1、2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编目 录第一部分 行政、后勤管理(一)各委员会制度.1、医院质址与安全管理委员会制度2、各委员会管理制度3、医疗质量与安全管理委员制度4、药事管理与药物治疗学委.员会制度5、感染管理委员会制度6、病案管理委员会制度7、护理质金管理与安全管理委员会制度8、医学伦理委员会制度9、放射防护管理委.员会制度10、临床用血管理委员会制度.11、医学装备管理委员会制度12、消防安全委员会制度(二)医院办公室1、会务管理制度2、会议室使用管理规定3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度4、院办公会(多部门联席会)会议制度5、院周会会议制度6、院领导联系科室制度7、院领导定
2、期研究医疗质量工作制度8、职能科室协调机制管理办法.9、医院制度制定和修订的规定.10、“三重一大”制度11、院科二级负责制度12、科主任负责制度13、院长接待日制度14、院长行政查房制度15、院领导医疗业务查房制度16、请示报告制度17、劳动作息制度18、医院应急管理制度.19、总值班制度20、总值班工作细则21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度22、社会监督制度23、工休座谈会制度24、新闻发言人制度25、信息报告与发布管理制度26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式27、信息报告制度28、网络信息发布管理办法29、车辆管理制度30、保密工作规定31、接待工作管理规定32、接待工作
3、管理规范33、公文管理规定34、大事记记载规定35、对外捐赠管理制度36、医院办公室工作制度37、文书处理及催办制度38、文件交换工作制度39、印章、公函管理规定40、综合档案管理制度41、综合档案室工作制度42、档案室安全保密制度43、档案保管制度44、档案材料收集、整理与立卷制度45、档案预立卷制度46、档案立卷归档制度47、档案的鉴定与销毁制度48、档案统计制度49、档案库房管理制度50、档案工作与科研活动“四同步”管理制度51、科技档案、科研成果管理制度52、仪器设备档案管理制度53、基建档案管理制度54、文书立卷归档暂行规定55、照片档案管理规定56、图纸管理规定57、实物档案整理规
4、则(试行)58、档案管理目标责任制考核办法59、资料印制管理制度60、资料复印管理制度61、收发室工作制度（三)外事办公室1、外事管理工作暂考了办法2、外事工作规定(四)人力资源部（人事科）1、人力资源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事档案管理制度4、人事档案鉴别整理制度5、人事档案森(借)阅制度6、人事档案保管保密制度7、人事档案收集送交制度8、人事档案转递统计制度9、技术档案管理制度10、考勤管理制度11、各类假期管理规定12、全员聘用制度13、全员聘用制管理暂行办法.14、人力资源调配方案与调整程序15、员工年度考核制度16、卫生技术人员转岗前培训制度17、卫生技术人员轮岗上岗前培训
5、制度18、岗位管理制度19、新员工岗前培训制度20、员工待岗管理暂行办法21、人员紧急替代制度与程序22、卫生技术人员人力资源管理制度23、人力资源配置原则24、工伤管理暂行办法25、职工家属就诊医疗收费管理办法26、员工薪酬福利制度及管理办法27、卫生技术人员资质审核管理规定28、职工在职学历教育管理制度29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科1、保卫科土作制度2、保卫科值班制度3、医院安全保卫工作制度4、医院消防安全管理制度5、消防安全教育、培训制度6、消防安全检查制度7、防火巡查、检查制度8、消防器材使用及设施安全管理制度9、安全疏散设施管理制度10、消防器材发放管理制度11
6、、火灾隐患整改制度12、住院病区防火安全管理制度甲13、重点部位防火安全管理制度14、防火巡查、检查、反馈制度15、火灾事故调查、处理制度16、消防监控室值班管理制度17、消防控制室管理及应急程序18、消防控制室火灾处置方法19、视频监控室安全管理制度20、视频监控资源使用制度21、视频监控资源使用程序22、视频监控图像资源保存管理制度23、视频监控隐私保护规定24、视频雌控系统运行安全保障制度25、视翻监控资温使用权限管理规定26、视频资源使用审批规定27、危险品安全管理制度28、危险品突发事件报告应急处理程序29、医院治安管理制度30、病区治安管理规定31、要害部位安全管理规定32、要害部
7、位消防管理措施33、武装部工作制度34、民兵工作任务35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细则37、消防安全管理措施38、医院消防安全责任书39、放疗室消防安全制度40、放疗室治安保卫、消防安全措施(六)离退休办公室1、离退休办公室工作制度2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部（信息科）1、信息工程部工作制度2、信息化建设管理工作领导小组制度3、信息化建设信息资源共享制度4、信息系统运行、监控管理制度5、计算机管理制度6、计算机培训管理制度7、计算机维修养护制度8、计算机室机房管理制度9、数据备份工作制度10、计算机室工作制度11、信息系统安全工作制度12
8、、计算机理IP配置管理制度13、计算机机房安全管理制度14、计算机人员交接班管理制度15、计算机设备报废制度16、计算机设备采购制度17、计算机室值班制度18、网络操作权限管理制度19、用户登记管理制度20、计算机信息技术人员考核制度21、计算机人员培训制度22、信息发布审查.、登记、保存、清除和备份制度23、统计报表报送制度24、统计室工作制度25、统计室问责制度(八)财务科（含收费处）1、财务科工作制度2、门诊收费工作制度3、住院收费工作制度4、病区结账工作制度5、流动资产管理制度6、固定资产管理制度7、固定资产内部控制制度8、无形资产管理制座9、负债管理制度10、现金管理制度.11、现金
9、盘点制度12、银行存款管理制度13、网上银行管理制度14、备用金管理制度15、暂付款管理制度16、原始记录管理制度17、账务处理程序制度18、财务会计分析制度19、会计工作岗位轮换制度20、会计档案管理制度21、内部牵制制度22、内部稽核制度23、财产清查制度24、财务安全制度25、财务金库安全管理制度26、财经纪律的监督、检查制度27、医院经济责任制及责任追究暂行规定28、监督检查内部控制制度.29、收人管理制度30、收支结余管理制度31、财务支出审批权限制度32、财务报账制度33、关于职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定的补充规定34、物价管理制度35、医疗收费制度36、收费服务制度3
10、7、医药价格政策文件档案管理制度38、新增医疗服务项目价格申报制度39、价格管理信息化制度40、医疗服务项目、药品收费复核及监管制度41、医药价格调价管理制度42、医药价格自查制度43、医疗服务价格公示制度44、价格管理人员培训考核制度45、收费复核制度46、医药服务费用查询制度47、医疗服务价格咨询服务制度及措施48、医疗服务价格投诉、信访处理制度49、医院价格管理内部奖惩制度50、患者办理人院手续身份确认制度51、24小时办理出院结账制度52、费用清单制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退费管理制度55、医疗费用减免规定56、科室成本核算制度57、经费预算、决算管理制度58、工资及有关
11、费用定期发放制度（九)审计科1、内部审计工作规定2、审计工作制度3、内部控制审计实施细则4、经费支出审计依据5、基建维修项目审计事项6、基建维修工程结算制度7、经济合同审计签证的规定8、医院信息建设经费审计与监督的规定，9、医学装备配置审计的规定10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室1、经济管理办公室工作制度2、绩效工资管理制度3、成本管理制度4、预算管理办法5、预算支出审批权限规定6、目标责任管理办法(十一)设备科1、医学装备三级管理制度2、医学装备管理制度.3、采购管理制度4、医用耗材采购制度5、医用高值耗材采购制度6、介入诊疗器材采购制度7、医学装备论证制度8、医学装备购置决
12、策制度9、医疗设备验收制度10、特种设备管理制度11、设备综合监管制度12、医疗一设备使用保养制度13、仪器设备维修制度14、外送维修管理制度15、医学装备应用分析制度16、医学装备报废制度17、医学装备更新制度18、医学装备处置管理制度19、医疗设备调剂管理制度20、接受馈赠管理制度21、医学装备使用评价制度22、医学装备(器械)使用安全控制与管理制度及程序23、大型设备及特殊设备临床安全监测与报告制度24、放射安全防护制度25、辐射类使用安全监测与报告制度26、急救类、生命支持类医学装备使用安全与报告制度27、一次性卫生材料管理制度28、医学装备使用安全控制与风险管理制度及流程29、医学装
13、备、器械临床使用安全与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度31、植入性材料管理制度.32、植入类耗材使用安全监测与报告制度33、计量器具周期检定制度34、设备操作人员培训与考核机制35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制36、医疗器械不良事件监管制度37、不良事件监测与报告制度38、医用耗材保管制度39、装备意外应急管理制度及防范措施40、应急物资(设备)管理制度41、物资供应及下送制度.42、医疗设备丢失损坏事故处理制度（十二）总务科1、总务科工作制度2、总务科维修工作制度3、基建施工管理制度4、爱国卫生工作管理制度5、安全生产检查制度6、安全生产教育制度7、总务科招标、议标工作管理制
14、度8、总务科物资采购、申领管理制度9、后勤保障常备物资采购管理规定10、供电管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、仓库管理制度15、物资存量管理及应急物资采购规定16、总务科仓库安全防火制度17、医疗废弃物处置管理的规章制度18、综合维修(供水)班工作管理制度19、供水设备、管道维修及巡回检修制度20、电工班工作管理制度21、变、配电室安全管理制度22、发电机、机房安全管理制度23、配电房安全防火制度24、发电机、机房管理制度25、供电设备、线路维修及巡回检修制度26、安全用电“十大禁令”27、锅炉房工作制度28、锅炉房安全防火制度.29、锅炉维修保养制度30、锅
15、炉房安全保卫制度31、锅炉巡回检查制度32、燃油锅炉安全管理制度33、制冷、电梯班工作管理制度34、电梯维修保养制度35、制氧班工作管理制度36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度37、锅炉房燃油人库验收规定38、电梯使用规定39、太平间管理制度40、汽车队工作管理制度41、汽车事故处理制度42、车辆等级保养制度43、汽车设备保养维修制度44、汽车队安全制度45、救护车及司机管理制度46、医疗废弃物处置的操作规程47、供水系统操作规程48、配电系统运行操作规程49、燃油锅炉操作规程50、电梯的使用和安全操作规程51、污水处理管理制度及操作规范52、制氧机房安全防火规程53、供氧设备操作程序54、
16、制氧设备系统操作规程55、后勤总务科工作人员安全防护指南56、安全生产责任制.57、改造维修(基建)施工管理制度58、维修班工作管理制度59、油炉安全管理制度60、锅炉房清洁卫生制度.61、燃油锅炉的操作规程62、制冷班工作管理制度63、污水处理管理制度64、总务科开展建设节约型科室活动方案65、仓库下送科室物资制度66、仓库应急物资管理制度67、应急物资储备计划68、应急物资管理制度69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室1、基建办工作制度（十四)膳食科1、保障食品安全卫生管理制度2、食品卫生五四制度3、膳食科管理制度4、保证食品安全的规章制度5、食品卫生安全质量监管制度6、食品索证索票
17、制度7、食品采购制度8、食堂食品验收入库制度9、食堂食品出库使用制度10、食堂供应管理制度11、食品加工烹调制作管理制度12、餐具清洗消毒保洁制度13、膳食科仓库管理制度14、食品添加剂管理制度15、食品留样管理制度16、面点制作制度17、隔顿、隔夜、熟食管理制度18、食堂废油、废弃物的处理条例。19、膳食科卫生管理制度 20、膳食科餐厅卫生制度21、膳食科厨房操作间卫生制度22、餐饮设施设备运行、维护和卫生管理制度23、卫生检查制度24、健康检查及卫生知识培训制度25、患“五病”的从业人员调离制度26、下送餐饮服务管理措施27、食堂安全工作制度(十五)洗涤综合科.1、洗涤综合科管理规定2、洗
18、衣班工作制度3、机器使用管理规定第二部分 医疗管理(一)医务部1、医务科工作制度2、逐级技术指导制度3、医疗质量管理和持续改进方案4、医疗质量和医疗安全管理方案5、“绿色通道”病情分级管理制度6、医疗技术管理制度7、疾病诊断证明书管理规定8、医嘱制度9、会诊制度10、科主任负责制工作制度11、三级医师负责制工作制度12、危重患者抢救制度13、首诊负责制度14、三级医师查房制度15、疑难病例讨论制度16、手术分级管理制度17、术前讨论制度18、死亡病例讨论制度19、查对制度20、医生交接班制度21、实行医疗质量责任追究制度22、手术并发症的风险评估和预防措施23、手术风险评估制度24、手术医师能
19、力评价与再授权的制度与程序25、术后患者多部门协调服务管理规定26、双向转诊单位联席会议制度27、转科制度28、患者转院制度29、双向转诊工作制度及流程.30、特需服务管理规定31、突发公共卫生事件监测信息报告制度32、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度33、性病归口管理、会诊、转诊及奖惩制度34、医疗技术风险预警机制35、疑难危重患者多学科综合诊疗管理制度36、院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程37、制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定38、重点病种的急诊救治管理规定39、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度40、医学影像检验、医学检验互认制度41、保护性医疗制
20、度和保护病人隐私制度42、出院患者健康教育和预约管理制度43、知情告知谈话制度44、合理检查制度45、重大手术报告审批制度46、急诊手术管理制度47、手术前标识制度(修订版)48、非计划再次手术管理规定49、关于授权临床科室主任签字的管理规定50、围手术期管理制度51、住院患者病情评估制度52、导管室管理规定53、康复医疗专业设备统一管理的规定54、住院患者康复治疗管理规定55、各部门科室间的应急协调制度56、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施57、患者出院指导与随访工作管理制度58、患者住院的多部门协调机制59、急危重症患者优先处置制度60、没有空床或医疗设施有限时的处理制度61、使用
21、体内植(介)人类医疗器械管理规定62、手术(操作)并发症报告制度63、关于节假日期间医疗安全管理规定64、妊娠妇女使用超声诊断仪管理制度65、对妊娠妇女使用染色体检查进行胎儿性别鉴定的管理制度66、施行终止妊娠手术管理制度67、出生婴儿统计和死亡登记、报告制度68、使用终止妊娠药品利凡诺管理制度69、医疗合作单位绿色通道患者医疗费用管理办法70、医务人员外出进修管理规定71、医务人员违法违规行为公示制度72、进修医师管理制度73、重症医学科患者医疗安全管理规定74、缩短平均住院日管理规定75、住院患者病理检查收费相关管理规定(试行) 76、关于“疾病证明专用章”、医务部公章的管理规定77、医疗
22、技术风险预警和处置预案78、特殊患者上报制度79、“万名医师支援农村卫生工作”对口支援工作制度80、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理规定(试行)81、急危重症患者抢救协作协调机制82、危重患者协调管理制度83、急诊患者收治管理规定84、手术患者核对制度85、手术前沟通制度86、出院制度87、医疗安全管理制度88、基层医疗机构人才培养方案89、基层医疗机构人才培养工作制度90、临床输血全过程质量管理制度91、输血标本采集流程和输血前核对制度92、急救用血管理规定93、紧急抢救配合性输血管理制度94、经血传播疾病的控制、登记、报告和调查处理工作制度95、临床科室及医师临床用血评价及公示制度96、临床
23、用血管理、合理用血及无偿献血知识培训考核制度97、临床用血评估及用血效果评价制度98、临床用血申请分级管理制度99、围手术期血液保护与自体输血制度100、血液输注无效管理措施101、异型输血应急协调机制及输血原则。102、输血器和辅助设备的操作规范与流程103、溶血性输血反应的抢救治疗104、急诊会诊制度105、急诊抢救制度106、医疗技术风险管理制度107、癌痛患者镇痛治疗管理规定108、急诊绿色通道管理制度109、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制110、高风险技术操作授权及管理制度(试行) 111、医疗技术授权准入管理制度(试行)(二)医疗质量管理科（质控科）1、手术、麻醉及有创检查前
24、知情同意制度与程序2、患者知情同意签字制度3、临床路径管理多部门间协调制度4、住院诊疗制度5、进入临床路径患者知情同意制度与程序6、科室医疗质量与安全管理制度7、执行医嘱管理考评制度8、医疗质量管理科工作制度9、医疗质量管理制度10、病种临床路径管理工作方案11、临床路径实施考核办法12、病房病案管理制度13、病案室病案管理制度14、病案对外服务开放管理制度15、住院病案院内交接制度16、病案库管理制度17、病案保密制度18、医嘱制度、澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程19、病历质量检查管理制度20、单病种质量管理实施方案21、住院时间超过30天的患者管理与评价制度22、病历书写基本规
25、范要求23、“危急值”报告制度(三)医疗投诉办公室（投诉办）1、医院投诉办公室工作制度2、关于医疗纠纷证据保全的若干规定3、投诉管理工作制度4、医疗纠纷(事故)防范、预警和处理制度5、重大医疗纠纷应急处置预案6、医患沟通制度7、保护患者隐私制度与措施8、维护患者合法权益管理制度9、首诉负责制度10、医疗安全(不良)事件管理报告制度(四)医院感染管理科1、医院感染管理科工作制度2、医院感染管理小组工作制度3、工作人员医院感染知识培训制度4、工勤人员医院感染知识培训制度5、新职工医院感染知识培训制度6、医院感染监测制度. 7、消毒隔离工作多部门协作管理制度8、医院感染管理工作自查报告制度9、多重耐
26、药菌医院感染管理制度及防控措施10、多重耐药菌医院感染管理补充规定11、多重耐药联席会议制度12、医疗废物管理制度13、消毒药械管理制度14、一次性使用医疗器械、器具管理制度15、消毒隔离制度16、手术室医院感染管理制度17、重症监护病房(ICU)医院感染监测与控制指标18、ICU(重症医学科)建筑布局和设施管理19、产房医院感染预防与控制制度20、导管室医院感染预防与控制制度21、血液透析室医院感染监测制度22、感染性疾病科医院感染管理制度.23、急诊科医院感染管理制度24、病理科医院感染管理制度25、消毒供应中心( CSSD)医院感染管理制度26、植入物及其手术器械管理制度27、医务人员职
27、业暴露报告处理管理制度(五)门诊办公室、急诊科1、门诊工作管理制度2、医院首问负责制3、门、急诊的首诊负责制度4、门诊预约诊疗工作的管理规定5、门诊医生工作站操作管理规定6、门诊患者会诊中心管理规定(试行)7、多学科综合门诊管理规定(试行)8、门诊、急诊病案书写管理制度9、门诊、急诊疾病(病假)证明管理制度10、工伤、疾病劳动能力鉴定工作制度11、医院门诊日志登记制度12、专家门诊、专科门诊管理制度13、退休专家门诊管理制度14、业余门诊管理制度（六)医疗保险办公室（医保办）1、医疗保险办公室工作制度2、医保门诊管理制度3、医保住院管理制度4、医保用药管理制度5、医保诊疗项目管理制度 6、医疗
28、保险办公室电脑使用管理制度7、医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度(七)预防保健科1、传染病防治工作方案2、传染病预检分诊制度3、控制传染病传播措施4、传染病管理及疫情信息监测报告制度5、传染病信息网络直报系统账号管理及信息保密制度6、传染病疫情报告漏报调查制度7、对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助与保障制度.8、肺结核病人报告转诊制度9、性病艾滋病防治工作管理规定10、性病艾滋病疫情报告、奖惩和保密制度11、传染病防治工作培训制度12、传染病预防知识的教育和咨询制度13、放射防护工作制度14、介入治疗室放射防护工作制度15、职业安全监测管理制度16、工作人员职业暴露安全监测制度17、
29、放射工作职业安全监测制度18、常见突发职业安全事件处理规定19、职业安全防护培训制度20、预防保健科工作制度21、职工健康保健工作制度22、死亡病例报告管理工作制度23、公共灭害工作制度24、妇幼卫生信息管理工作制度25、慢性非传染性疾病管理工作制度26、健康教育工作制度27、建设无烟医院实施方案28、计划生育工作制度29、计划生育药具管理制度30、传染病报告贵任奖惩制度第三部分 药学管理1、处方管理实施细则(2012版)2、处方管理制度3、处方点评制度4、抗菌药物处方点评制度5、医师开具处方的管理制度 6、抗菌药物临床应用实施细则7、围手术期预防使用抗菌药物管理规范(2012年版)8、I类(
30、清洁)切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则9、抗菌药物分级管理制度(2012年版)10、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程11、抗菌药物临床应用监督管理制度12、抗菌药物购进管理制度13、抗菌药物动态监测与超常预警管理制度14、抗菌药物遴选和定期评估制度15、抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度16、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度(2012年版)17、药品不良反应防范制度(2012年版)18、药品不良反应报告与监测工作的管理规定19、用药错误报告处理制度20、药比和药品耗材比的管理措施21、基本药物管理实施细则22、基本药物优先合理使用实施办法23、超说明书用药管理制度24、糖皮质激
31、素类药物临床应用实施细则25、肿瘤化学治疗药物管理规范26、生物制品使用管理规范27、临床用药监测评价方法28、合理用药监督管理制度29、药物过敏试验管理制度30、新药审批制度31、临床药学科工作制度32、临床药师工作制度33、临床药师培养计划34、临床药师与临床医师协作制度35、药学专业技术人员培养、考核和管理规定36、质量管理小组工作制度37、自制制剂留样观察制度38、药学部原材料采购供应贮备管理制度39、自制制剂使用期限管理制度40、设备管理制度报损制度41、安全消防制度42、清洁卫生制度43、处方调配、核对及发药程序44、执行医疗保护制度45、调剂室药品管理制度46、发药调配差错登记、
32、报告、分析的制度47、药库(中、西)工作制度48、病区调剂室(中心药房)工作制度49、药品拆零、分装管理制度及操作流程50、中药煎药操作规程51、制剂室工作制度52、制剂室原材料管理制度53、制剂室成品库管理制度54、药检室工作制度55、煎药室工作制度56、中药加工炮制室工作制度57、特殊药品使用管理制度58、麻醉、一类精神药品的安全管理措施59、高危药品管理制度60、药品安全性监测制度61、处方审核制度及药师核对程序62、药剂人员处方调配标准操作规程63、药学部输液质量管理制度64、药学部静脉营养液配制岗位人员培训制度65、药学部静脉营养液配制操作规程66、高效液相色谱仪操作规程(LC-10
33、ATVP)67、重症医学科药品管理和使用的规范与流程68、中药质量管理制度69、药品遴选制度70、病区备用药品使用管理制度71、病区备用药品领用和补充流程72、药品集中招标采购工作制度73、药品用量动态监控及超常预警制度74、药品验收制度75、药品验收程序76、药学部质量控制实施方案及考核标准（2012.01）77、药品质量监督管理制度78、药品质量监督领导小组工作制度79、药事安全管理制度80、药库药品贮存保管制度81、药房药品储存制度82、麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度和程序83、临床科室药品(退药)管理规定84、医院制剂召回制度85、药品(制剂)召回制度及处置流程86、突发事件应急
34、药品供应管理制度及审批程序87、药品质量问题报告制度88、患者自带药品使用管理规定89、药学部协作处理临床输液反应步骤第四部分 护理管理第一章 护理工作核心制度.1、分级护理工作制度2、医嘱执行制度3、急救药品、器材管理制度4、护理文书书写制度5、病房管理制度.6、交接班制度7、查对制度8、消毒隔离制度9、抢救工作制度10、不良事件报告与处理制度11、药品器材管理制度第二章 其他护理工作制度.(一)护理管理工作制度1、护理质量与安全管理委员会工作制度2、护理质量管理制度3、护理安全管理制度4、危重患者质量管理制度5、安全输血护理工作制度6、护理部工作制度7、护士执业管理制度8、护士执业准入制度
35、9、责任护士准入制度10、护理人员专业技术职称聘任制度11、护理人员管理规定12、护理人员院内调动制度13、紧急状态下护理人力资源调配制度14、护理人力资源弹性调配制度15、聘用护士竹理制度16、护士分层级管理制度17、护理会议制度18、护理人员培训管理制度19、在职继续教育及“三基”培训与考评制度20、护理人员岗前培训制度及管理规定21、规范化培训护士轮转、考核制度及管理规定22、临床专料护士培养及管理制度23、护理人员技能定期评估制度24、护理人员转岗培训制度25、护理人.员外出学习管理制度26、护理实习生管理制度27、临床护理带教老师管理规定28、护理实习生接收规定。29、护理临床教学管
36、理制度30、进修人员管理制度31、护士长夜查房制度32、护理查房制度33、护理会诊制度.34、护理病例讨论制度35、护理临床教学管理制度36、护理人员绩效考核制度37、关于修订护理制度、职责、常规等相.关文件的规定38、临床路径与单病种护理质量控制制度39、优质护理服务考评激励机制40、优质护理服务活动保障措施41、员工薪酬福利制度.及管理办法42、编外护理人员合同管理机制（二）患者安全目标管理制度1、门诊患者身份识别制度2、住院患者身份识别制度3、腕带识别制度4、患者坠床与跌倒防范制度5、患者坠床与跌倒报告及伤情认定制度6、压疮风险评估与报告制度7、保护患者隐私制度8、转科交接制度9、急诊与
37、病房、手术室、ICU之间管理流.程及交接规范10、产房与病房之间的管理流程及交接规范11、婴儿室与产房交接规范12、NICU与尔康病房之间管理流程及交接规范13、护理评估制度14、患者自带药品使用管理规定15、发药调配差错登记、报告、分析的制度16、重点药物观察制度17、危重患者安全护理制度18、危重患者风险评估制度19、围手术期评估制度20、常用设备、仪器和抢救物品使用制度21、重点环节的应急管理制度22、病房安全管理制度23、管道脱落防范管理制度24、抢救及特殊事件报告、处理制度25、护理投诉管理制度26、护患沟通、告知制度27、病人健康教育制度28、应用保护性约束告知制度29、护理人员医
38、疗保健工作制度30、相应岗位护理职业防护管理制度31、输注药物安全管理制度32、输注药物配伍禁忌管理制度33、用药错误防范管理制度34、防范给药差错的措施（三）病区管理制度1、人院护理工作制度。.2、出院护理工作制度3、病历管理制度4、护理信息管理制度5、财产物资管理制度6、治疗室管理制度7、换药(处置)室管理制度8、注射(抽血)室、输液室护理工作制度9、探视、陪护制度10、病人膳食管理制度（四）特殊科室护理管理制度1、急诊科护理工作制度2、产房护理工作制度3、母婴同室护理工作制度4、新生儿室护理工作制度5、重症监护室（ICU）护理管理制度6、手术室护理工作制度7、导管室护理工作制度8、血液净
39、化中心护理工作制度9、消毒供应中心护理工作制度10、门诊护理管理制度第五部分 医技管理.（一)医学检验科1、医学检验科工作制度2、生化室工作制度3、临检室工作制度4、免疫室工作制度5、微生物室工作制度.6、分子生物学室工作制度7、服务及供应品的采购管理程序8、医学检验科仪器设备管理程序9、医学检验科生物安全管理程序10、结果报告管理程序11、医学检验申请控制程序12、医学检验科标本管理制度13、医学检验科不合格标本的拒检制度14、医院检验标本采集、处理、分离、储存和转运制度15、实验室危险化学试剂的安全管理16、医学检验科各种防护安全用品和装置的使用规范17、医学检验科菌(毒)种管理程序(二)
40、临床输血科1、职工培训和继续教育制度2、血液预约、核对、贮存、领发制度3、血液报废制度4、输血不良反应和意外的测报、评估和应急处理制度5、差错登记、报告和处理制度6、血液标本留样保存制度7、试剂质量评估、保存、领用制度8、输血科仪器设备质量检查、使用、维护、消毒、报废制度9、资料、信息、统计和收集、整理、保管制度10、各工作环节交接班制度11、微机信息管理制度12、消防安全制度13、一次性医用耗材用后处理制度(三)超声诊断科1、超声诊断科工作制度2、超声报告质量审核制度3、超声诊断科重点病例随访制度4、超声诊断科疑难病例讨论制度5、超声诊断科危急值报告制度6、超声引导下介入手术核查制度7、超声
41、诊断科差错事故登记报告制度8、设备使用管理制度(四)心电诊断科1、心电诊断科工作制度2、心电诊断科动态心电图室工作制度3、心电诊断科心电图室工作制度4、心电诊断科心电图值班室工作制度5、心电诊断科运动平板室工作制度6、食管心脏电生理检查室工作制度7、心电诊断科质量控制管理制度8、心电诊断科交接班制度9、心电诊断科仪器设备管理、使用、维修制度10、心电图“危急值”报告制度11、心电诊断科医院感染管理制度12、心电诊断科报告审核制度13、心电诊断科岗前培训制度14、心电诊断科差错事故登记报告制度（五)核医学科1、核医学科工作制度2、放射性核素的订购、领取、保管、使用制度3、核医学科查对制度4、核医
42、学科放射性废物处理办法5、放射源安全保管制度6、核医学科诊断报告审核制度与流程7、门诊放射性核素治疗技术操作规范8、诊断报告规范9、甲状腺静显像技术操作规范 10、全身骨显像技术操作规范11、肾动态显像技术操作规范12、心肌灌注显像技术操作规范13、核医学科工作人员放射防护制度14、核医学科放射工作场所定期检测制度15、治疗用放射性药品使用与管理制度16、放射性药物使用管理制度17、放射性药品储存管理制度（六）CT室、普放室1、影像诊断报告书写规范2、诊断报告审核工作制度.3、重点病例随访与反馈制度4、差错事故管理制度5、设备维护和保养制度6、设备质量保证检测制度7、影像质量保证管理制度8、辐
43、射防护制度(七)磁共振室1、磁共振室规章制度2、磁共振室“危急值”报告制度3、MR诊断报告审核制度4、磁共振室重点病例随访与反馈制度5、磁共振室质量与安全管理制度（八)病理科1、病理科的设置及管理2、病理科工作制度3、病理科技术室工作制度4、病理科取材室工作制度5、病理科诊断室工作制度6、病理科查对制度7、病理科标本、申请单交接和外检制度8、病理科仪器设备使用保养制度9、病理科试剂采购与管理制度10、病理科档案的借阅与查阅制度11、病理科快速病理诊断合理使用指南（九)高压氧科1、氧舱消毒隔离制度2、空气加压舱操作规程3、空气加压舱治疗患者进舱须知4、单人纯氧舱操作规程5、单人纯氧舱治疗患者进舱须知6、高压氧治疗前的安全检查制度7、高压氧科工作安全防范制度8、医用氧舱的布局、工作人员的配备（十)临床营养医学科1、营养查房制度2、营养咨询门诊工作制度3、营养治疗医嘱执行制度4、肠外营养配制室工作制度5、肠内营养配制室工作制度
