1、 长长QTQT综合征综合征 心电图表现：心电图表现：QT间期延长、间期延长、T波和（或）波和（或）U波异波异常、易发生尖端扭转型室速（常、易发生尖端扭转型室速（torsade de pointes,TdP)临床表现：晕厥、抽搐或猝死临床表现：晕厥、抽搐或猝死 先天性或先天性或获得性获得性 获得性长获得性长QTQT综合征综合征 平时心电图不表现出QT间期延长 由于某些诱因出现QT间期显著延长（男性470ms，女性480ms）发病诱因：心脏疾病、神经系统疾病、代谢因素、某些药物 现在已知也存在易感基因或易感人群诱发获得性诱发获得性LQTSLQTS的心脏疾病的心脏疾病 完全性心脏房室传导阻滞 其他严
2、重心动过缓 心肌缺血 心肌炎诱发获得性诱发获得性LQTSLQTS的神经系统疾病的神经系统疾病 脑血管意外 脑炎 蜘蛛膜下腔出血 创伤性脑损伤 自主神经系统疾病诱发获得性诱发获得性LQTSLQTS的代谢因素的代谢因素 低体温 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症）可卡因或有机磷中毒 酗酒 神经性厌食症或贪食症 甲状腺功能低下然而，药物是临床上然而，药物是临床上最常见最常见的诱发的诱发获得性获得性LQTSLQTS的原因的原因流行病学（美国）1.1百万病人使用延长QT药物（4.4百万张处方）103000例病人同时使用2种延长QT药物 7249例病人同时使用3种或以上延长QT药物 上述情况中，22女性病人同
3、时使用2种或2种以上延长QT药物 50的病例使用精神科药物 Cutis Am J Med 2003:114:135口服红霉素导致心脏性猝死增加口服红霉素导致心脏性猝死增加 美国田纳西队列研究随访1249943人年，1476例为心脏性猝死（19881993）美国田纳西队列研究 使用抗生素随访人年心脏性猝死发生率（95CI）现在使用红霉素5305102.01（1.08-3.75）现在使用阿莫西林684681.18（0.59-2.36）过去使用红霉素1117791000.89（0.72-1.09）未使用抗生素112601313581.00 *p=0.03Ray W et al N engl 2004
4、;351:1089 荷兰鹿特丹研究荷兰鹿特丹研究（Euro.Heart J 2005:May 11）每年,延长QT药物（胃肠，抗生素，抗精神病）使荷兰320人发生心脏性猝死 估计每年欧洲死于这种原因约9000人，美国约6000人因导致QT延长、TdP,猝死而被撤离市场的药物特非那定(H1阻滞剂,terfenadine)1998阿司咪唑(H1阻滞剂,astemizole)1999喹诺酮类药物,Grepafloxacin1999西沙比利(胃肠动力药,cisapride)2000480480万人回顾性研究万人回顾性研究 50种药物可使得QT延长 26种药物抑制延长QT药物的代谢和清除 Cutis A
5、m J Med 2003:114:135延长延长QTQT的药物的药物IkrIkr阻滞剂作用阻滞剂作用、类抗心律失常药：奎尼丁、双异 丙吡胺、索他洛尔、Ibutilide 抗细菌药：大环内酯、红霉素 抗组织胺药(H1-受体阻滞剂）：苯海拉 明、特非那定 胃肠道动力药：西沙比利（cisapride）精神科用药：氯丙嗪、氯哌啶醇、三环 抗抑郁药延长延长QTQT的药物的药物IkrIkr阻滞剂作用阻滞剂作用 普罗布昔（probucol），降胆固醇药 抗真菌药：酮康唑、氟康唑 镇痛药：美沙酮 镇静药：水合氯醛 肌松药 三氧化二砷，治疗白血病药抑制延长QT药物代谢和清除的药物 药物抑制细胞色素P450系统的
6、同工酶抗逆转录病毒药 （抗艾滋病药）3A4,2D6抗真菌药2C9,2A4,2D6钙拮抗剂 硫氮唑酮 异搏定3A43A4选择性血清素再摄取抑制剂 （抗抑郁药）3C19,2D63A4,1A2喹诺酮类抗生素2A2,3A4 特非那定（H1阻滞剂）单用 QT延长平均68ms 服药后一小时，最大延长18ms 特非那定酮康唑（cyp3A4）QT延长32msCyp450 3A4受抑制的其他情况 老年 吸烟 肝脏疾病 大量饮用葡萄汁 基因多态性尖端扭转室速尖端扭转室速箭头所指为一次室性早搏，长间歇后引发箭头所指为一次室性早搏，长间歇后引发TdPTdP。重要的概念重要的概念 19661966年年,法国学者法国学者
7、DessertenneDessertenne根据心电图特征而根据心电图特征而首先提出扭转性室速首先提出扭转性室速 (Torsade de Pointes(Torsade de Pointes，TDP)TDP)的概念的概念 尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有是否伴有QTQT间期延长间期延长 不伴有不伴有QTQT间期延长者诊断为多形性室速间期延长者诊断为多形性室速 伴有伴有QTQT延长者诊断为扭转性室速延长者诊断为扭转性室速 获得性获得性LQTSLQTS相关的相关
8、的TdPTdP 临床不少见 I类、III类抗心律失常药物引起TdP的发生率为1-10 非抗心律失常药物引发TdP的发生率低于抗心律失常药TdPTdP发作前常有预警心电图发作前常有预警心电图 QTc显著延长显著延长 T波电交替波电交替 间歇依赖现象间歇依赖现象QTcQTc显著延长显著延长T T波电交替波电交替间歇依赖现象间歇依赖现象如何诊断获得性如何诊断获得性LQTSLQTS相关的相关的TdPTdP 既往心电图排除先天性LQTS 发作前后的心电图QTc往往500ms 室速心电图同一导联的QRS波群极性沿基线不断翻转 诊断并不困难如何处理获得性如何处理获得性LQTSLQTS相关的相关的TdPTdP
9、 发现QTc显著延长时 发现TdP预警心电图时 TdP发作时 后续治疗 当发现当发现QTcQTc延长时延长时 查找可能诱发QT延长的药物等诱因，并争取消除 纠正酸碱失衡、电解质异常 心电监护，密切观察 可考虑临时心脏起搏缩短QT间期 做好发作TdP的抢救准备 一旦发现预警心电图一旦发现预警心电图 准备好除颤器 给予患者心电监护，禁止离开病房 查找可能诱发QT延长的药物，停用该药 查找促发TdP的其他因素并纠正，如药物相互作用、代谢异常、有无心动过缓或电解质异常如果获得性LQTS相关的TdP发作 及时用药终止TdP发作，避免蜕变为室颤 若不能终止，及时电复律 补钾补镁、提高心率以避免TdP再发 查找引起获得性LQTS的诱因，并消除诱因获得性获得性LQTSLQTS相关的相关的TdPTdP发作时的药物选择发作时的药物选择 首选首选静脉注射硫酸镁，静脉注射硫酸镁，无论血镁水平如何无论血镁水平如何 利多卡因、苯妥英钠、维拉帕米也可选用利多卡因、苯妥英钠、维拉帕米也可选用后续治疗后续治疗 尽力消除、避免获得性LQTS的诱因 若诱因为心动过缓，并且非一过性或可逆性，植入起搏器 若诱因为必须长期服用的药物，植入ICD谢谢 谢谢！
