1、博湖县新型农村合作医疗制度实施办法第一章总则第一条为提高全县农牧民的健康水平，逐步建立和完善农牧民社会医疗保障体系，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200313号）、新疆维吾尔自治区人民政府关于全面推进新型农牧区合作医疗制度的指导意见（新政发200713号）及新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗管理办法的精神，为使我县农牧民群众享受到基本的医疗卫生服务，切实解决农牧民因病致贫和因病返贫的问题，结合我县实际，特制定本办法。第二条新型农村合作医疗制度是在政府组织与引导下，由国家、自治区、自治州、县各级政府投入为主，农民个人少量筹资，遵循互助共济，共同受益的原则而建立的以大病
2、统筹为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题的农村合作医疗保障制度。第三条建立新型农村合作医疗制度遵循以下原则：（一）自愿参加，多方筹资。在政府的引导下，农民以户为单位自愿参加；参加新型农村合作医疗（以下简称参合）的农民按时足额缴纳新型农村合作医疗年度筹资费后，中央、自治区、自治州和县级财政按规定给予经费补助，共同建立合作医疗统筹基金。（二）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，合理确定基本补偿内容、支付比例和最高累计补偿金额，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。（三）不断完善，稳步发展。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出
3、发，稳步推进，逐步完善。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和筹资水平，增强其抗风险能力。第四条县、乡（镇）两级人民政府，必须坚决贯彻农牧民自愿参加的原则，在广泛深入开展宣传教育活动的基础上，积极推行新型农村合作医疗工作，把提高农牧民抵御大病医疗风险工作做为本级政府的重要职责。第五条凡在县内从事新型农村合作医疗的部门，单位和参加合作医疗的农牧民都应遵守本办法。第六条本办法由县人民政府组织实施，县卫生行政部门负责本办法的指导、监督和执行。第二章组织领导机构第七条：县人民政府成立由县卫生、财政、发展计划、编委、农业、民政、宣传、药监、审计、各乡（镇）等
4、部门组成的新型农村合作医疗协调领导小组（以下简称领导小组），下设县农村合作医疗管理办公室（简称县合管办）。县合管办设在县卫生局。第八条：乡镇政府成立由乡镇财政所、民政、卫生院、农经站有关人员和农牧民群众代表组成的乡镇新型农村合作医疗协调领导小组，下设办公室。办公室主任由乡镇政府分管卫生工作的领导兼任。第九条各行政村成立村级新型农村合作医疗工作领导小组。负责本行政村的新型农村合作医疗工作。领导小组成员由村委会主任，村出纳、乡村医生、村民代表组成。职责是协助收缴本行政村农牧民参加新型农村合作医疗的资金；监督村卫生室的医疗卫生服务质量；监督村级新型农村合作医疗资金的使用、公示情况；收集有关信息；监督
5、参加者的就医行为。第十条为保证我县新型农村合作医疗工作的健康发展，县、乡（镇）两级政府分别成立由人大、纪检、监察、审计、农牧民代表组成的新型农村合作医疗管理监督委员会（以下简称合监委），其职责是：监督新型农村合作医疗工作是否按计划进行；县财政和个人两部分资金是否足额到位；经费补偿支出使用是否合理；医疗服务收费价格是否合理；农牧民对新型农村合作医疗工作和定点医疗机构的服务是否满意。县乡两级新型农村合作医疗管理监督委员会定期开展工作，并及时向县、乡（镇）新型农村合作医疗协调领导小组反馈督查情况。第三章参加对象及其权利与义务第十一条各乡（镇）具有我县农村户籍从事农林牧渔业生产活动的人员；具有我县户籍
6、，长期居住在农村，以农林牧渔业生产为谋生手段且未纳入城镇基本医疗保障范围的非农人员；家庭成员中既有城镇户口又有农村户口的，以农林牧渔业生产为谋生手段且未纳入城镇基本医疗保障范围的人员，均可报名参加新型农村合作医疗。第十二条申请参加新型农村合作医疗的农牧民，以户为单位，按家庭总人口计算，不得选择性参加。第十三条参加者的权利（一）按规定享受医疗卫生服务及其新型农村合作医疗费用的补偿；（二）有权对新型农村合作医疗管理和医疗卫生服务质量进行监督和举报，投诉违约行为；（三）有权提出建议和要求；（四）在一年内从未有人住院的农牧民家庭中任何1人，免费在本乡（镇）定点医疗机构享受一次健康检查。第十四条参加者的
7、义务（一）按时交纳新型农村合作医疗资金；（二）遵守新型农村合作医疗有关规定，不得转让权利；（三）妥善保管新型农村合作医疗的有关文书，凭证；（四）检举破坏新型农村合作医疗行为和冒名顶替等不良现象；第十五条农民交纳参合筹资一次享受一个年度的费用补偿待遇。在一年内，新型农村合作医疗参加者中途退出的，已交纳的新型农村合作医疗资金不予退回。第十六条新型农村合作医疗证在下年度未经乡合管办复审、盖章的，其新型农村合作医疗证无效。第四章基金的筹集与分配第十七条新型农村合作医疗制度实行年度以县为单位筹集资金，建立个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。第
8、十八条根据自治区人民政府的规定，新型农村合作医疗筹资时间为每年的10月10日至12月31日。参合人员要在规定的时间内交纳个人参合筹资。未参合人员不得在中途参合，参合人员不得以任何理由在中途退出合作医疗。第十九条筹资水平（一）新型农村合作医疗统筹基金由中央对实际参合农民每人每年补助20元，自治区补助10元，自治州补助10元、县补助15元，农民个人每人每年缴纳30元，合计筹资85元建立而成。（二）农村五保老人、孤儿；农业户口的革命烈属、革命伤残军人、带病回乡退伍军人、在乡老复员军人等特殊优抚对象；其他农村特困家庭成员的新型农村合作医疗资金个人交纳部分，由县财政、民政部门根据新疆维吾尔自治区农牧区医
9、疗救助实施方案规定，多渠道筹集资金，予以解决。随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和筹资水平，增强其抗风险能力。第二十条合作医疗统筹基金的分配1门诊医疗基金：参合人数20元；2住院医疗基金：参合人数65元；住院医疗基金：占住院统筹帐户80%，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；健康体检基金：占住院统筹帐户的10%，用于对一年内没有使用新型农村合作医疗住院基金的农牧民家庭中任何1人，进行一次常规性健康体格检查。平产产妇分娩补偿基金：占住院统筹帐户的5%，住院平产分娩者，每例按300元的标准进行补偿。风险基金：占住院统筹帐户的5%
10、；风险基金上解州财政风险基金专户统一管理，专项用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转。各类基金帐户分别核算、分开管理，不得相互挤占。门诊医疗基金以乡镇为单位分开核算。其它基金由全县统筹管理；在坚持收支平衡，略有节余的情况下，帐户中的基金和利息可每年积累，滚动发展；新型农村合作医疗门诊、住院等基金的节余纳入年度大病救助金中使用,每年新型农村合作医疗补偿资金的结余比例不得超过新型农村合作医疗基金总额的10%。第二十一条建立大病医疗救助基金，对贫困农民实行大病医疗补助，由中央、自治区、自治州、县财政每年安排一定的大病医疗救助资金和社会募捐资金组成，用于住院费用累计补偿达到最高封顶线后，还因自付部分
11、过高可能致贫、返贫的参合农民的大病医疗救助。大病医疗救助基金统一由县财政专户进行管理，由县民政局对符合救助标准的人员进行救助。第五章基金财务管理第二十二条新型农村合作医疗统筹基金是按照国家有关法律、法规及政策规定筹集的，为满足农村广大人民群众基本医疗需求，属于专一用途的资金。乡镇农民个人筹资由各乡镇人民政府组织筹集。新型农村合作医疗统筹基金统一进行储存管理，专款专用，管用分开，收支分离，任何单位、个人不得挤占和挪用。第二十三条新型农村合作医疗统筹基金在启动前，必须按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行科学的分析，做出合理补偿费用总预算，报县新型农村合作医疗协调领导小组和县财政部门审批。
12、下一年度基金补偿预算工作必须根据上年的收支情况为依据进行预算，原则上年中不作预算调整，如确需调整预算，必须报县合作医疗协调领导小组研究决定。第二十四条基本医疗补偿基金的管理（一）县财政局在博湖县农村信用联社设立合作医疗统筹基金收入、支出财政专户，用于储纳各级配套资金和参合农民缴纳的个人参合筹资，核拨合作医疗补偿费用。（二）县合管办建立统一的新型农村合作医疗基金会计科目。各乡镇合作医疗定点医疗机构必须于次月5日前将上一月补偿费用帐目认真审核后填报月支出报表，并附个人费用报销审核单据经过乡镇合管办审核后（月支出报表的填报时间为每月1日至31日）上报县合管办汇总审核，由县合管办编报月支出报表于次月1
13、0日前报县财政局，由县财政局最终审核，县财政局审核通过后，从合作医疗统筹基金财政专户中将补偿费用划拨到各定点医疗机构。第二十五条各乡镇合管办负责按规定要求经常对辖区定点服务机构费用补偿落实情况进行检查。第二十六条新型农村合作医疗定点机构要及时审查、核算、支付参合人员的补偿费用，不得拖欠。第二十七条县合管办每季度对乡镇合管办的审核报销情况进行一次检查，对医疗单位进行定期或不定期的抽查。第二十八条筹资和报销情况公示（一）筹资情况的公示：每年筹资结束后，乡镇合管办负责公示本乡镇和各行政村的筹资情况；村委会负责公示各村民小组的筹资情况；县合管办负责公示全县的筹资情况。（二）报销情况的公示：乡镇合管办负
14、责对辖区费用报销情况分期进行公示；县合管办负责全县费用报销情况的公示。公示期不少于7天。第六章基金的补偿第二十九条：参合人员在县内自主选择定点医疗机构就诊；参合人员在县外务工及就学住院的，凭新型农村合作医疗证、在外务工证明或学生证、外地县级以上政府举办的非营利性医疗机构的正规发票、出院证、医药费用一日清单等，回参合乡镇定点医疗机构按住院补偿标准核销费用。参加商业保险并参加新型农村合作医疗的农民（含在校中小学生），除享受保险公司理赔外，在定点医疗机构就医的可同时享受新型农村合作医疗住院补偿基金的费用补偿。第三十条建立规范的转诊转院程序，合理转诊病人（一）参合人员因治疗需要到自治区、自治州级医院住
15、院治疗的，必须持博湖县人民医院专家组出具的博湖县新型农村合作医疗转诊审批表到县合管办办理转诊转院手续，县合管办批准后方可到自治区、自治州级医院住院治疗。转诊转院的自治区定点医院为：自治区人民医院、新疆医科大学第一、第二、第五附属医院，自治区中医医院新疆生产建设兵团医院，自治区肿瘤医院，自治区维吾尔医院，自治区胸科医院，新疆建工医院，自治区第一、第二济困医院，自治区传染病医院，乌市友谊医院等14家。自治州定点医院为：巴州人民医院、273医院、农二师焉耆医院、农二师库尔勒医院。报销时持转诊、转院介绍信按规定比例进行报销。（二）病情危急的特殊情况，可先转诊转院，住院后1-3天内，必须亲自到或打电话向
16、县合管办报告，县合管办在接到报告后，经对有关情况进行核实后，对符合规定的参合病人按程序补办相关手续。对逾期未履行报告手续人员，按自行转诊情况对待。第三十一条基金的补偿范围1、门诊：补偿药费、围产期保健、有价苗接种。2、住院：参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，住院期间可获得包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、X线透视）、100元以内（含100元）的单项化验检查费；因病情治疗需要进行的部分合理大型检查等。3、计划生育范围内在县内定点医疗机构住院分娩者；符合计划生育规定的参合农牧民住院分娩后，其新生儿因新生儿疾病所发生的住院医疗费用可按相应规定
17、和补偿比例予以合作医疗统筹基金补偿。新生儿出院后因疾病所发生的住院医疗费用在合作医疗运行年度内不予补偿。4、对参合农牧民在县及县以下定点医疗机构就诊使用合作医疗目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，在同等补偿比例上提高5个百分点。5、对农牧区65岁以上的老年人和领取计划生育“两证”的家庭，对其参合后所发生的医疗费用补偿在同等比例上提高5个百分点。若同时具有上述两种情形的，只可享受其中一项优惠政策。6、在合作医疗运行年度内，未享受到合作医疗任何住院补偿且未参加常规体检的参合农牧民，次年参加合作医疗后因疾病所发生的医疗费用补偿可享受高于同级别定点医疗机构一般参合农牧民补偿比例2个百分
18、点的待遇。第三十二条：基金的补偿标准总的原则是：以收定支,保障适度、收支平衡，实行分门别类、分段按比例补偿。（一）门诊医疗费补偿：门诊处方实行限价管理，村卫生室就诊每张处方值不得超过15元；县妇幼保健院、各乡镇卫生院每张处方值不得超过30元；县医院、县蒙医医院每张处方值不得超过50元。参加新型农村合作医疗的农牧民，在居住地卫生室、卫生院门诊每人每年可获得20元的门诊医疗费补偿。外出打工人员门诊补偿不超过其本人一年参加新型农村合作医疗所缴纳资金的总额。（二）住院补偿的标准乡镇定点医疗机构住院治疗的，起付线为50元，补偿标准由原来的55%提高到按70进行补偿。实行参合农牧民乡镇卫生院最低30元的保
19、底补偿。县级定点医疗机构住院的，起付线为200元，补偿标准由原来的45%提高到按55%进行补偿。（3）地（州、市）及自治区定点医疗机构住院的，起付线为400元，补偿标准由原来的30%提高到按40%进行补偿。计划生育范围内，在县内定点医疗机构住院正常分娩者，每例补偿300元；未履行规定的转诊手续，在县外定点医疗机构住院正常分娩者，每例补偿150元；在县外非定点医疗机构（公立）住院正常分娩者，每例补偿50元；难产、剖宫产按住院病例补偿比例报销。参加新型农村合作医疗人员未履行规定的转诊手续，擅自到县外非定点公立医疗机构或县级以上定点医疗机构住院的，县级非定点公立医疗机构起付线为200元，按25%进行
20、补偿；州级及以上定点医疗机构起付线为400元，按20%进行补偿。在合作医疗运行年度内，未享受到合作医疗任何住院补偿且未参加常规体检的参合农牧民，次年参加合作医疗后因疾病所发生的医疗费用补偿可享受高于同级别定点医疗机构一般参合农牧民补偿比例2个百分点的待遇。起付线以下费用为个人完全自付费用。每住院一次，使用一次起付线；对需要住院治疗的参加新型农村合作医疗五保户实行县及县以下定点医疗机构“零起付”（五保户以县民政局和县卫生局联合下发的名单为准）。每人每年累计住院补偿金额封顶线为10000元。（三）合作医疗住院费用补偿时限，本年度内有效。（四）参合人员一年内因病住院费用累计补偿达到10000元，自付
21、部分还过高，被确认为会致贫、返贫的，依据博湖县农村特困人口医疗救助办法的规定，由县民政部门给予适当救助。第三十三条基金的补偿程序和方法（一）补偿方式1、门诊费用补偿。农民在就诊时，采取现场补偿兑现。每户年报（核）销门诊医疗费额不得超过家庭账户余额，若年末有结余的可转下年度使用。2、住院费用补偿。农民在县级及县以下定点医疗机构住院的医药费用，属新型农村合作医疗基金支付的部分，可先由定点医疗机构初审并垫付规定费用,然后由定点医疗机构在每月的1-10日到县合管办审核报销。经县合管办批准转到县外医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由患者先行支付；回县后，凭就诊医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方
22、、医药费用清单、正规收据和新型农村合作医疗证、身份证或户口簿到县合管办按规定审核报销。在县外打工、暂住、探亲时因病住院发生的医疗费补偿，凭本人有效证件、村级证明和外地非营利性医疗机构的正规发票及医药费用清单、病历复印件等，按上述程序报销。在结算住院费用时，除原来需提交的证件外，在县内定点医疗机构住院正常分娩者（计划生育范围内）还需提交新疆维吾尔自治区生育服务证原件和复印件；参加新型农村合作医疗65岁以上的老年人住院者（年龄以身份证或户口本为准），需提交身份证或户口本原件和复印件；参加新型农村合作医疗领取计划生育“两证”的家庭参合人员住院，需提交计划生育“两证”原件和复印件。3、新型农村合作医疗
23、大病救助金由县合管办在年终统一审核后予以适当补助。（二）支付方式实行后付制，由县直医疗机构和乡镇合管办按月集中汇总，在规定时间内报县合管办审查，合格后，由县合管办向各相关医疗机构支付其垫付的补偿费用。第三十四条：县、乡镇合作医疗定点医疗机构对参合人员使用的药品以自治区新型农村合作医疗基本用药目录、自治区新型农村合作医疗基本诊疗目录（以下简称两个目录为准，严禁超目录范围用药和检查。第三十五条各新型农村合作医疗定点医疗单位要坚持合理、经济、实用的原则，以最基本、最必须、最有效、最安全、最经济、最放心的方案给参合人员诊治。第三十六条定点医疗机构在办理核销时，要严格审核，若将不予支付的费用和自费药品费
24、用计入可报销费用范围给予报销的，一经查实，所报销的一切费用由定点医疗机构支付；定点医疗机构向参合人员提供超出基本医疗支付范围的检查、化验、治疗、药品等服务项目时，必须告诉参合人，征得参合人同意，并由参合人在病历上签字后方可实施，费用由参合人自付，否则，费用由定点医疗机构支付。第三十七条下列情形不属新型农村合作医疗补偿范围：（一）凡自治区合作医疗用药目录中未涉及到的药物，非治疗性带“健”字的药品，保健品、补品及相关产品；（二）外出、走亲因急诊在非政府举办的医疗机构发生的一切费用；（三）院外专家会诊费、救护车费用、交通费、电话费、陪伴费、卫生费、煎药费、营养费等一切非治疗性开支的费用；（四）义齿、
25、义眼、矫形、整容、按摩、健美、医学美容、假肢、假发、助听器、磁疗用品、减肥、增肥等一切非疾病治疗的费用；（五）、打架、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故、自杀、服毒、故意自伤自残、犯罪行为，帮工负伤、工伤事故等发生的医疗费用（无第二责任者的交通事故和工伤除外）；（六）计划生育手术及并发症和不育不孕的检查与治疗的费用；（七）治疗性病、艾滋病、戒毒和戒烟的费用；（八）自购药品；公伤、职业病发生的医疗费用；（九）因不接受预防接种所致疾病的医疗费用；（十）器官移植、近视眼矫正术、昂贵检查治疗（如核磁共振、刀射线）费用。（十一）突发性公共卫生事件，暴发食物中毒等所支出的费用。（十二）经鉴定属医疗事故或已经产
26、生医疗事故争议尚未经过鉴定的；（十三）使用自治区新型农村合作医疗基本用药目录之外的药品费用；（十四）其它城镇职工医疗保险不予补偿的费用。第三十八条农民参加新型农村合作医疗，中断后再参加的，当年内发生住院医疗费只补偿规定比例的50%。第七章医疗机构建设和管理第三十九条依据新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点服务医疗机构管理规定（暂行）的要求，县新型农村合作医疗协调领导小组在全县卫生机构中择优选择确定新型农村合作医疗定点服务机构，并实行年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，可向县合管办提出申请，经审核验收合格，与县合管办签订服务合同，方可确定为定点医疗机构,发给“新型农村合作医疗
27、定点服务医疗机构”资格证书，并向社会公布。我县新型农村合作医疗定点医疗机构为：博湖县人民医院、博湖县蒙医医院、博湖县妇幼保健院、塔乡卫生院、本镇卫生院、乌兰乡卫生院、才乡卫生院、查乡卫生院、博斯腾湖乡卫生院及所辖村卫生室；巴州种畜场卫生院。第四十条依据新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点服务医疗机构管理规定（暂行）的文件精神，加强对定点医疗机构的监督力度，实行动态管理。落实各种诊疗规范和管理制度，控制医疗费用。第四十一条医护人员要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理转诊的原则，为参合人员提供良好的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范进行诊治，不得滥开药、滥用大型仪器检查、开大
28、处方，不得随意放宽入院标准。严格实行医疗服务价格和药品价格公示。第四十二条各乡镇卫生院、村卫生室要及时建立健全辖区内农牧民健康档案。第四十三条参加新型农村合作医疗的农牧民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在乡镇合管办，由乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。第八章监督机构及监督内容第四十四条县、乡镇新型农村合作医疗协调领导小组要建立参合人员代表会议制度，每年至少召开一次会议，乡镇新型农村合作医疗协调领导小组中要有参合人员代表，包括监督组织中也要有参合人员代表。第四十五条县、乡镇新型农村合作医疗协调领导小组定期组织人员检查监督合作医疗资金使用情况，
29、并向同级人大汇报工作，主动接受监督。第四十六条经办机构要采取张榜公布等措施，每月公布一次合作医疗资金的收支情况，让参合人员直接参与监督，保证参合人员的知情权，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。第四十七条实行新型农村合作医疗基金定期审计制度。第四十八条监督的内容（一）新型农村合作医疗管理办法和工作计划的执行情况；（二）新型农村合作医疗基金的到位情况；（三）贫困人口新型农村合作医疗参保资金的落实情况；（四）新型农村合作医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准、优亲厚友补偿等问题；（五）新型农村合作医疗基金的专款专用、收支平衡状况及有无贪污、挤占、挪用等问题；（六）新型农村合作医疗财务管理，
30、统计报表填报情况；（七）是否按照规定要求定期审计、定期公布新型农村合作医疗基金收支、使用情况；（八）新型农村合作医疗定点医疗机构是否规范提供服务情况；（九）群众对新型农村合作医疗的满意度。第四十九条县新型农村合作医疗协调领导小组办公室向社会公布新型农村合作医疗投诉电话，并自接到投诉之日起15个工作日内对投诉事项给予回复。第九章考核与奖惩第五十条县、乡镇人民政府要把新型农村合作医疗工作纳入政府责任目标，做到有计划、有措施、有考核、有奖惩。县合管委负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核。对新型农村合作医疗工作做出突出成绩的单位和个人，由县人民政府予以表彰。第五十一条违反资金管理及使用的处理办法（一
31、）各级新型农村合作医疗经办机构管理人员，必须严格执行财经纪律。不得利用工作之便贪污、截留、挪用医疗补偿基金，或以其他借口吃、拿、卡、要、索贿受贿、擅自设置报销项目，更改报销比例。若发生违纪行为，一经查实将给予党纪、政纪处分；情节严重构成违法犯罪的，移交司法机关处理。（二）利用工作之便，出具假发票、假证明等挪用、套用、占用资金行为者，视情节轻重，按有关法律法规严肃处理，乡村医生取消乡村医生执业资格；国家工作人员违纪的，根据情节予以查处；情节严重构成违法犯罪的，移交司法机关处理。第五十二条参加新型农村合作医疗的农牧民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评，构成犯罪的
32、，移交司法机关处理。（一）将本人医疗证转借给他人就诊的；（二）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；（三）因本人原因，不遵守新型农村合作医疗实施办法（试行），造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；（五）利用合作医疗证在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；（六）其他违反新型农牧区合作医疗管理规定的行为；第五十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对有关医务人员取消其新型农村合作医疗处方权，并建议单位对其作出
33、相应的纪律处分。（一）对新型农村合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的；（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成新型农村合作医疗资金损失的；（五）医务人员不验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的；（六）违反新型新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；（七）利用工作方便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药
34、品，保健用品以及日常生活用品串换成用药目录中的基本用药；（八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。第十章附则第五十四条本办法由县农村合作医疗管理办公室负责解释，本办法在执行中有不完善之处，由县农村合作医疗管理办公室提出完善意见，经县人民政府常务会议修改后一并执行。第五十五条本办法自2008年1月1日起开始实施。博湖县农村合作医疗管理办公室二七年九月喀署办发2009186号关于印发喀什地区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案的通知各县、市人民政府，行署有关部门，地直有关单位： 喀什地区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案已经行署2009年第二次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行
35、。二九年十月十四日喀什地区进一步完善新型农村合作医疗制度实施方案 为认真贯彻落实国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）精神，进一步加强我区新型农村合作医疗制度建设，建立和完善多层次农牧民医疗保障体系,提高医疗服务水平和质量,切实解决农民“看病难、看病贵、看好病”的问题,实现人人享有基本医疗卫生服务，现结合喀什地区的实际，制定本实施方案。 一、认清新形势，步入新起点，全面加强新型农村合作医疗制度 在上级党委、政府的高度重视和正确领导下，通过各县市、地直各部门的共同努力，我区新型农村合作医疗工作取得显著成效，覆盖面不断扩大。目前，新农合制度已覆盖全区十二个县市，参合人数为27
36、8.63万人，参合率达99%。新型农村合作医疗制度运转平稳，信息化建设初见成效，基本缓解了农牧民因病致贫和返贫状况，减轻了农民医疗负担，农民群众受益率逐年提高，健康得到基本保障。 新型农村合作医疗制度的建立和完善是一项长期、复杂、艰巨的任务，各级政府必须始终保持高度的责任感和使命感，以科学发展观为指导，贯彻落实农村卫生服务体系建设与发展规划中提出的各项任务，关注民生，心系百姓，以切实解决广大农牧民群众“病有所医”为总体目标，扎实推动新农合制度在新的起点上又好又快发展。 各县市要进一步扩大新农合覆盖面，确保参合率稳定在99%以上。逐步提高新农合保障水平，保证2009年农民的补助标准每人达到100
37、元以上，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。进一步规范新农合统筹基金管理，当年节余率控制在10%以内，累计节余率控制在当年统筹基金的25%以内。完善农村医疗救助制度，有效使用救助资金，简化资金审批发放程序，资助农村低保户、五保户参加新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准，对重大疾病适当进行补助。不断提高新农合管理服务水平，积极探索建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用耗材支付标准，控制成本费用。改进医疗保障服务，探索参合农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构的就医模式，简化到县城外就医的转诊手续。 二、科学调整新
38、农合补偿方案，提高农牧民群众的医疗保障水平 国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）要求，至2010年新农合筹资标准不低于每人每年120元。根据国家、自治区对南疆三地州倾斜政策，2009年我区筹资水平仍保持在100元以上，其中：中央财政补助46元，自治区财政补助44元，个人缴纳10元。各县市财政要按照自治区党委、自治区人民政府关于加快推进城市社区卫生服务和新型农牧区合作医疗制度的意见（新党发【2006】13号）精神，落实2-10元县级财政补助资金，兑现纳入新农合试点时的承诺。并在上一年的基础上，适当增加。 各级补偿标准按照行署办公室关于全面加强新型农村合作医疗制度建设的实施
39、意见（喀署办发【2008】156号）执行。乡镇卫生院起付线不高于50元，补偿比例不低于85%，封顶线1000元。县级定点医疗机构起付线不高于100元，补偿比例不低于65%，封顶线3000元。地区级定点医疗机构起付线不高于300元，补偿比例不低于55%，封顶线10000元。自治区级定点医疗机构起付线不高于500元，补偿比例不低于50%，封顶线20000元。继续对65岁及以上老人和领取计划生育“两证”家庭实行政策倾斜，其医疗费用补偿可享受提高5个百分点的优惠待遇。 对在自治区级、地区级、县级定点医疗机构医疗补偿费用超过封顶线的重大疾病医疗费，经各县合管办审核后，按20%的补偿比例对超过封顶线部分进
40、行二次补偿。剩余部分转民政部门，按大病医疗救助规定予以补助。 加强对定点医疗机构的管理，合理使用药品和医用耗材，控制成本费用。鼓励广大参合农牧民和定点医疗机构充分利用中医民族医药简、便、验、廉的特点和农牧区中草药、民族药材资源丰富的优势，有效降低医药费用，减轻农民负担。 进一步扩大住院补偿范围。补偿范围内增加特殊高价一次性导管和支架、手术吻合器、钛夹、人工关节，以及医疗服务过程中不能事先确定是否需要使用的或用量差别较大的较高价格的消耗品，如特殊缝线、特殊尿管、钢板、钢钉等。对特殊病种，如恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析等大额门诊治疗的费用，按照同级医院住院补偿执行，年度内只计一次起付
41、线，资金从住院统筹基金中支出，并给予民政救助。 增加大病或危重病救助种类，由原来的13种增加到20种。符合以下条件之一的，凭定点医院医疗诊断书可确定为患大病或危重病。 1、冠状病急性心梗型、心衰伴急性心律失常型、冠脉搭桥术、冠脉支架术；2、急、慢性肾功能衰竭（透析疗法、高钾血症、严重酸中毒、严重高血溶性衰竭、尿毒症）；3、心脏病（先天性心脏病、起搏器）4、急性脑中风（急性脑实质出血、脑梗塞、重度精神分裂症、脑外伤）；5、严重烧（烫）伤（总面积超过20%，深度3度面积超过10%）；6、重要器官移植手术；7、长骨骨折（内固定术）、关节置换、骨髓炎；8、系统性红斑狼疮；9、脑动脉瘤开颅手术或恶性肿瘤
42、；10、瘫痪、脊椎结构手术；11、癌症；12、白血病或再生障碍性贫血；13、肺结核（伴有并发症）；14、子宫附件切除手术；15、冠状动脉旁路手术；16、重症肝炎（肝硬化）；17、主动脉手术；18、高危孕产妇（妊娠合并风心病、妊娠合并肝炎等）；19、艾滋病（包括机会性感染和机会性肿瘤）；20、其它无责任人的重大意外人身伤害。 根据国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）中“逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例”及自治区积极推广“门诊统筹+住院统筹”模式精神，麦盖提、岳普湖、巴楚三县作为地区试点县，已开展门诊统筹试点工作。其他县市可结合本地实际，先行乡镇试点，以便在2010年与
43、全区同步开展门诊统筹工作。 三、进一步加大农牧民民政医疗救助工作 完善民政医疗救助制度，有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助农牧区贫困人员、五保户参加新农合，逐步提高对经济困难家庭成员和其他农牧民自付医疗费用和重大疾病的补助标准。民政医疗救助原则上依照行署办公室喀什地区城乡医疗救助实施办法（暂行）（喀署办发【2009】173号）执行。 （一）民政救助对象 农牧区五保老人、孤儿、革命烈属、革命伤残军人、带病回乡退伍军人、生活困难的在乡老复员军人、丧失劳动能力的残疾人和农村低保人员。 （二）救助标准 各县市民政部门在新农合进行补偿后，对于民政救助对象和重大疾病实施民政救助，取消起付线，
44、提高封顶线和救助比例。 民政救助对象，一般疾病年封顶线为3万元，对年度累计救助金超出3万元的特殊困难病人，经县市城乡医疗救助领导小组研究确定后可实施再次补助额度。对农村五保老人、孤儿、“三无精神病人”，在新农合补偿后，对剩余医疗费再实行全额医疗救助；对于重点优抚对象、丧失劳动能力的残疾人和农村低保人员，在新农合补偿后，对剩余医疗费再给予80%的医疗救助；其他农牧民患大病或其他重症疾病，医疗费用经合管办报销和二次补偿后，剩余部分由民政大病救助给予报销，补助比例不低于70%；对于65岁以上老人、领取计划生育“两证”家庭实行政策倾斜，对其大病救助可享受各提高5个百分点的补助比例。大病救助的封顶线不低
45、于8万元。 加强与各级残联和民政部门的合作，将假肢、助听器、助视器、盲杖、拐杖等辅助器械，列入新农合补偿和残联资助范围。器械费用按照4：3：3的比例分别由残联（资助40%）、新农合（补偿30%）和民政（支付30%）负担。 （三）救助方式 实行民政救助对象和重大疾病事前救助。大病或其他重症疾病由县市以上医疗部门确认，合管办审核。事前救助必须有本人申请、户籍所在地村委会、乡镇人民政府出具的贫困证明和县级以上医疗机构疾病诊断证明材料。经各县民政局和合管办核准，到定点医疗机构救治。各县市民政局、新型农村合作医疗管理办公室通过协商机制，与自治区、地、县市三级医疗机构签订医疗费用结算协议。事前救助资金应汇入医疗机构的指定帐户，一般不实行现金直接救助。 （四）救助提供材料 定点医疗机构与民政部门结算时，需提供患者身份证或户口本复印件、民政救助特殊优抚对象证明、民政部门农牧民大病救助介绍信、新农合住院医疗费用结算单复印件（注明已补偿部分，加盖合管办公章）。 假肢、助听器、助视器、盲杖、拐杖等残疾人辅助器械，凭定点医疗机构诊断证明、残联鉴定证明和发票到相关部门报销。 四、简化报账方式，开展自治区、地区定点医疗机构即时结报工作试点 各县市要进一步简化新农合农牧民转诊、住院报账手续，提高经办机构和各级定点医疗机构的工作效率，更好
