1、科室护理工作制度及规范 附1：护士站管理制度 一、护士站要保持安静，禁止大声喧哗。 二、物品放置要整齐、规范、有序。 三、不在护士站谈论与工作无关话题，非本院工作人员未经允许勿进入护士站，禁止翻阅病历。 四、对患者和来访人员咨询时，做到首问负责，热情大方，接电话时要使用文明用语，除特殊情况外，不打私人电话。 五、接到患者呼叫信号，应及时赶到患者旁并予处理。附2：治疗室工作制度 一、布局合理，保持室内清洁，加强通风，每周彻底清扫。 二、严格执行无菌技术操作，进入治疗室应着工作衣帽，治疗期间规范佩戴口罩。非工作人员和非工作需要时勿随意进入治疗室。非治疗室物品请勿带入。 三、严格执行药品查对制度，确
2、保无变质、过期等。 四、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，按照药物管理规范严格交接班。 五、无菌物品按时间顺序摆放并注明开启使用时间，过期重新灭菌或更换。 六、保持冰箱清洁，定时除霜，严禁放置与治疗无关的私人物品。七、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车上应备快速洗手消毒液。附3：换药室工作制度 一、室内布局合理，保持清洁，做到及时清理。 二、医护人员进入换药室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，严格执行无菌技术操作。 三、无菌物品必须“一人一用一灭菌”。 四、无菌包内物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 五、无菌物品须注明灭菌日期，按灭菌日期依次放入专柜，确保在有效期
3、内使用。 六、换药时按清洁、感染、特殊感染伤口依次进行；进入病室的换药车应配有快速手消毒剂。特殊感染患者应严格执行隔离制度，使用后物品按院感要求分类包装送消毒供应中心清洗灭菌。 七、污物处理按照医疗废物管理规定进行分类收集处置。附4：抢救室管理制度 一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 二、抢救药械做到“五定一及时”：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、及时核对：一及时：及时检查维修与补充，标识醒目，不准任意挪用或外借。 三、抢救仪器、设备使用后应及时清洁、消毒、清点、补充、检测，物归原处备用。 四、抢救仪器、设备如有损坏，应执行首次发现负责制，及时维修：对暂不能送修需
4、挂故障标识：器械设备维修期间应有备用急救仪器设备，并在维修本上记录，做好交接。 五、急救药品器械做到班班检查、交接，责任人及护士长每周检查一次，保证仪器性能良好，处于备用状态，确保药品及无菌物品在有效期内，并做好记录。 六、抢救时，医护人员要按岗定位，执行各种疾病抢救程序。 七、抢救结束后及时进行清洁。消毒工作。每周必须彻底清洁、消毒一次。 八、抢救室内禁止吸烟，氧气筒应定位放置，存放要牢稳，做好“四防：防火、防震、防油、防高热。 九、定期检查药品器械完好率，对存在问题有分析、反馈及改进措施。并跟踪改进后成效。 临床护理工作制度 一、一般患者每日14：00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体
5、温、脉搏2次（06：14:00），连续3天；体温在39者(口腔温度)以上者，每4小时测量1次；体温在3838.9者每日测量4次；体温在37.537.9者，每日测量3次（06:0014:0018:00）至正常。术后患者每日测量体温3次，连续3天。其余按护理常规执行。二、新入院患者及术日晨测血压一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。三、每天评估大便1次，按常规和医嘱记录。四、新患者入院时即测体重、身高1次，住院期间根据病情按医嘱执行。五、患者新入院后，根据病情决定护理分级，并作出标记。六、其他按常规和医嘱执行。 医嘱查对制度一、护士站接收医嘱后，经主班护士查对确认后方可执行。二、处理医嘱后，主班护士打
6、印治疗卡并写在相应的护理执行本上，与第二者核对无误后方可执行，签全名。三、有疑问的医嘱，询问清楚后方可执行。四、医嘱须班班查对，由2人以上进行并签名。交班者下班前应审核医嘱，接班者再次审核有无未处理的医嘱。按照【病历书写规范】第二版的要求执行医嘱后及时记录。五、每周总核对医嘱一次，护士长参加，核对后登记，参与者均须签全名。 服药、注射、输液查对制度一、服药、注射、输液时严格执行三查八对三查：操作前查，操作中查，操作后查。八对：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、时间和用法。二、备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如有不符合要求或标签不清不得使用。三、摆药后必须
7、经第二人核对无误方可执行。四、抑制过敏的药物，使用前应询问有无过敏史，使用特殊时反复核对。五、同时使用多种药物时注意配伍禁忌。六、发药或注册时，如患者提出疑问应及时与医嘱核对，核实正确并解释后方可执行，必要时与医生联系。输血查对制度 一、抽交叉配血查对 1抽血前双人核对医嘱，认真核对输血申请单、配血条形码上的床号、姓名、住院号。 2抽血时持贴好配血条形码的试管，到床边再次核对患者床号、姓名、住院号，核对无误后抽血。 3抽血后再次确认患者床号、姓名、住院号，专人送至输血科进行交叉配血。 4严禁同时采集两个患者的血标本。 二、输血查对 1输血前：双人核对交叉配血报告单和血袋上各项内容：受血者床号、
8、姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、血袋号、交叉配血试验结果及有效期、质量、输血装置是否完好，正确无误后双签名。 2输血时：双人携带交叉配血报告单和血袋共同到床旁交叉核对受血者床号、姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、血袋号、交叉配血试验结果及有效期、质量、输血装置，正确无误后方可输入。完成输血操作后，再次核对确认无误后双签名。 3输血中：严密观察病情变化，发现异常及时汇报医生处理。 4输血完毕：血袋24小时内送输血科保存。操作前查对制度 一、进行各项治疗、护理前，查对病员的姓名、性别、年龄、床号等信息。 二、执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药注射
9、处置前查；服药注射处置后查。对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、时间、方法。 三、使用药品前，要检查质量、标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 四、给药前，注意询问有无过敏史；使用特殊药物时要经过反复核对；静脉给药要注意瓶口有无松动裂缝、袋装液体有无漏液；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 五、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入。医嘱执行制度 一、准确及时执行医嘱。 二、对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 三、手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。 四、除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师确认后方可执行。 五、执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间
10、并签全名。口头医嘱执行制度 一、只有在紧急抢救或手术的特殊情况下方可使用口头医嘱。 二、医师下达口头医嘱时，必须清晰读出药物名称、剂量、用药途径，护士应清晰复述，经医师确认后执行。 三、执行口头医嘱必须遵守三查八对，并保留液体瓶、安瓿以便核对口头医嘱时使用。 四、抢救或手术结束后应即据实补写口头医嘱并签字。 五、特殊药物不得执行口头或电话医嘱。附1：护理交接班规范 一、交接班分类 1时间：早交接班、中班或A/P班交接班、晚夜班交接班。 2交接班形式：口头交接班、书面交接班、床边交接班。 二、参加人员 1早交接班：(1)大交班：全体医护人员；(2)小交班：全体护士、进修实习护士。 2床边交接班：
11、护士长、交班护士、接班护士、进修实习护士。三、交班地点 1护士站或办公室。 2床边。 四、交接班内容 1患者概况：当日住院患者总数，出院（转科、转院）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数。 2重点病情： (1)新患者的床号、姓名、入院时间、诊断、阳性症状体征。 (2)手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。 (3)危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况。 (4)死亡患者的抢救经过、死亡时间。 3特殊检查、治疗：交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当
12、日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。 4护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。 备注： 1早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，提出当日护理工作重点及注意事项。 2医护共同早交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，08:30前完成。附2：晨交接班规范 一、护士长、科室负责人主持交班。 二、全体精神饱满，仪容仪表规范（淡妆、头发整齐、衣帽鞋清洁）。 三、站立位置：交班前3-5分钟按规定要求站立，交班护士、医生并排站立，对面是护士长、科主任，护士长一边是护士，科主任一边是医生。 四、交班要求：重点突出，简明扼要。
13、交班内容：住院患者总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院患者、危重患者、抢救患者、大手术前后、病情变化、思想情绪波动等患者的病情、治疗、护理、心理等情况，以及特殊的治疗、护理、检查及处置。 五、护士长及时补充和点评。附3：床边交接班规范 一、交接班内容： 1交班对象：新、转入、手术、分娩、抢救、危重、特殊疾病、病情变化、预警、大手术前后、特殊检查处置的患者。 2交班内容：病情、体位、管道、皮肤、疼痛、睡眠、饮食、医嘱执行、需下一班执行的事项及护理要点。 二、交接班规范 1交班护士：位于患者左侧，协助接班护士护理查体、护理评估，必要的口头补充。 2接班护士：交班时位于患者右侧
14、，查看患者的病情是否与交班相符，治疗、基础护理、专科护理的落实情况，进行针对性的护理体检，给予相应的健康指导。 3护士长：交接班时位于患者右侧，做相关指导。 4其他护士：进修实习护士紧跟带教老师，协助交接班，传递物品等。分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和 （或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级 别：特级护理、一级护理、二级护理和二三级护理。 分级方法：按中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013为指导制定 一、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 二、根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级（见 表1）。 三、依据病
15、情等级和（或）自理，确定患者护理分级。 四、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 特级护理 分级依据 1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2病情危重随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者： 3各种复杂或大手术后产重创伤或大面积烧伤的患者。 护理要点 1严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施： 3根据医嘱，准确测量出入量： 4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施： 5保持患者的舒适和功能体位； 6实施床旁交接班。项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单
16、位1次/日2.面部清洗和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必需时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床头温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理 一级护理 分级依据 1病情趋向稳定的重症患者； 2病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4自理能力重度依赖的
17、患者。 护理要点 1每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2根据患者病情，测量生命体征； 3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施： 4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施： 5提供护理相关的健康指导。A.患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洗和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁 1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必需时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要
18、时3.留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理B.患者生活完全自理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理 二级护理 分级依据 1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。护理要点1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5提供护理相关的健康指导。A.患者生活
19、部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洗和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁 1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必需时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理B.患者生活完全自理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理 三级护理分级依据 病情稳定或处于康复期，且自理
20、能力轻度依赖或无需依赖的患者。 护理要点 1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 提供护理相关的健康指导。项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分40全部需要他人照护中度依赖总分41-60大部分需他人照护轻度依赖总分61-99少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走1510501
21、0上下楼梯1050Berthel指数总分： 分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画“”表1自理能力分级 Barthel指数评定细则 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 修饰 包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。 穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分
22、：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 控制大便 10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控。 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。 如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 床椅转移 15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。 平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。上下楼梯10分：可独立上下楼梯。
23、5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他。护理文件书写规范 一、总则 1符合江苏省病历书写规范第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2每项记录字、行之问不得留有空格。 3因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 4实习护士、试用护士、进修护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。 5书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。 6书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 7使用电子病历应按电子病历规范要求。 二、体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号
24、（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1使用蓝黑墨水、碳素墨水填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年一月一日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月一日”（如03-01），其余只填写日期。 3使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自人院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩次日为第1天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1
25、次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。 4患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在4042之间棚应时问格内填写：按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡时分”的方式表述。 5. 一般患者每天14：00测体温、脉搏1次。新人院患者每天测量体温、脉搏2次(6：0014：00)，连续3天；体温在39（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38. 938者，每日测量4次；体温在37.937.5者，每日测量3次(6：00 14: 001
26、8：00)至正常。 6体温曲线的绘制 体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示。 体温单每小格为0.2，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻体温用蓝线相连。 物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示 体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 患者体温突然上升或下降应予复试，复试
27、符合，在原体温上方用蓝黑或碳素墨水以一小写英文字母“v”(verified)表示核 实。 如体温低于3 5，将“不升”二字写在35线以下。 若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温 的，在体温单3435之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。 7脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示：每小格4次分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏 起搏器的患者心率应以“H表示，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次分，在180次分处画红点或红圈，并向上画“”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重
28、叠，在体温上方写“H”。 8呼吸曲线的绘制 呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。 使用呼吸机的患者，呼吸以表示，相邻两次用蓝线相连。 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。 9特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。 血压：新人院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。 入量：24小时总摄入液量填人体温单“入量栏内。 出量：24小时总出量填人体温单“出量”栏内。如为导尿尿量，用(ml/c)表示。 大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如无大便，以“0表
29、示；灌肠后大便以“E表示，如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写“E”，如“E表示灌肠1次后无大便，3/2E表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以1又3/ 2E表示，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次； “”表示大便失禁， “”表示人工肛门。 体重：患者人院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录，以kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注 明“卧床”。 身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm计入。 皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝黑墨水笔填写“阴性”。 其他：根据病情需要记录相关项目，如特别
30、用药、腹围、药物过敏试验等。 三、医嘱单 三、医嘱单 医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱下达后，护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。 1医嘱内容及起始、停止时间应当由医师填写。 2医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 3一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。 4医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。 5长期医嘱单包括
31、患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。6. 医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。7. 医嘱书写要求 医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项不用填写。 同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后
32、，执行者必须签名并注明执行时间。 长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士必须在医嘱单上签名。 临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录。 停止医嘱处理：注明停止日期、时间，并有医师、护士签名。 手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项
33、医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水或碳素墨永笔标明“转科医嘱”、 “手术后医嘱”、 “整理医嘱” （红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。 如有空格应用蓝黑墨水或碳素墨水笔从左上到右下顶格画一斜线。 长期医嘱单超过3张可重整医嘱。重整医嘱应抄录有效的长期医囊及原始医嘱的起始日期和时间： 四、护理记录单1护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。 2护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病案号）、人院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者
34、意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目。记录时间应具体到分钟。 3记录频次：患者病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。 4护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化，并根据卫生行政主管部门要求备案。 5出入量记录 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 记录方法：当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。24小时出入总量由护士在7：00用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填人所画两道蓝黑线之间，未满24小时总结用蓝黑墨水或碳素
35、墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结” 6护理记录单使用范围： 病危、病重患者。 有病情变化的。 急诊患者。 生命体征不平稳，采取治疗或护理措施、用药后出现不良反应、情绪异常、有自杀倾向、主诉疼痛、胸闷、气急，患者发生呕血、呕吐、便血、便秘、腹泻等采取治疗或护理措施。 其他：病情随时有变化可能会造成患者生命危险或导致医疗纠纷的未包括范围。 有医嘱：如：多功能心电监护、记24小时出入量等。 入院、有创检查治疗、手术、转科、出院（住院患者都要求启用护理记录单）。 7护理记录单记录要求： 以表格式记录为主，文字记录为辅，两者不必重复。 正确使用护理评估工具，首次评估有问题，护理记录中需体现。
36、描写要量化，有客观数据，如疼痛分级（统一使用NRS评分）、腹痛、便血与呕血患者须有血压、脉搏记录。 特殊用药、治疗记录与病情变化相符，如血管活性药物、低钾患者补氯化钾、输血、PICC置管等，药物记录要有浓度和剂量的描述。 护理记录应当根据相应专科的护理常规书写，重点记录充分体现专科疾病的观察要点与护理措施，尤其对专科疾病危象与并发症的观察 记录发现病情变化征象及干预的动态过程，采取措施后要有评价及叠加措施。 生命体征按实际测量时问记录。 病历书写数字1-10用阿拉伯数字表示。 各专科可结合本科特点，制定护理记录单使用范围、记录要求并至护理部备案。 八、手术清点记录单 1手术清点记录单内容包括患
37、者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用其他符号代替。 3各种手术包灭菌指示条、卡可贴在清点记录单背面，植入物条形码贴在安全核查单后面。 4. 手术清点记录应当在手术结束后及时完成，有手术器械护士和巡回护士签名。护理文件管理制度 一、护理文件由病区护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。 二、患者住院期间的护理文件定点放置，各种表格按病历书写规范要求排列在病历中，出院病历（死亡）按序排列并填写病历内容目录表，
38、整理者签名。 三、做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 四、患者会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。 五、发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在患者或其他代理人在场的情况下封存相关文件。危重患者抢救工作制度 一、发现患者病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。 二、参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医 嘱和操作规程。 三、执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给
39、药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。 四、严密观察病情变化，及时报告并准确记录。 五、全面评估患者，根据患者存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。 六、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。 七、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。抢救车与急救药品管理制度 一、各临床科室需备有抢救车，保证急救药品、器材齐备，性能完好。做到“五定” （定人保管、定点放置、定期消毒、定品种数量、定期检查维修） “四有” （有开口器、舌钳；有压舌板、口咽通气道；有手
40、电筒、喉镜；有简易呼吸气囊）、 “三无”（无过期、无变质、无失效）、 “二及时 （及时检查、及时补充）、 “一专” （专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 二、全院各护理单元备有规定数量的抢救药品、物品，按规范定位放置，实施基数管理。备用药品品种、数量经药剂科审核后领取。 三、按序号摆放药品，统一标识，车内用品固定，包括抢救药品及其他的抢救物品，不得随意减少。抢救结束后及时补充完整。 四、使用封条科室严格按规定每月2人进行清点总查对，护士长必须参与，护士长未在，必须由N3级以上护士参与；未用封条科室班班交接，每周清点总查对并确保抢救车上药品、设备处于完好备用状态，并记录，双签名。
41、五、抢救车上不得放置任何杂物，保持清洁整齐。 六、护士长全面负责科内抢救药品、物品管理。 七、护理人员熟练掌握抢救药品、物品的使用方法。附：抢救车管理规范 一、认真执行医院抢救车及药品管理制度 二、抢救车是存放抢救药品、物品的专用车，车内抢救药品、物品齐全，定位放置，定量储存，性能良好，均在有效期内，处于备用状态。 三、抢救车内药品和物品数量按基本要求及专科特点配备，设有抢救车药品、物品示意图和抢救药品目录，且与实际药品、物品相符。 四、统一摆放顺序，统一标识，高危药品标识醒目规范。对近失效期3个月内的药品在盒或袋左上方用红三角形标识预警，在药品失效期前1个月更换，物品失效前一周打开抢救车，双
42、人核对更换。 五、抢救车使用统一的纸质封条，封条上注明日期、时间、最近失效期药（物）品名称、失效时间、双人核对并签名（最近失效期药（物）品名称、失效时间由红色笔标注）。使用后及时补充，必须经双人核对后再次封存。 六、每班查看封条的完好性及封条上内容是否正确齐全，记录抢救药品物品清点记录本，并签名，每周及节假日前总查对封条双人签名。封条一旦破损、脱落、不清晰，需双人核对后再封存并记录抢救药品物品清点记录本，双入签名。如不能及时封存时，需班班交接并签字记录。 七、未实行封条管理的科室如急诊、ICU、CCU等，需班班交接，核对无误后记录抢救药品物品清点记录本，签名，确保急救车内物品、药品处于备用状态，每周总查对并双人签名。 八、护理人员熟练掌握抢救药品、物品的使用方法，抢救患者后所用的空安瓿须经二人核对后方可弃去。 九、非抢救时不得随意取用抢救车内药品、物品，急救物品一
