1、目 录一、检验科工作制度二、输血科工作制度三、临床危急值报告制度四、临床实验标本采集、储存、运送制度五、医学影像科（室）工作制度六. 特殊检查室工作制度七、高压氧舱工作制度八、内窥镜室工作制度检验科工作制度1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方
2、针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 5、检验申请单由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 6、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 8、登记或核对患者
3、的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准； 10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 12、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 13、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管
4、理规章制度并组织落实。 14、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。输血科工作制度1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。 2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、定期讨论在贯彻医院（输血
5、方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。 5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、等临床管理
6、程序，保障临床血液供应和治疗。 7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。 8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 9、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括： （1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准； （2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，
7、参加室间质量评价活动。 （3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。 （4） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。 （5） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。 （6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。
8、10、 建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。 11、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。 12、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。 13、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。 14、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。临床危急值报告制度一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时
9、，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，并按要求记录，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。 三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。 四、护士在接获“危急值”电话时，除外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），记录
10、汇报时间、汇报医师姓名。 五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。 六、各科“危急值”结果见附表。附：一、检验科“危急值”的范围：项目下限上限单位电解质Na+120160mmol/LK+2.56.5mmol/LTCO21040mmol/LCa+1.753.5mmol/L常规生化试验血糖2.525mmol/
11、L新生儿血糖2.516.5mmol/L血淀粉酶350U/L尿淀粉酶600U/L磷酸肌酸同工酶MB200U/L新生儿总胆红素-308umol/L凝血试验PT-30秒APTT-90秒FIB1.0g/L血细胞分析WBC1.010930109/LHGB40230g/LPLT401091000109/L小便分析尿糖和酮体同时出现阳性法定甲类传染病相关指标出现可疑或阳性二、心电图“危急值”范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤； 4、急性心肌梗死； 5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、R on T型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤
12、动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏三、放射科“危急值”报告范围： 1、中枢神经系统：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。 2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死 4、循环系统：心包
13、填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤 5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折 四、超声科“危急值”报告范围： 1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 2、怀疑宫外孕破裂出血；3、急性出血坏死性胰腺炎； 4、大面积心肌坏死； 5、心包填塞。临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，
14、使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。 2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。 4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。 5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 6、为确保
15、生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。 9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。医学影像科（室）工作制度1、定期讨论在贯彻医院（医学影像
16、方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、各项线、CT、MRI 检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。 3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。 4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。 5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病
17、人造影剂过敏史。 6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。 7、线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部住院患者线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。 8、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 9、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 10、 注意用
18、电安全，严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。特殊检查室工作制度1、定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件 2、特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。 3、需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。 4、工作人员要严格执行
19、患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情， 5、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。 6、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。 7、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。 8、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。 9、内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者。 10、建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科（室）每天由上级医师主持的集体读图制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑
20、难问题，不断提高工作质量。高压氧舱工作制度一、医护人员应着装整齐，仪表庄重，工作严谨、细心，一丝不苟，确保高压舱治疗时的安全。二、非本室人员不得随意进入，参观者须经请示同意方可接待，室内严禁吸烟。三、熟悉高压舱环境及各种设施的性能，掌握操作使用方法，保证各部件处于良好工作状态。四、除操舱人员外，操纵台上所有仪表、开关、通讯联络系统一律不准随便触动。开舱期间不准私用舱内外专线联络电话。不准聊天、听音乐等。五、舱内应备齐各种抢救物品、器械及常规用物，专人负责，定期检查、补充，定位放置，保持常备状态。六、病员进舱前须更换棉织衣、裤、袜及拖鞋，严禁将易燃、易爆、怕压物品带入舱中，如化纤衣服(棉纶、尼龙
21、、涤纶、睛纶)、乙醇、打火机、火柴、钢笔、手表、收录机、传呼机、手机等。每次进舱前严格督促检查，以免发生意外。七、做好病人的解释工作，详细介绍进舱的注意事项，消除紧张心理，以取得病人合作。八、禁止在舱内打闹、来回走动及大声喧哗，禁止随地吐痰，乱扔果皮及其他杂物，更不准乱动舱内设备和用重物敲击舱壁，以免发生意外。九、操作人员必须严守工作岗位，不准私自外出。要经常与舱内保持联系，询问病情变化，遇有特殊情况，立即报告医师，并做应急处理。十、严格操作规程，认真做好操作记录，未经请示不准随便更改治疗方案。十一、出舱后清理舱内卫生，紫外线照射30分钟，并及时通风30分钟，地面用0.2%过氧乙酸拖地，每周大
22、扫除1次，每月空气培养1次。保持舱内清洁、整齐，物品放置有序。十二、芽孢杆菌感染或传染病出舱后应全面彻底消毒，关舱3天，细菌培养连续3天阴性后，方可启用。内窥镜室工作制度1术前：（1）准备好当日所需物品。（2）向病人做必要的解释，签署患者知情同意书（一份放在病历中备案，一份交病人保存），清除紧张情绪，协助病人上检查床。（3）如遇有高血压，心脏病，安装起博器，长期口服水杨酸类药物和口服激素类药物时，应高度警惕。（4）于检查前取出假牙。2术中：（1）注意病人全身情况。（2）活检的标本应及时注明所取部位及数量。（3）用后的物品应严格按规定进行消毒处理。3术后：（1）协助病人下检查床，防止坠床事件发生，并向家属交代注意事项。（2）向病人讲清下次复查时间。（3）将用后的内镜及配件立即进行清洗消毒，特别注意关节部的清洗消毒。将处理好的配件送往中心消毒室消毒。4内镜及配件出现问题应及时维修，避免使用时出现故障。
