1、庆云县人民医院麻醉科工作制度术前访视会诊讨论制度麻醉术前知情告知签字制度麻醉管理与记录制度手术安全核查制度手术风险评估制度麻醉安全核查制度麻醉科医疗质量安全制度麻醉科不良事件无责上报制度麻醉科输血制度麻醉科术后访视制度麻醉恢复室工作制度麻醉科药品管理制度麻醉医师值班与交班制度麻醉医师资格分级授权管理制度与流程麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉科危急值管理制度麻醉科急危重患者抢救报告制度麻醉科消毒隔离制度麻醉并发症及意外的防范和登记报告制度术后镇痛管理制度麻醉科工作流程麻醉科人员配备及岗位职责麻醉科工作制度麻醉科应主动与手术室和手术科室配合，保证手术顺利进行，共同完成手术。一、麻醉由麻醉专业的
2、执业医师担任，实行麻醉科主治医师负责制，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式及麻醉前医嘱；危重患者每天晨会应进行科内讨论或术前参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，便于做好麻醉的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉计划。三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判
3、断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时、就近请示上级医师。术中认真填写麻醉记录单。五、实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。术毕待患者基本恢复后，护送患者回病区或麻醉恢复室，麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充或交回。六、术后72小时内要随访患者至少一次，对危重病员，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症应向上级医师汇报。七、急诊患者术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术，
4、八、麻醉并发症及重大事件及时登记报告。麻醉中一定要严密观察病情变化，发现问题及时处理，必要时及时请示上级医师。麻醉中发生较严重并发症及重大事件，必须及时报告科主任，并按医院规定上报。九、麻醉记录单书写规范：麻醉过程真实、准确、完整地记录于麻醉记录单上，记录符合病历书写规范的有关要求，质控员不定期抽查、分析反馈。十、定期进行麻醉工作质量及效率指标的统计分析，如麻醉工作量、麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率、严重并发症发生率等。十一、听值班人员必须保证通讯畅通，急救器械药品齐全，院内急会诊要保证10分钟内到现场。术前访视会诊讨论制度 一、麻醉前一天由麻醉医师到病房访视病人。 二、详细了解病情，进行必要的
5、体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议补充必要的术前准备，并商讨最佳手术时机。 三、估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA分级，选定麻醉方法和麻醉前用药。 四、向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，增强其信心。 五、向病人及其家属介绍病情和麻醉相关的情况，填写麻醉术前访视记录单，并办理家属或患者本人的签字手续。六、认真书写麻醉前的会诊记录。七、手术当天晨会讨论疑难危重病例，制定合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。八、疑难危重病例的讨论在科主任的主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并记入病历内。麻醉术前知情告知签字制度一、麻醉医师
6、应按规范向患者、家属或授权人充分告知，说明麻醉方式、风险及并发症。 二、麻醉医师应向患者、家属或授权人说明术后镇痛的益处、风险和其他可供选择的方案。 三、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。麻醉管理与记录制度一、麻醉医师进入手术室后，应常规检查麻醉机和监护仪的性能、麻醉药品和器具准备情况。按规定进行安全检查，开放静脉输液，监测各项生命体征，按规定的麻醉方法和方案实行麻醉，严格执行各项操作技术常规。二、麻醉期间应密切观察生命体征及手术情况，及时发现并判断异常情况，迅速妥善处理。不得擅离职守。遇有困难和意外应及时向上级主管医师汇报，并请其指导处理。 三、麻醉记录单时医疗档案之一，麻醉医师必须全面、详
7、尽、客观、准确地即时记录病人生命体征的变化，术中输液、输血及用药，主要手术步骤、出血量、尿量、异常情况出现时间及处理措施等。为回顾总结、临床研究、病例讨论、医疗纠纷等提供原始材料和客观依据。四、认真执行药品、输血核对制度，护士执行医嘱时要严格核对药物包装，并予以保留，以便复查。五、麻醉结束后，麻醉医师和手术医师、护士一起将全麻病人或危重病人送回ICU或PACU，向主管医师和护士交接病情，做好交接班工作，并在麻醉记录单上签字。麻醉前病情评估制度一、患者麻醉前的评估工作由注册的执业医师实施。二、患者麻醉前评估的结果需记录在术前访视评估单中，用于指导对患者的诊疗活动。三、医务科定期实施检查、考核、评
8、价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。四、麻醉医师应对患者全面情况进行评估，包括病情的轻重缓急、营养状况、精神状况、心理及经济承受能力等做出全面正确的评估，做出合适的麻醉方法，并告知患者或者其委托人。五、择期手术，麻醉医师应于手术前一天到病房访视病人并进行术前评估，详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议补充必要的术前准备，并商讨最佳时机。重点注意与麻醉相关的心血管、呼吸、内分泌、神经系统等疾病，评估病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前的用药。六、ASA-级的病人进行组内讨论，由住院医师与本组上级医师共同制定
9、麻醉方案。七、ASA级及以上的危重患者、年龄70岁的病人须在第二天的晨会进行科内讨论，或术前进行全院多科室的术前讨论，共同制定麻醉方案，对手术及麻醉中可能发生的情况作出估计，提出积极地防范措施，完善麻醉前的准备工作。在术前访视与讨论的基础上完成麻醉计划，保障患者的围术期安全。八、急诊手术时间紧迫，也应尽可能完善麻醉前的准备，在患者进入手术室前完成麻醉前评估工作。麻醉科术后访视制度一、术后72小时内对麻醉后病人进行随访，遇特殊病人、特殊情况时，应加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况、麻醉相关并发症等。二、将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程上记录。三、遇麻醉相关并发症时，应会同病房医师及
10、相关科室医师共同处理或提出处理意见，随访至病人情况好转。四、发生麻醉后严重并发症，必须立即上报科主任，在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。 麻醉恢复室工作制度一、严格交班 麻醉医师、巡回护士向恢复室医师、护士详细交班，内容包括：病人姓名、性别、年龄、既往史、麻醉方法、手术名称、术中失血量、输液输血量、尿量、引流管的位置及引流量、皮肤情况以及术中特殊情况和处理措施等，交接血液制品、病历和病人的随身物品。二、严密监护严密监护病人，每隔5分钟记录一次生命体征，保证输液通路通畅，掌握输液量和输液速度，保持病人呼吸道通畅，必要时给予吸痰。及时处理各种突发情况。三、安全护理烦躁病
11、人给予适当约束，防止病人拔出引流管，避免坠床事故。四、准确记录准确记录病人转入恢复室时间，每隔5分钟记录一次生命体征，及时记录病情变化及相应处理措施。麻醉科药品管理制度一、麻醉药品是指具有依赖性的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性和精神依赖性。麻醉药品的范围包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品及其他易产生依赖性的药品、药用原植物及其制剂。二、本科麻醉药品仅供本科医疗、教学和科研使用，不得转让和借用。三、严格执行麻醉药品管理办法中的有关规定，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流失，严格实行麻醉药品的“五专制度”：专人负责，专柜加锁，专用处方，专用账册，专册登记。四、调配“麻醉药品处方
12、”应按有关规定执行，须具有麻醉药品处方权医师的全名签字，内容完整，字迹清晰，药名不得缩写。使用时应仔细核对处方品名、数量等内容。核对后，计数发放。每日每班按处方统计登记。白班、夜班专人负责管理、班班交接、认真填写麻醉药品交班本及处方登记本。交接手续齐全并签名。麻醉医师资格分级授权管理制度与流程一、麻醉医师资格分级授权制度麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为五级。 1.1低年资住院医师（大学毕业后从事麻醉工作三年以内）在主治医师指导下担任一定范围内的麻醉工作，如神经阻滞麻醉（包括臂丛神经阻滞、颈神经丛阻滞）,部分椎管内麻醉（包括腰麻、腰段硬膜外麻醉），部分全身
13、麻醉（包括普外、妇产、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手术的全身麻醉）和气管插管术。掌握术中常规监测技术以及输血补液管理。掌握心、肺复苏术。1.2高年资住院医师（大学毕业后从事麻醉工作三年以上）除低年住院医师的内容外，在主治医师的指导下，逐步掌握高位硬膜外麻醉，部分开胸手术的麻醉（包括食管、纵膈、肺的手术），神经外科脑膜瘤、胶质瘤等手术的麻醉，支气管及双腔管的插管技术。熟练掌握心肺复苏术。1.3低年资主治医师（取得任职资格三年以内的）除住院医师的内容外，在上级医师指导下操作控制性降压麻醉、腔镜手术的麻醉（包括胃、直肠的手术）。熟悉术中各种监护技术，熟练掌握心肺脑复苏术。1.4高年资主治医师（取
14、得任职资格三年以上的）指导住院医师进行上述各种麻醉操作和管理，独立实施危重、疑难病例的麻醉。掌握各种特殊病例的麻醉（如嗜铬细胞瘤、肾移植术等），心脏直视手术的麻醉。掌握术中各种监测技术，熟练掌握心肺脑复苏术。1.5正、副主任医师指导各级医师实施疑难病例的麻醉及解决各级医师麻醉操作困难和意外，开展有关麻醉的新方法和新技术。 二、流程初次被授权者由科主任组织麻醉科质量与安全管理小组成员对被授权者的业务水平及工作能力进行评估与考核，经讨论决定麻醉医师资格分级，并报医务科，由医院医疗质量与安全管理委员会确认，被授权者方可按级别上岗。 麻醉医师执业能力评价与再授权制度实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安
15、全的有效措施和麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。麻醉医师能力评价时间为每年度复评一次。麻醉医师能力评价标准：一.对本级别麻醉种类完成80%者，视为麻醉能力评价合格，可授予同级别麻醉权限；二.欲申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（一）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术麻醉，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（二）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例以上者；（三）承担本级别麻醉时间满一年度；（四）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责
16、任（以医院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。三.麻醉医师资格分级再授权程序：（一）承担本级别麻醉时间满一年，科室麻醉科质量与安全管理小组依据麻醉医师能力评价标准再次评价；（二）由麻醉科质量与安全管理小组成员对被授权者的业务水平及工作能力进行评估，经讨论决定授予相应的麻醉医师资格分级授权级别，或提高分级授权级别，并报医务部，由医院医疗质量与安全委员会确认，被授权者方可按级别上岗；四.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（一）达不到操作许可必需条件的；（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；（四
17、）对本级别麻醉种类完成达不到50%的。麻醉并发症及意外的防范和登记报告制度一、麻醉意外与并发症上报制度1、为了提高工作效率，规范科内请示报告工作程序，紧急情况下能够有效配合，特制定本制度。2、麻醉中，麻醉后发生并发症或意外，均应立即向科主任或上级医师汇报，及时采取措施妥善处理。3、发生医疗差错、事故，麻醉意外或严重并发症，科主任或上级主管医师立即组织抢救处理外，还应该即时向医务科和主管院长汇报。在适当时机组织全科讨论，明确原因，吸取经验教训，并将讨论处理意见记录在差错事故登记本上。4、严重差错和医疗事故应及时向医务科和主管院长做书面报告。二、麻醉意外与并发症防范措施：针对麻醉安全影响因素多元化
18、的特点，麻醉意外与并发症的防范措施也应当是多方面的。1、病人方面（1）术前充分了解病人病情是保证麻醉安全的最基本条件。（2）充分利用仪器设备的监测指标和功能，最大限度地严密监测病人各项生命体征的变化。（3）注重医患关系，尊重服务对象，加强信任和理解。2、医师方面、（1）加强麻醉医师自身修养和专业理论的学习，提高专业素质；不断更新知识、提高理论技能水平，培养和训练麻醉医师良好的快速反应能力。（2）始终保持对麻醉意外的警觉性。（3）健全和完善各项规章制度。确保减少人为工作失误、差错，避免麻醉事故的发生。（4）建立麻醉意外发生时的紧急反应机制。麻醉意外发生时应该清醒而果断，及时请求帮助。（5）配备必
19、要的设备。在使用监测设备的过程中，听到报警后务必先排除病人原因，再检查是否为监测仪错误报警。（6）热爱本职工作，不断更新知识，要努力克服困难，知难而进。（7）积累和及时总结临床经验。术后镇痛管理制度一、麻醉医师术前访视时根据术后镇痛的适应症，向病人介绍术后镇痛技术优点及可能出现的副作用，经病人同意在知情同意书上签字后方可实施。二、在麻醉结束时由麻醉医师配置镇痛泵。三、病人送返病房时向病人家属及病房护士交代注意事项并对携带时间、药物等进行登记。四、麻醉护士应每日巡视病人，观察术后镇痛效果及不良反应，出现不良反应时及时汇报主管医师，主管医师及时处理并记录在麻醉访视单中；若出现严重的并发症，应及时汇报科主任。五、镇痛完毕，由麻醉医师撤出镇痛泵，并登记时间。 24
