1、医院感染管理规章制度 （一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。（七）科室应当指定医师或护士
2、专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。（八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合医院感染管理科工作制度（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。（三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。（六）每月不定期深入科室了解情况，
3、协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。（七）严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感
4、染控制知识和业务水平。（十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。医院感染报告制度（一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（三）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。医院感染管理培训教育制度（一）医院感染
5、管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定，制定该年度的培训学习计划（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。（三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。（四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。（五）感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再
6、进行有针对性的培训。（六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。无菌技术操作制度（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。（四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，
7、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌（九）消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明 消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。（十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登（十一）输液
8、、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。（十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理消毒药械医院感染管理制度（一）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。（四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药
9、械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。（五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。病房感染管理制度（一）严格执行无菌技术操作原则（二）在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。（三）患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。（四）病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。（五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫
10、定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。（六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。（七）弯盘、体温计等用后立即消毒处理。（八）加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。（十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。（十一）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。（十二）治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。（十三）垃圾置塑料袋内
11、，送定点站处理。 一次性使用无菌医疗用品管理制度（一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。（二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发医疗器械产品注册证。（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌
12、及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。（四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。（五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放 至使用科室。（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。（七）使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、总务科。（八）医院发现不合格产品质量可疑产
13、品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。（九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。（十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。 医院消毒灭菌监测制度 （一）压力蒸汽灭菌1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。3、B-D试验：每日一次。4、生物监测：每月一次。（二）紫外线1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。（三）消毒剂1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每
14、季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。（四）消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。（五）内窥镜1、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季监测。2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳必须每月监测（六）血液净化系统每月对入、出透析器的透析水进行监测。（七）污水、污物1、污水余氯每日2次监测。2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌监测。治疗室、处置室、注射室感染管理制度（一）严格执行无菌技术操作原则。（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。（三）无
15、菌物品必须一人一用一灭菌。（四）室内设有流动水洗设施。（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。（六）常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。（八）坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。检验科感染管理制度（一）严格执行无菌技术操作原则（二）室内每天开窗通风换气数次。（三）工作前后、检验同类标本后、再检验
16、其它类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。（四）桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。（五）抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。（六）检验报告单电脑纸打印发出。（七）空气用紫外线每日消毒一次。（八）器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。（九）贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。（十）废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用20
17、00mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后放入双层黄色防渗漏塑料袋内，由工人集中收集。（十一）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。（十二）室内空气、物表、手、医疗用品每季度监测一次。（十三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。 放射科感染管理制度（一）严格执行无菌技术操作原则。（二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。（三）室内每日通风，紫外线消毒一次。（四）调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。（五）钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。（六）传染病人检查后按常规进行消毒。特检科感染管理制度（一）严格执行无菌技术操作原则。（二）工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。（三）各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每周更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。（四）敷料罐、镊子、容器每周高压灭菌消毒二次，污染时随时消毒。（五）心电图导联夹每日消毒一次。 （六）肺功能室咬嘴一次性使用。（七）B超室探头传染病病人用后消毒处理。
