1、目 录1.护理质理管理制度.22.护理安全管理制度.33.护理不良事件管理制度.64.护理护理文件书写与管理制度.85.护理会诊制度.106.抢救工作制度.117.分级护理制度.128.护理值班、交接班制度.159.查对制度.1710.护理查房制度.1911.医嘱执行制度.2012.消毒灭菌隔离制度.2213.护理新业务、新技术准入制度.2514、护理病例讨论制度.2615.护理投诉管理制度.2716.手术安全核查制度.29 17.护士注册、执业管理制度.31一、护理质量管理制度1、成立由分管院长，护理部主任，护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导，检查。2、负责制定各项质量检查标准，定
2、期组织检查，发现问题及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部，护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查，每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、可是根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、护理安全管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，制定切实可行的防止措施，
3、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。 2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。 4、执行各项护理操作、特殊治疗、检查时履行告知程序。 5、根据护理级别观察患者病情变化，及时书写护理记录。 6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 7、严格执行无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 8、各类药品放
4、置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒并保存好病历。 10、护理用具、抢救仪器做到四定（定物品品种、定位放置、定量保存、定人管理），三及时（及时检查、及时维修、及时补充），一般不外借是，随时处于功能状态。 11、认真做好交接班工作，对危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 12、做好科内安全防盗工作，定期检查消防器材及水电，保持备用状态。 13、按规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。 14、按规定处理医用垃圾，防止再次
5、污染及交叉感染，给患者带来伤害。 15、做好护士职业防护。 16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。、17、对危重、昏迷、瘫痪患儿及小儿必要时加床档、约束带，以放附床、定期翻身，防止压疮。18、剧、毒、贵重药品应定人保管，加锁，账务相付。19、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 临床常见护理安全监控措施1、氧气管理用氧过程中严格遵守操作规程。告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。吸氧设施有“四防”标志（放热，防油，
6、防火，防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。2、放坠床小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦躁患者有专人守护，必要时加床档。3、防烫伤需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿，老人，昏迷，肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50摄氏度以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。4、消防措施对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。5、制度落实执行分级护理，进行健康教育，术后及卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。对急危重症患者，做好各项基础护理。A
7、.昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板，开口器，舌钳，纱布，吸痰器等，及时清理口腔分泌物。B.做好皮肤护理，定时翻身，拍背，按摩，防止褥疮的发生。C.烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运，温度，颜色等变化。三、护理不良事件管理制度护理不良事件是指在护理工作中不在计划、未预计或不希望发生的事件，常称护理差错的护理事故。1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务道德。2、各护理单位有防范护理不良事件的预案，预防其发生。3、各护理单元应护理建立事故，差错登记本，由当事人及时据实“护理不良事件报告表”。4、发生事故差错时，要及时评估事件发生后的
8、影响，并积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、药械均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告时间：轻中度护理不良事件，当事人应立即报告护士长，由护士长在24小时内向报告护理部汇报，一周内交书面报告和护理讨论分析处理记录。重大事故要立即报告护理部，再报告主管院长。7、发生差错事故的有关记录，化验及造成事故的药品，器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁。8、由护士长组织全体护士事件对发生的经过、原因分析、后果及当事人对不良事件的认识在会议上讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级
9、管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，护士长将讨论结果和改进意见或方案交护理部。9、发生护理不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。10、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。11、护理部定期组织护士长分析事故发生的原因，并提出防范措施。四、护理文件书写与医疗文书管理制度1、护理文件书写严格按照卫生部病历书写规范（试行）四川省护理文件书写规范（试行）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知等规定执行。2、护理文件书写必须由具备独立执业资格
10、的护理人员完成。3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进。4、体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单归入历保存，保持清洁、整齐完整，防止污染、破损、折散、丢失。护理病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士管理，各班人员均按照管理要求严格执行。6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。7、护理病历应妥善保存。各种记录保存期限：体温单、医嘱单、护理记录单随病历保存，出院后交病案室保管30年。交班报告保存2年，医嘱
11、执行单科室保存6月。8、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、折散、涂改、伪造，保持完整、真实。9、病人及家属不能私自翻阅病历及执行携带病历出科室，外出会诊或转院时由工作人员携带。10、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，办公室护士做好审核登记，质控护士审核后在病历封面签名。11、病人及家属要求复印病历资料时，须经医务处批准，按规定复印。12、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不得直接将病历交予病人或家属。五、护理会诊制度 1、护理会诊的范围：凡护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提
12、出解决措施。2、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。3、护理会诊种类：科间会诊：由本专业主管护师以上人员书写会诊单，注明病人一般情况，会诊理由，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应是主管护士以上人员，一般24小时内完成，急诊会诊应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。疑难病例会诊：经科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊，由申请科室报护理部，由护理部组织进行会诊。院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院进行书面
13、会诊。六、抢救工作制度1、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位，行动敏捷，有条不稳，分秒必争。2、各种急救药品和器材定量，定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。3、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。4、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写危重患者护理记录，记录时间精确。5、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安剖，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。6、特别护理患者需作辅助检查时，必须有医护人员陪同。7、认真做好患者的各项基础护理和专科护理。烦躁、昏
14、迷及神智不清者，加床档和采取保护性约束，以保证患者安全。8、做好抢救后的清理，补充，检查及家属安抚工作。七、分级护理制度分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、级护理，并作统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。（一）、特级护理1病情依据：（1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人；（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；（3）各种严重创伤，严重烧伤，大出血，休克，五衰及气管切开的病人。2护理要求：（1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。（2）制定护理计划，设危重患者护理记
15、录单，根据病情随时观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保水，电解质平衡。（3）认真细致的做好各项基础护理，严防并发症。（二）级护理1病情依据：（1）病重，病危；（2）高热，昏迷，出血，五衰病人；（3）瘫痪，惊厥，子痫，晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。2护理要求：（1）严格卧床休息，生活上给予周密护理；（2）注意情绪变化，做好心理护理；（3）严密观察病情变化，每1530分钟巡视一次，定期测量体温，脉搏，呼吸，血压。（4）根据病情制定护理计划，做好护理记录。（5）加强基础护理，防止发生并发症。（6）加强营养，鼓励病人进食。（三）级护理1病情依据；（1）病重期急性症状消失，大手术
16、后病情稳定、生活不能自理。（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）普通手术后或轻型先兆子痫。2护理要求：（1）卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或床边轻度活动。( 2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤护理，防止并发症的发生。（四）级护理1病情依据：（1）慢性病，新入院等待检查和手术者。（2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。（3）能下床活动，生活可以自理者。2、护理要求（1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况。 （2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。 （3）进行卫
17、生宣教。八、护理交接班制度1、护理人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告，护理病历及医嘱本。3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告，护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料，试管，标本瓶，注射器，常备器械，被服等，以便于夜班工作。5、交班中发现病情，治疗器械，物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失
18、，应由接班者负责。6、护理病历应由责任护士书写，要求字迹整齐，清晰，简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。7、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要说清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。8、交班内容：（1）患者总数，出入院，转科，转院，分娩，手术，死亡人数及新入院，危重患者，抢救患者，大手术后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待清楚。（2）医嘱执行情况，危重护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚
19、。（3）查看昏迷，瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4）常备贵重，毒，麻，精神药品及抢救药品，器械，仪器的数量，技术状态等，交接班者均应签全名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁，整齐，安静的要求及各项工作的落实情况。九、查对制度（一）医嘱转抄转抄医嘱时，应查对病人姓名，性别，年龄，床号，住院号，执行医嘱时应注明时间并签名。医嘱要每班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。（二） 执行医嘱1、 严格执行“三查、七对、一注意”，“三查”操作前、操作中、操作后，“八对”对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期，“一注意”注意用药后反应
20、。2、 除急救外，一般情况不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，并保存空安瓿，事后督促医师及时补记医嘱（不超过6小时）。3医嘱要按时执行，可疑医嘱问清后方可执行。（三）输血取血者和血库发血者共同查对，做到“三查八对”。“三查”即查血的有效期、血的质量、输血装置是否安好，“八对”即对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时查对，将血袋上和条码贴于交叉配血单上，放入病历保存。（四） 药品清点药品时和使用药品前，应检查质量，标签，失效期和批号，不符
21、合要求不得使用，摆药后须有2人查对后再执行。（五） 手术查对1、接手术病人时，要查对科别，床号，姓名，性别，年龄，诊断，手术名称及术前用药。2、手术前查对姓名，性别，诊断，手术部位。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫，纱球、器械、缝针或线轴数目；关闭体腔前、术毕，应再清点复核一次并记录。4、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别，姓名，部位和标本名称。十、护理查房制度（一）护理查房包括行政，业务（教学）查房。1、护理行政查房：重点查病房管理，岗位责任制，规章制度执行情况，专科护理质量，重危患者护理情况，护理文书书写等情况。2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织
22、，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理，专科护理工作及新技术，新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。（二）护理部主任每月查房一次（行政、业务查房），护士长随时巡视查房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作执行情况，每月行政、业务查房各两次，并有记录。十一、 医嘱执行制度1、 基本要求医嘱由医师下达，主班护士接收核对并打印治疗单。护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。执行医嘱前必须认真阅读医嘱的内容，核对患者信息。执行医嘱必须二人核对，正确执行医嘱。医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救病人需要下达口头下嘱
23、时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时以内据实补记医嘱。护士要正确执行医嘱，不得更改医嘱或或无故不执行医嘱，对有疑问的医嘱，护十须核对无误后方可执行。凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交代清楚。2、 长期医嘱：长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。长期备用医嘱（Prn)：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱执行单上记录时间并签名。3、 临时医嘱：有效期在24小时以内，护士应在限定期内执行。即刻医嘱（(ST)应在开医嘱后立即执行。护士在执行临时医嘱后在临时医嘱执行单上注明执行时间并
24、签名。临时备用医嘱（sos)：12小时内有效，护士执行后必须填写执行时间并签名，若未执行则由当班护士用红笔在此医嘱栏内注明“未用”并签名。药物过敏试验记录：阳性以红笔作“+”，阴性以兰笔作“-”标记并签名。十二、消毒、灭菌隔离制度（一）医院感染预防控制：1、护理人员上班时衣帽整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴首饰，口罩遮住口鼻，帽子遮住头发。2、认真执行手卫生规范，护理治疗前后均应按照“七步”洗手法认真洗手。3、严格无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。操作方法正确、熟练，无菌观念强，无污染。无菌器械，容器，器械盘，敷料罐，持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。4
25、、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床，床头桌，椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。感染和非感染病人分开安置，同类患者相对集中，隔离标识清楚，用品固定专用后单独处理。5、严格执行标准预防措施，根据不同的传播途径采取防护措施，正确使用和处理利器，发生职业暴露立即处理并上报。6、床单元清洁消毒：每日对床单位进行湿式清扫，一床一巾。床单位整洁，被褥定期更换，脏被褥应放在污物袋中，不随意乱丢。床旁桌使用专用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒，干燥保存。7、患者用物管理：患者用品一人一用一处置，重复使用的器械用具，使用后均需消毒，药杯，餐具必须消毒后使用，便器应每次使用后清洗消毒。一次性医疗用品使用后按
26、医疗废物处置。使用中的呼吸机管道、氧气湿化瓶每周更换二次，氧气湿化液每日更换，特殊感染的患者使用的物品、器械双层包布包裹，密闭收集并注明感染字样，及时交有关部门处理。8、治疗室、换药室、治疗车管理：各班使用后清洁消毒物体表面，擦拭抹布专用，用后清洗消毒、凉干备用。治疗车、换药车上层为为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区，放置用后物品，冰箱随时保持清洁。9、医疗废物管理：医疗废物分类收集放置，无混装，定点密闭存放；容器防渗漏，防锐器穿透，包装袋为黄色，并有盛装医疗废物类型的文字说明，医疗废物盛装在包装物的四分之三应封口，传染病患者产生的医疗废物应双层包装。8、对出院病人，必须做好终末消毒。床，桌
27、，椅等用消毒液擦拭，床垫，被褥洗晒消毒。10重点部门的管理应当符合医院感染管理要求如产房、新生儿室、手术室。（二）无菌物品的管理1、无菌物品与非无菌物品分开放置，关有明显标识。2、无菌包使用管理：无菌包存放在无菌柜内，专人负责，每日检查整理，按照先灭菌先使用的原则在有效期内使用；包外标识清楚，有名称、灭菌日期、有效期、操作人员、化学指示条变色均匀，不合格者严禁使用；使用前仔细检查无菌包外包装，包装破损或潮湿者不得使用；无菌包一经打开使用时间不得超过24小时；无菌物品一经取出不可放回无菌容器，无菌盘现铺现用，有效期4小时。3、一次性物品使用管理：除去外包装，以最小包装分类存放于无菌柜内，不得与其
28、他物品混装；使用前检查小包装是否完整、失效、产品有无不清洁；一次性用品不得重复使用。4、消毒剂及瓶镊使用管理：碘伏、酒精注明浓度，瓶子加盖，每周更换2次，消毒液、棉签注明开启日期、时间，使用期参照使用说明书进行；使用中的消毒液注明浓度、名称、每日监测、记录，低于有效浓度立即更换。5、无菌液体的管理：无菌液体应分类放置于液体柜内，标识清楚，液体与标签名称一致，无混装、无破损、无过期；启封的无菌溶媒注明开启日期、时间、用途，超过24小时不得使用，各种注射用药现配现用，胰岛素冰箱保存。十三、护理新业务、新技术准入制度1、护理新业务、新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内外尚未开展和未使
29、用的临床护理新手段。2、护理新业务、新技术分级：按该项目的科学性、先进性、使用性、安全性将项目分为国家、省、市、县、院等级。3、建立护理瓣业务新技术准入小组：根椐国家法律、法规和各项规章制度，制定管理制度。4、申报流程：由护理人员填写申请表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护业务、新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目作出评估及准入规定，再报院领导小组批准。5、批准后的新业务、新技术必须按计划实施：实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。6、护理新业务新技术准入小组定期检查，考核计划的落实，项
30、目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。7、新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。十四、护理病例讨论制度1、护理病例讨论的内容：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2、护理病例讨论的方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。3、护理病例讨论要求：讨论前目的明确，护士长或分利害床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。3、 护
31、理病例讨论的重点讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。十五、护理投拆管理制度1、护理投拆：凡医疗护理工作中因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头的方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。2、护理部设专人接待护理投拆，建立投拆登记本，认真记录投拆事件发生的原因、分析、整改及效果。3、接待护理投拆的人员要认真倾听投拆者意见，耐心解释，
32、避免激化或引起新的冲突。4、护理部接到投拆后，及时调查、核实，并反馈到有关科室护士长，所在科室要认真分析发生原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。5、投拆一经核实，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应处理。6、护理部应每月在全院护士长会议上总结、分析并制定相应措施，对全年无投拆的科室给予奖励和表杨。护理不良事件报告及处理流程发生护理不良事件、当班护士立即报告护士长 重度护理不良事件，护士长立即报告护理部，护理部立即报告分管院长轻中度护理不良事件，护士长在24小时报告护理部 采取一切补救措施确保病人安全，最大限度降低伤害程度护士长登记本上真实记录相关病情变化及处理措施当事人写出事情经过，填写
33、护理不良事件报告表，交护士长护士长一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出处理意见，制定整改措施，将护理不良事件报告表上交护理部护理部在两周内对病区整改后的效果进行评价，并将评价结果反馈到病区十六、手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资格的手术医师、麻醉医师、巡回护士三方（以上间称三方），分别在麻醉实施前、手术一始前、患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份信息识别的标识以便核查。4、手术安全核由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐渐填写手术安
34、全核查表。5、实施手术安全核查的内容的流程。麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）手术方式、知情同意情况、手术部位与标识，麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，手术物品的准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师及麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄），实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性
35、、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查表必须按照上述步骤依次进行，每一部核查无误方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况下达医嘱并做相应的记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保存，非住院患者由手术室负责保存一年。9、手术科室、床醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医疗机构相关职能部门应加强本机构手术安全核查制度的实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十七、护士注册、执业管理制度1、严格按照护士条例和卫
36、生部护士执业注册管理办法执行护士注册执业管理。2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书，在岗护士的执业注册必须在有效期内，注册地点必须在平昌县妇幼保健院，外来护士必须及时办理变更主册，方可在本院独立执业。3、严格遵守护士执业范围，遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超围范执业。4、护士执业注册：护士首次注册每年一次：参加全国护士成绩执业考试成绩合格者；身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员，自觉遵守中华人民共和国护士管理办法有关规定，年度考核及继续医学教育学分合格者。5、 护理部或科室护士长要定期检查科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。32
