1、查房时间：查房时间：2017-01-25主持人：主持人：倪卫菊主查人：主查人：沙晓秋查房患者：查房患者：3030 顾明芬查房目的：查房目的：1、学习输尿管狭窄成因及临床治疗知识 2、探讨石淋中医辩证施护一、输尿管狭窄相关知识二、病史输尿管上接肾盂，下连膀胱，是一对细长的管道，呈扁圆柱状，管径平均为0.50.7厘米。成人输尿管全长2535厘米，位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。输尿管有三个狭窄部：一个在肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处）；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部。这些狭窄是结石、血块及坏死组织容易停留的部位。女性输尿管则越过子宫颈外侧至膀胱。临床上将输尿管
2、分为上、中、下三段，也可称为腹段、盆段、膀胱段：腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处。盆段，自髂动脉到膀胱壁。膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。包括先天性肾盂输尿管连接部狭窄，炎症及手术损伤后狭窄。临床表现：1.患侧腰痛，有时可触及积水的肾脏。2.并发感染时有畏寒发热或脓尿。3.双侧输尿管狭窄可出现尿毒症表现。1.盆腔或输尿管手术史。2.腰痛，上腹部囊性包块。3.B超：狭窄以上输尿管扩张，肾积水。4.同位素肾图为梗阻型肾图。5.静脉肾盂造影(IVP)显示肾积水程度，狭窄的部位。6.输尿管逆行插管造影可确诊。1.肾盂输尿管连接部狭窄，可行经皮肾穿刺行狭窄部冷刀切开，气囊扩张放内支架
3、，也可行开放成型手术。2.输尿管狭窄段短，可用输尿管镜直视下将输尿管扩张导管插过狭窄部扩张输尿管。3.输尿管下段狭窄，腔内扩张失败可切除狭窄行膀胱再植或膀胱壁瓣输尿管成型术。4.输尿管上中段狭窄，腔内扩张失败，可切除狭窄端端吻合，狭窄段长切除后可行肠道代输尿管术。5.输尿管手术成型或吻合后均应放置8FDJ管，保留4-6周。1.切口 下段狭窄部以髂部腹膜外径路斜切口（即Gibson切口）或下腹部腹直肌旁切口，均可得 到良好的暴露。此处以下腹部斜切口腹膜外径路描述。切口始自距髂嵴内上 3cm处，向 下斜行与腹股沟韧带平行直达耻骨联合处。2.切开腹壁 顺切口方向依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、
4、腹内斜肌及腹横肌，在腹 横筋膜 上作一小切口，即可见腹膜外脂肪。3.显露输尿管 用手指向上下推开腹膜使与腹横筋膜分离，然后扩大腹内斜肌、腹横肌切口使与切口等 长。此时用纱布将腹膜向上推开，即可见髂血管。在腹膜后与髂血管之间根据其走行方 向、外观及蠕动情况可找到扩张的输尿管，用纱布带提起输尿管。4.切除病变输尿管 切除一段纤维化狭窄的输尿管，使能再与膀胱吻合。如使吻合部没有张力，则最多只能 切除狭窄段45cm，倘若切除段输尿管稍长了一些，则需要将肾脏、输尿管游离，并向 下牵引，或将膀胱顶部向上牵引、固定。5.输尿管膀胱再吻合 输尿管和膀胱的吻合多采用粘膜对粘膜的术式，第1层吻合用4-0可吸收线，
5、外翻间断褥 式缝合，以免再度狭窄，第2层以丝线间断缝合壁层，完成后壁吻合后，置入输尿管支架 管，经尿道引出，然后吻合前壁。手术部置橡皮管引流，缝合腹壁切口。1.输尿管支架管于术后2周拔除。2.橡皮引流管于术后35天拔除。3.应用抗生素。病例导入一般资料：30床，顾明芬，女，61岁，已婚主诉：右侧输尿管结石钬激光碎石术后五月余诊断：西医：右输尿管狭窄 中医：石淋，湿热蕴结证既往史：既往体健，否认”糖尿病”“心脏病”史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史，否认外伤及输血史，有“右侧输尿管结石钬激光碎石术”史。有“高血压”史过敏史：否认药物、食物过敏史个人史及家族史：生于长于原籍，否认疫水疫区接触
6、史，否认吸 烟史及饮酒史。已婚已育，配偶及子女体健。已绝经。否认有相关家族性遗传病史。情绪稳定，家庭和睦，医保病人，无经济负担。T:36.8C P83:次/分 R:16次/分 BP:162/82mmHg压疮评分23分，跌倒、坠床评分15分，自理能力100分，疼痛评分0分，DVT评分5分望诊：望诊：神志清，精神可，发育正常，形体适中，步入病房，巩膜及皮肤无黄染，皮肤完整，舌红苔黄腻。闻诊：闻诊：发生自然，音调和畅，口中无异味 问诊：问诊：饮食喜油腻，大便不爽，或有血尿，听视力正常，无烟酒不良嗜好，无明显胸闷气喘，无明显咳嗽咳痰，无头痛头晕发热等全身症状，夜寐安，汗正常，切诊：切诊：脉象儒数，右输
7、尿管区轻压痛，无肌紧张 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌无紧张，右侧腰腹部深压痛，无反跳痛，右输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱区扣痛，右肾区叩击痛，排尿后耻骨联合上方叩诊无膀胱浊音区。移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。CT示：右侧输尿管上端结石伴输尿管上端扩张，右侧肾盂积水，实验室检查：中性粒细胞百分比73.3%1-21淋巴细胞百分比16.8%1-21单核细胞百分比9.4%1-21嗜酸性粒细胞百分比0.32%1-21肌酸激酶332U/L 1-21患者1月17日入院后遵医嘱予一级护理，执行外科护理常规，进一步完善相关检查。遵医嘱予补液抗感染，止血解痉治疗。患
8、者在完善相关术前检查后于2017年1月19日在全麻下行右侧输尿管镜检+输尿管狭窄切除+吻合术，术毕返房，18:15测得P84次/分，R16次/分,BP158/78mmHg，尿道口干洁，疼痛稍显，镇痛泵持续中，三腔保留导尿接生理盐水持续冲洗，引出淡血性液体，右输尿管吻合口旁引流通畅在位，引出血性液体，遵医嘱予鼻塞吸氧3L/分、心电监护、禁食，疼痛评分2分，压疮评分17分，尾骶部皮肤完好，跌倒评分35分，自理能力评分30分。DVT评分9分，予消炎、止血、保胃营养支持治疗。现患者术后第三天，切口处敷料干洁，诉疼痛不显，呼吸平稳，吻合口旁引流畅，暂无液体引出，保留导尿畅，8h引出800ml澄清尿液，患者昨晚夜眠约7小时，肛门已排气，心电监护、吸氧、膀胱冲洗已停。今进食稀饭二两，情绪稳定，半卧位休息中。14:00测体温36.8度，P84次/分，BP136/76mmHg。谢谢！
