AV间期；提高2：1阻滞点 此功能尤其适合AVB的病人 在正常的心脏中，房室传导时间随着心率的增加而缩在正常的心脏中，房室传导时间随着心率的增加而缩短，频率适应性房室间期模仿这种生理反应；短，频率适应性房室间期模仿这种生理反应；33如果长如果长TARP 是一个问题是一个问题 为什么不设置短AV间期或短PVARP？短AV间期使心室起搏增加 短PVARP使得逆向传导被感知 以下心电图为例:逆传的P波在PVARP之外。起搏
15、器跟踪逆传的P波.这被称为起搏器介导的心动过速34小测试 以下是何种起搏器工作模式?计算心房和心室频率 如何程控可以解决以下问题430 ms860 ms35小测试 按照以下起搏参数,当患者心房率增快时会发生什么？文氏阻滞还是 2:1阻滞?上限跟踪频率:120 bpm SAV=200 ms PVARP=350 ms非竞争性心房起搏（NCAP)非竞争性心房起搏（NCAP）当心房起搏脉冲落入心房相对不应期时可能会引起房性心律失常 当房性早搏落在PVARP中时，被感知但不被跟踪。起搏器顺序发放A-V脉冲，A脉冲可能会落在房早触发的心房肌易损期中，导致房颤。非竞争性心房起搏（NCAP）在PVARP内感知
16、心房事件后开启一个 300 毫秒的 NCAP 间期；在这个窗口内不发放心房起搏脉冲。但接着的起搏后房室间期PAV将缩短以维持相对稳定的心室率DDDR/60/120 NCAP ONNCAP的临床意义 非竞争性心房起搏(NCAP)减少发生在心房易损期中的心房起搏,减少房颤自动模式转换（AMS)自动模式转换（AMS)为什么需要自动模式转换？阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于心室跟踪快速心房率感到心悸75bpm105bpm技术背景 什么是模式转换？DDD(R)-DDI(R)双腔起搏器首先是保证房室1：1，但当病人发生房性心动过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪在上限跟
17、踪频率范围，尤其针对AVB的病人；心室起搏与心房事件分离，但起搏频率与新陈代谢的需要相匹配（DDIR）模式转换的工作方式 起搏器通过比较感知的心房频率与设定的模式转换频率来诊断房性心律失常 当感知的心房频率超过模式转换频率时，起搏器不再跟踪心房节律，触发模式转换DDD/60/120 模式转换模式转换 ON模式转换的3个阶段 确认快速室上性心动过速发作，启动模式转换正转换 快速室上性心动过速发作期间，维持非跟踪模式 确认心动过速发作终止，起搏器自动转回房室顺序起搏反转换模式转换中的心率变化模式转换中的心率变化模式转换时心电图表现V rate 120bpmV rate 90bpm模式转换结束时表现
18、模式转换特征 1、快速心房率时启动 2、模式转换：房室同步-房室失同步 DDDR-DDIR DDD-DDIR VDD-VDIRSIGMA300的模式转换 启动条件 当平均心房率快于设定的模式转换检测频率时发生模式转换 终止条件 5个连续心房起搏 或平均心房率回到上限跟踪频率以下SIGMA300模式转换心电图SIGMA300的模式转换 特点和优势 会被心房早搏（PACS）所启动 在转换期间允许心室率缓慢下降（针对房室传导阻滞的病人），同时具备单腔（心室）频率应答相应功能 在转换成DDD/R前，确认SVT是否结束SIGMA300的模式转换 程控参数和注意事项 出厂设置为关，需程控打开MS功能 程控
19、 Detect Rate（心房检测频率）通常高于UTR10bpm 模式转换时间为6-10秒SIGMA300的模式转换SIGMA300的模式转换Kappa 700的模式转换（4/7模式转换）启动条件：连续7个AA间期中有任何4个AA间期短于模式转换的心房间期，即发生自动模式转换 终止条件：5个连续的起搏（5AP)或 7个连续的心房感知（7AS)Kappa700模式转换心电图Kappa700模式转换 特点和优势：解决了两个方面的问题 在病人发生房性心律失常时，将房室跟踪方式分离，避免心室高频率工作产生症状 4/7算法提供了更快、更简单的功能实现方式Kappa700模式转换 程控参数设置 Mode
20、Switch on/off,shipped ON Detect Rate Nominal 175bpm Detect Rate Nominal No delay 注意事项 RDR不能与MS同时打开 PVAB被限制在200ms SAV最大值为140ms,PAV最大值为250ms Search AV最大偏移量为110msKappa700模式转换Kappa700模式转换空白期房扑搜索（Blanking Flutter Search）空白期房扑搜索空白期房扑搜索空白期房扑搜索空白期房扑搜索空白期房扑搜索空白期房扑搜索空白期房扑搜索空白期房扑搜索空白期房扑搜索 8个A-A间期2倍TAB=（SAV+PVA
21、B）判断是否有快速心房频率隐藏在空白期 8个A-A间期2倍模式转换频率间期判断是否此快速心房频率超过了模式转换检测频率 延长PVARP间期，以暴露2：1房扑通常情况下，心电图上看不见与心室除极融合在一起通常情况下，心电图上看不见与心室除极融合在一起的房扑波，但有两种方法可鉴别：的房扑波，但有两种方法可鉴别：1 1）病人有很强的心）病人有很强的心悸症状；悸症状；2 2）程控仪）程控仪AEGMAEGM通道上会有真实的房扑信号。通道上会有真实的房扑信号。心室安全起搏(VSP)心室安全起搏（VSP）交叉感知是一个心腔感知对侧心腔的起搏刺激信号，它会导致不适当的起搏抑制。例如，当心室交叉感知心房刺激脉冲
22、后，不适当抑制心室脉冲发放。DDD/70/120假抑制假抑制VSP的目的和工作方式 防止交叉感知抑制心室脉冲发放 AP打开一个110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期 在VSP窗口内，若有VS事件，起搏器将在110ms处发放心室起搏脉冲。起搏后房室间期起搏后房室间期PAVPAV110ms110ms心室安全起搏窗口心室安全起搏窗口28ms28ms空白期空白期心室起搏脉冲发放心室起搏脉冲发放VSP心电图表现DDD 60/120Holter中的VSPHolter中的VSPVSP 小结 目的：防止“噪音”干扰引起的起搏脉冲抑制 原理：从心房电活动传导到心室的时间（自身的PR间期）通常长于110
23、ms，因此在110ms内的感知事件通常为“噪音”所致其它引发VSP常见原因1.PVC：在心房起搏后110ms内出现的PVC被心室电路感知，心室起搏脉冲发放2.心房感知不良：起搏器在P波之后发放心房脉冲并触发110ms安全起搏窗口，同时自身下传的QRS波落在安全起搏窗内，引起VSP发放Pacing PVCAP出现交叉感知的处理方法 心室交叉感知到心房起搏信号 心房 起搏电极:单级双极 输出电压：降低输出值 心室 感知极性：单级双极 感知灵敏度：将数值调高 心房交叉感知到心室起搏信号 心室 起搏电极:单级双极 输出电压：降低输出值 心房 感知极性：单级双极 感知灵敏度：将数值调高起搏器介导性心动过
24、速（PMT）起搏器介导性心动过速(PMT)PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速，是双腔起搏器所特有的术后并发症84PMT Mechanism 心室事件 起搏或感知心室 以室早为例 激动通过房室结逆传至心房 心房感知的结果 触发SAV,导致心室起搏 再次发生逆传，周而复始 心室起搏，逆传至心房，引起AS，触发SAV，产生VPVP逆传至心房，引起 AS,触发SAV，产生VPVP逆传至心房，引起 AS,触发SAV，产生VP 得出结论 85PMT 产生的条件 满足下列条件：房室结和心房必须能够逆行传导，也就是未被除极 起搏器必须能够感知到逆传的除极波，也就是在不应期外 这两个条件缺一不可起搏器介导性
25、心动过速(PMT)触发PMT的前提为房室失同步，常见的诱因 室性早搏（最常见）心房失夺获（阈下夺获）心房感知不良 心房过感知 房性早搏防止方法：室性早搏反应 起搏器对室性早搏的定义：之前没有心房起搏/感知事件的心室感知为室性早搏 起搏器的对策：PVC之后，PVARP自动延长到400ms，防止感知逆传P波AVPVARPPVARPPVARP室性早搏逆传 P 波AVPVARPPVARP延长到延长到400ms400ms室性早搏反应DDD/60/120/310PVARP延长至延长至400ms终止方法：PMTI 延长PVARP使AS变成AR，打断不正常的起搏器介导的折返环，重新建立房室同步PMTI运作方式
26、 在连续 8 个AS-VP 工作模式之后，起搏器将测定 VP-AS间期，若测得的VA400ms,起搏器将在第9个VP之后将PVARP 延长到 400msDDD/60/120DDD/60/120睡眠功能睡眠功能低限低限频率频率睡眠睡眠率率频率频率30分钟分钟30分钟分钟床上时间床上时间清醒的时间清醒的时间时间时间 睡眠功能模拟心脏的正常的昼夜节律的变化，适应夜睡眠功能模拟心脏的正常的昼夜节律的变化，适应夜间代谢需要。减少不必要的起搏频率，增加窦性心律间代谢需要。减少不必要的起搏频率，增加窦性心律睡眠功能的意义 更加适应人体生理需要 有可能降低心房起搏百分比 有可能降低心室起搏百分比 节省电能，延
27、长起搏器寿命94文氏阻滞的例子这个这个P P波落入前一个波落入前一个心动周期的心动周期的PVARPPVARP中。中。这是不应期，因此不这是不应期，因此不会改变计时间期会改变计时间期 。它不触发它不触发SAVSAV，因此，因此之后不会有心室起搏。之后不会有心室起搏。这是正常的上限频率这是正常的上限频率行为行为2:1 阻滞心电图96文氏阻滞文氏阻滞无心室起搏无心室起搏上限频率行为UTR心房频率心房频率Ventricular RateLR1:1 心房跟踪心房跟踪2:1 阻滞阻滞UTRLRTARP=心室起搏频率心室起搏频率 自动调整心室后心房不应期(Auto PVARP)709011013015017
28、0190Rates(BPM)2:1 Block Rate With Auto-PVARP 2:1 Block Rate Without Auto-PVARP Atrial Rate 02468101214Time in minutes98达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 SAV 和 PVARP 自动管理 将PVARP程控为“自动”当心房频率增加时，会自动缩短PVARP 程控频率适应性AV间期（RA-AV)当心房频率增加时，会自动缩短SAV/PAV非竞争性心房起搏（NCAP）当心房起搏脉冲落入心房相对不应期时可能会引起房性心律失常 当房性早搏落在PVARP中时，被感知但不被跟踪。起搏器顺序发放A-V脉冲，A脉冲可能会落在房早触发的心房肌易损期中，导致房颤。VSP 小结 目的：防止“噪音”干扰引起的起搏脉冲抑制 原理：从心房电活动传导到心室的时间（自身的PR间期）通常长于110ms，因此在110ms内的感知事件通常为“噪音”所致室性早搏反应DDD/60/120/310PVARP延长至延长至400ms
